2022帕金森病癡呆的診斷標準與治療指南第二版

2022帕金森病癡呆的診斷標準與治療指南第二版(完整版)

認知功能障礙是帕金森病(Parkinson'sdisease)常見的非運動癥狀之一。

在帕金森病患者中,帕金森病癡呆(Parkinson'sdiseasedementia,

PDD)的發(fā)生率約為24%~31%,帕金森病患者以每年約10%的速度進

展為PDD,患病10年以上帕金森病患者的PDD累積患病率為75%，患

病年以上帕金森病患者的累積患病率為早期診斷、及早

20PDD83%0

治療可以改善PDD患者的社會功能和生活質(zhì)量。我們組織相關(guān)學組專家

根據(jù)PDD診斷和治療的最新研究對第一版《帕金森病癡呆的診斷和治療

指南》的相關(guān)內(nèi)容予以修訂，以更好地指導臨床實踐、促進國內(nèi)對PDD

的相關(guān)研究。

一、PDD的臨床特征及輔助檢查

(-)PDD的危險因素

帕金森病患者發(fā)展為癡呆的危險因素包括：年齡在75歲以上、受教育程

度低、病程超過10年、強直-少動型帕金森病、姿勢不穩(wěn)、輕度認知障礙

(mildcognitiveimpairment,MCI)中語義流暢性受損和視空間能力

受損、統(tǒng)一帕金森病評定量表(UnifiedParkinson,sDiseaseRating

Scale,UPDRS)評分在24分以上、快速眼球運動睡眠行為障礙(rapid

eyesmovementsleepbehaviordisorder),視幻覺以及基因相關(guān)的危

險因素?；蛭ｋU因素包括：出突觸核蛋白基因突變或三倍體、微管相關(guān)

tau蛋白(microtubule-associatedproteintau)H1/H1基因型、葡

萄糖腦昔脂酶基因突變、載脂蛋白E等位基因￡4等。若患者存在1個或以

上發(fā)展為癡呆的危險因素，則應定期評估其認知功能。重視危險因素的篩

查有助于早期發(fā)現(xiàn)PDD0

(-)PDD的臨床表現(xiàn)

1.錐體外系癥狀：與非癡呆帕金森病患者相比，PDD患者的錐體外系癥狀

以姿勢障礙、步態(tài)異常等中軸癥狀更為常見，而震顫相對少見，這可能與

其他非多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)出現(xiàn)異常有關(guān)。

2.認知障礙：早中期PDD患者主要表現(xiàn)為"皮質(zhì)下癡呆"，以執(zhí)行能力、注

意力、工作記憶力下降更為突出，?而晚期PDD患者兼具"皮質(zhì)下癡呆"及"皮

質(zhì)性癡呆”的特點。在注意力、執(zhí)行能力、視空間能力及記憶力方面均表現(xiàn)

出異常。

(1)注意力：波動性認知功能障礙，尤其是注意力及警覺性波動是路易

體癡呆(dementiawithLewybodies,DLB)患者的特征性表現(xiàn)，但臨

床研究結(jié)果顯示，29%的PDD患者也存在注意力的波動、減退及警覺性

下降，表現(xiàn)為不能集中于相關(guān)的信息及加工過程，如在數(shù)字廣度順背及倒

背、完成2個連續(xù)的指令等測驗中，PDD患者均存在注意力的減退。臨

床診治簡要的評估方法為：①100連續(xù)減7,出現(xiàn)2次或以上錯誤；②數(shù)

字順背(21854)和數(shù)字倒背(742)遺漏21個數(shù)字或數(shù)字順序錯誤；以

上均提示患者存在注意力下降。臨床醫(yī)生可選擇其中一項進行評估。

(2)執(zhí)行能力：正常的執(zhí)行能力應該能夠從眾多的信息中選擇必要的信

息，形成推理，實施計劃行為并解決問題。執(zhí)行功能障礙的患者不能按照

要求完成一個較為復雜的任務(如倫敦塔測驗)。PDD患者在詞語流暢性

(屬于執(zhí)行功能的一部分)、連線測驗、倫敦塔測驗、Wisconsin卡片分

類等測驗中表現(xiàn)出執(zhí)行功能的啟動、維持、轉(zhuǎn)換能力及解決問題能力下降。

臨床診治簡要的評估方法為：①詞語流暢性：請患者在1min內(nèi)說出盡可

能多的動物名稱，＜9個/min提示執(zhí)行能力異常；②畫鐘試驗：請患者畫

1個鐘表，標明數(shù)字刻度，并指示出11點10分。不能正確填寫數(shù)字刻度

或時間指向錯誤均提示執(zhí)行能力異常。臨床醫(yī)生可選擇其中一項進行評

估。

(3)視空間能力：PDD患者的視空間辨別能力下降極為突出，尤其在視

覺分辨力、物體形狀辨別及積木設(shè)計等方面能力減退明顯。臨床診治的簡

要評估方法為：①簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-MentalStateExamination,

MMSE)量表中描摹畫圖試驗(2個交叉的五邊形)，要求畫出5個清楚

的角和5條邊，同時，2個五邊形交叉處形成四邊形，否則不能得分。②

蒙特利爾認知評估量表(MontrealCognitiveAssessment,MoCA)復

制立方體，要求圖形必須是三維立體的，沒有多余和缺失的線條，線條基

本平行且等長，如果違反任意1條均不得分。

（4）記憶力：PDD患者可伴有記憶障礙，主要表現(xiàn)為檢索性記憶障礙，

即患者可形成并貯存信息，但難以回憶，可能是由于回憶的內(nèi)容和時間缺

乏空間聯(lián)系導致，回憶中給予提示有助于準確回答。臨床診治的簡要評估

方法為：①MMSE量表中3項物體（皮球、國旗、樹木）即刻和短期（3~5

min后）回憶測驗，回憶中忘記任何一項物體均視為記憶力受損。②MoCA

中的記憶檢測部分。即刻回憶不計分，延遲回憶（5min后）W3分，視

為記憶力受損，線索回憶部分（分類提示和多選提示）不計分，有助于臨

床醫(yī)生區(qū)分編碼型記憶障礙和檢索型記憶障礙。

3.精神行為異常：除認知功能障礙外，PDD患者還可表現(xiàn)出多種精神行為

癥狀，包括幻覺、錯覺、妄想、抑郁、情感淡漠、快速眼球運動睡眠行為

障礙等，其中以視幻覺和錯覺更為常見。由于抑郁影響患者認知功能的評

估，對伴有抑郁的PDD患者應該先給予抗抑郁治療再評估其認知功能。

（三）PDD的生物標志物

PDD發(fā)生的病理機制可能與新皮質(zhì)、邊緣葉等部位的出突觸核蛋白沉積、

B淀粉樣蛋白及tau蛋白沉積、神經(jīng)遞質(zhì)的改變（中腦黑質(zhì)向皮質(zhì)的多巴

胺能投射、Meynert基底核向皮質(zhì)的膽堿能投射、藍斑核的去甲腎上腺素

能等遞質(zhì)）以及其他并存的神經(jīng)病理改變有關(guān)，如微血管病變、嗜銀性顆

粒沉積、TARDNA結(jié)合蛋白43沉積等。目前尚未發(fā)現(xiàn)廣泛適用于PDD

且具有較高特異性的血液、腦脊液、唾液或其他生物樣本的標志物，但少

數(shù)候選生物標志物有可能反映潛在的疾病過程。PDD皮質(zhì)萎縮與腦脊液中

氏突觸核蛋白和tau蛋白水平升高有關(guān)；腦脊液中出突觸核蛋白寡聚體增

高多見于PDD;腦脊液中份定粉樣蛋白1-42(A01-42)/總tau指數(shù)降低

反映阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)的病理過程，與疾病關(guān)

聯(lián)順序為AD>DLB>PDD>帕金森病。

(四)PDD神經(jīng)影像

出突觸核蛋白沉積是PDD的關(guān)鍵病理特征，但目前還沒有放射性配體與a

-突觸核蛋白結(jié)合并進行顯像。A0和tau蛋白沉積也是PDD病理相關(guān)標志

物。匹茲堡復合物B顯像提示PDD患者A0沉積陽性率更高，但帕金森病

患者基線期A0沉積不能預測認知障礙的發(fā)生，且A0沉積的嚴重程度和沉

積部位在PDD和帕金森病對照組中無明顯差異。tau蛋白顯像也存在類似

問題。因而A0和tau蛋白沉積顯像對PDD的預測和診斷價值有待明確。

在出突觸核蛋白顯像技術(shù)實現(xiàn)之前，A0和tau蛋白聯(lián)合顯像可能更有價

值。氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層掃描術(shù)顯示PDD患者腦部尤其

是后部腦區(qū)葡萄糖代謝下降明顯。結(jié)構(gòu)性磁共振成像顯示PDD與多個腦

區(qū)皮質(zhì)萎縮(如額葉、潁葉、頂葉、島葉等)以及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)萎縮(如海

馬、杏仁核、伏隔核等)有關(guān)，但各研究結(jié)果異質(zhì)性很大，可能與納入受

試人群認知域的損害不同以及研究方法、篩選標準不同等有關(guān)。其他分子

顯像如D2受體和多巴胺轉(zhuǎn)運體(dopaminetransporter)顯像顯示帕金

森病患者執(zhí)行功能缺陷與紋狀體和皮質(zhì)的多巴胺能通路障礙有關(guān)；膽堿酯

酶活性顯像顯示PDD患者頂葉和枕葉部位膽堿酯酶活性下降，與膽堿能

遞質(zhì)功能障礙有關(guān)。因而Kehagia等提出假說，計劃、工作記憶和執(zhí)行功

能障礙與前額葉-紋狀體通路功能障礙相關(guān)多巴胺能替代治療可能有一定

效果；而視空間功能障礙和語義流暢性障礙與后皮質(zhì)和顆葉功能障礙相

關(guān)，認知功能可快速下降，發(fā)展為PDD,膽堿能治療可能有一定效果。

(五)PDD認知篩查工具

詳細的神經(jīng)心理評估可顯著提高認知評估的敏感度和準確性。采用2個及

以上的方法評估同一認知域，雖然全面，但耗時較長，不適用于臨床工作。

涵蓋多個認知域的綜合性認知篩杳工具在臨床應用中更具優(yōu)勢。目前推薦

用于帕金森病認知評估的綜合性量表包括帕金森病認知功能評定量表

(Parkinson'sDiseaseCognitiveRatingScale,PD-CRS)、MoCA、

Mattis癡呆評定量表-2(MattisDementiaRatingScale-2)、帕金森病

認知結(jié)局量表(ScalesforOutcomesinParkinson*s

Disease-Cognition)和帕金森病簡易認知狀態(tài)量表(Mini-Mental

Parkinson)等，其中PD-CRS是被多個國家的臨床研究反復驗證的專門

用于評估帕金森病患者認知功能且敏感度和特異度俱佳的認知篩意工具，

它既可評估即刻詞語自由回憶、持續(xù)的注意力、工作記憶力、畫鐘、語言

流暢性等額葉-皮質(zhì)下功能，也可評估命名和視空間能力的后皮質(zhì)功能。上

海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院牽頭與PD-CRS量表原作者Jaime

Kulisevsky博士合作，針對中國人群的文化和語言特點對該量表進行了修

訂，并在中國帕金森病人群中進行了信效度3僉證并確定PDD的診斷界值。

PD-CRS（中文版）的總分為134分，PD-MCI的診斷界值為80.5分（敏

感度75.7%特異度75.0%）,PDD的診斷界值為73.5分（敏感度89.2%,

特異度98.9%）。帕金森病認知篩杳常用量表介紹詳見表1。

表1帕金森病常用認知量表的推薦等級及介紹

推薦量表版權(quán)評估用時評估認知未評估認診斷PDD界診斷PD-MCI

級別名稱（min）域知域值/總分（分）界值/總分

（分）

動作性語

言流暢

性、交替

詞語流暢

PD-C性、注意

開放20無<73/134<80/134

RS力、命名、

推薦視空間能

力、工作

記憶力、

自由回憶

注意力、

MoC

開放10記憶力、無<20/30<25/30

A

命名、定

向力、語

言、視空

間能力、

執(zhí)行能力

注意力、

起始與保

MDR未開持、結(jié)構(gòu)、

20-30無<132/144<139/144

S-2放概念形

成、記憶

力

注意力、

語言以及

SCO執(zhí)行力、

注意力評

PA-C開放15記憶力、<20<24

估不夠全

OG視空間能

面

力

次要注意力、

推薦概念形

成、定向視空間能

MM<17/32^;<2

開放15力、詞語力、執(zhí)行-

P9/32b

流暢性、力

視覺記憶

力、注意

力轉(zhuǎn)換

注意力、

命名、復執(zhí)行力、

MM未開述、定向、注意力評

5~10<26-

SE放視空間能估不夠全

力、記憶面

力

交替詞語

選用

流暢性、

注意力、語言和視

<18（敏感度

PAN未開工作記憶空間能力

6~1090%,特異度-

DA放力、快速評估不夠

91%）

和延遲回全面

憶、視空

間能力

注:aw17/32（敏感度51%,特異度97%）;注29/32（敏感度100%,

特異度70%）;PD-CRS:帕金森病認知功能評定量表；MoCA:蒙特利

爾認知評估量表；MDRS-2:Mattis癡呆評定量表-2;SCOPA-COG:帕

金森病認知結(jié)局量表；MMP:帕金森病簡易認知狀態(tài)量表；MMSE:簡

易精神狀態(tài)檢查；PANDA:帕金森神經(jīng)心理癡呆量表；PDD:帕金森病

癡呆；PD-MQ:帕金森病-輕度認知障礙；-:文中未提供

二、PDD的診斷標準及鑒別診斷

（-）PDD的診斷標準

國際運動障礙學會（MovementDisorderSociety,MDS）制訂的PDD

簡明診斷標值2007版對PDD診斷的敏感度只有65%特異度為95%,

主要原因是該診斷標準中采用MMSE作為篩查量表容易漏診，結(jié)合我國

對PDD的研究結(jié)果，現(xiàn)對PDD診斷標準進行相應更新。

1.PDD臨床診斷必備條件：（1）按照中國帕金森病的診斷標準（2016

版）或MDS帕金森病臨床診斷新標準或英國腦庫標準確診的原發(fā)性帕金

森病；（2）帕金森病發(fā)病后隱匿出現(xiàn)的緩慢進展的認知功能障礙，且此

認知功能障礙足以影響患者的日常生活能力（如社交、家庭財務管理和藥

物服用等）。以上兩項必須兼具，缺一不可。

2.支持PDD診斷的條件：（1）情緒或性格改變；（2）視幻覺或妄想；

（3）日間過度睡眠；（4）各種形式的澹妄及其他形式的幻覺?？刹捎蒙?/p>

經(jīng)精神量表（NeuropsychiatricInventory）進行評估，MDS推薦每項2

3分視為異常。

3.不支持PDD診斷的條件：（1）存在腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征及神經(jīng)

影像學證據(jù)，且符合臨床可能的血管性癡呆（VaD）診斷；（2）卒中后3

個月內(nèi)出現(xiàn)的認知功能障礙，或認知功能障礙急劇惡化或呈階梯樣進展；

（3）認知功能障礙可由明確的內(nèi)科（系統(tǒng)性疾病、藥物中毒、維生素缺

乏等）、醫(yī)源性因素（如服用抗膽堿能藥物）或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病解釋。

4.在必備條件基礎(chǔ)上，無不支持診斷條件存在，且具備以下4項認知障礙

中的至少2項可擬診臨床很可能（clinicalprobable）PDD:（1）注意

力障礙，可有波動性；（2）執(zhí)行功能障礙；（3）視空間能力障礙；（4）

自由回憶功能障礙，給予提示后可改善。

5.在必備條件基礎(chǔ)上，無不支持診斷條件存在，具有下列1項或以上干擾

因素可擬診臨床可能（clinicalpossible）PDD:（1）存在其他認知領(lǐng)域

功能障礙（非4中所列），如AD型記憶障礙（記憶貯存困難，經(jīng)過提示

不能改善）；（2）不能明確錐體外系癥狀與癡呆癥狀發(fā)生的時間順序；

（3）存在可導致認知損害的其他原因，雖然它并不能解釋該患者的認知

障礙。

為方便臨床醫(yī)師在臨床工作中的實踐應用，制訂診斷PDD的簡明診斷方

案見表2,診斷流程見圖10

表2臨床醫(yī)師診斷PDD的簡明評估方案

診斷標準評估方法

1.確診原發(fā)性帕金森病中國帕金森病的診斷標準（2016版）或MDS帕金森病臨床診

斷新標準或英國腦庫標準

2.帕金森病發(fā)生于癡呆

患者/家屬提供病史或既往就醫(yī)記錄

前

3.認知障礙影響日常生PD-CRSW73分或MMSE<26分a,詢問經(jīng)濟支釀社會交往、

活決策力、準確服藥b

4.認知功能評估（以下4項中至少包含2項）

注意力連續(xù)減7、數(shù)字順背和數(shù)字倒背。

詞語流暢性（1min內(nèi)說出的非重復動物總數(shù)少于9個）、畫

執(zhí)行力

鐘表（不能完成）

視空間能力臨摹交叉五邊形（不能完成）、復制立方體（不能完成）

記憶力即刻回憶、短期回憶（忘記至少1項物體）

5.精神行為評估簡明神經(jīng)精神量表d

注：PDD:帕金森病癡呆；MDS:國際運動障礙學會；PD-CRS:帕金森

病認知功能評定量表；MMSE:簡易精神狀態(tài)檢杳;叩D-CRS量表適用于

年齡在85歲以下或接受6年及以上教育的患者,MMSE量表適用于年齡

在80歲以下或接受10年及以上教育的患者，非此范圍的患者可參照參考

文獻的MMSE標準;bpDD患者日常生活能力的評估可采用日常生活能力

量表中的工具性日常生活活動量表來評估患者的服藥、管理錢財、購物、

乘交通工具等8方面的內(nèi)容。MDS推薦藥丸問卷法（thePill

Questionnaire）評估認知障礙是否影響日常生活能力：（1）患者能準確

地描述所服用的藥物、劑量或顏色及服藥的時間，表明無影響；（2）患

者需在家屬或照料者的提醒下講述以上內(nèi)容，但家屬或照料者證明患者日

常生活中在沒有監(jiān)督的情況下能安全可靠地服藥，表明無影響，否則視為

影響到日常生活能力；（3）患者即使在家屬的幫助下也不能描述所服用

的藥物，表明影響到日常生活能力；。連續(xù)減7出現(xiàn)2次或以上錯誤，數(shù)

字順背（21854）和數(shù)字倒背（742）遺漏1個或以上數(shù)字或數(shù)字順序錯

誤；d淡漠、抑郁情緒、輕度幻覺等精神行為異?？赡苤С諴DD診斷，但

若為重癥抑郁、謔妄或重度幻覺等可能影響認知評估，需治療后再評估

PD-CRS:帕金森病認知功能評定量表；MMSE:簡易精神狀態(tài)檢查;NPI:

簡明神經(jīng)精神量表；UPDRS:統(tǒng)一帕金森病評定量表；RBD:快速眼球運

動睡眠行為障礙；PDD:帕金森病癡呆

▲圖1帕金森病癡呆的診斷流程圖（本圖為作者在文獻基礎(chǔ)上繪

制）

（二）鑒別診斷

1.DLB:波動性認知功能障礙、反復發(fā)作的形象生動的視幻覺、自發(fā)的帕

金森綜合征以及快速眼球運動期睡眠行為障礙是DLB臨床表現(xiàn)的核心特

征。其他臨床表現(xiàn)包括對鎮(zhèn)靜藥物高度敏感、反復的摔倒或暈厥及無法解

釋的意識喪失、嚴重的自主神經(jīng)功能障礙、嗜睡、其他形式的幻覺、淡漠、

焦慮、抑郁等。SPECT或PET提示枕葉代謝普遍降低。PDD與DLB的鑒

別應根據(jù)患者的臨床特征、影像學檢杳及生物標志物等綜合判斷。在臨床

研究中，區(qū)別DLB和PDD通常采用"1年原則"，如果癡呆先于錐體外系

癥狀出現(xiàn)，或者癡呆在錐體外系癥狀出現(xiàn)后1年以內(nèi)即發(fā)生，則傾向于

DLB。如果癡呆在錐體外系癥狀出現(xiàn)后1年以上才發(fā)生，則傾向于PDD0

但在一些臨床病理的研究中，通常會將兩者統(tǒng)稱為路易體病或出突觸核蛋

白病。

2.AD:通常認為AD屬于"皮質(zhì)性癡呆"，主要臨床特征為以記憶損害（信

息貯存障礙）尤其是情景記憶損害為主的全面高級皮質(zhì)功能障礙，包括失

語、失用、失讀、失認等，可以有淡漠、易激惹、缺乏主動性活動等表現(xiàn)。

輔助檢杳發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)AD病理改變的證據(jù)，如腦脊液中AP1-42水平的

下降以及t-tau或p-tau蛋白水平的上升；A0或tau分子顯像示蹤劑滯留

增加;發(fā)現(xiàn)AD常染色體顯性突變的存在，如早老素1(presenilin1)、

早老素2(presenilin2)、淀粉樣前體蛋白(amyloidprecursorprotein)

基因突變等。早中期PDD屬于"皮質(zhì)下癡呆"，以注意力、視空間能力及執(zhí)

行力下降更為突出。晚期PDD亦表現(xiàn)為全面的認知功能減退，且約50%

的PDD患者存在AD的病理表現(xiàn)，此時與AD較難鑒別。

3.VaD:指由腦血管因素致腦組織損傷而引起認知功能障礙的一組臨床綜

合征。其臨床特征應包括以認知功能下降為核心表現(xiàn)的癡呆癥狀和有神經(jīng)

系統(tǒng)癥狀、體征和影像學證據(jù)的腦血管病，且兩者存在明確的相關(guān)性。一

般情況下，多發(fā)生于卒中后3個月內(nèi)，認知功能障礙急劇惡化或呈階梯樣

進展是其特點。VaD也包括無明顯卒中史的認知功能障礙患者，但影像學

結(jié)果提示明顯腦白質(zhì)病及臨床診斷腦小血管病的患者。診斷PDD時應排

除VaD的可能。

4.進行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy,PSP):PSP

包括多種臨床亞型，其核心臨床特征包括眼球運動障礙、姿勢不穩(wěn)、對稱

性多巴抵抗的運動不能和認知功能障礙。不同的臨床亞型有不同的臨床表

現(xiàn),如PSP理查森型(PSP-Richardson,ssyndrome,PSP-RS)主要表

現(xiàn)為垂直核上性凝視麻痹、肌張力增高、嚴重的姿勢不穩(wěn)伴早期跌倒和輕

度癡呆，對左旋多巴治療無反應；PSP帕金森綜合征型

(PSP-Parkinsonism)臨床表現(xiàn)為明顯的動作遲緩和肌強直，對左旋多

巴治療反應一般或不敏感，進展速度慢于，但明顯快于結(jié)

PSP-RSPDD0

構(gòu)MRI可顯示PSP患者的中腦和小腦上腳萎縮，形似"蜂鳥征"或"米老鼠

征"，有助于與PDD的鑒別。

三、治療

PDD患者錐體外系癥狀、認知功能障礙、精神癥狀并存，治療棘手，需詳

細評估患者的臨床癥狀及嚴重程度，謹慎調(diào)整治療藥物。同時，不同PDD

患者的認知域損害不同，病理生理機制也會不同，未來需要更多的臨床研

究針對特定的認知域或病理機制探索有效藥物。

(-)治療原則

1.PDD患者應停用抗膽堿能藥物(如苯海索)和金剛烷胺，并及早應用膽

堿酯酶抑制劑治療。

2.PDD患者出現(xiàn)幻視、錯覺等精神癥狀時，應依次考慮減量或停用苯海索、

金剛烷胺、多巴胺受體激動劑及單胺氧化酶-B(MAO-B)抑制劑；若癥

狀仍無改善，則將左旋多巴逐漸減量；若采取以上措施仍有癥狀或錐體外

系癥狀惡化，則宜選擇療效確切、錐體外系不良反應小的非經(jīng)典抗精神病

藥物，并爭取以最小劑量獲得最佳療效。

3.PDD患者錐體外系癥狀的治療原則與原發(fā)性帕金森病治療相同，多巴胺

替代療法仍為一線治療藥物。由于多巴胺受體激動劑易導致幻視等精神癥

狀，不列入PDD的一線治療藥物。MAO-B抑制劑及兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)

移酶抑制劑也可誘發(fā)精神癥狀，應謹慎應用。

4.多巴胺替代療法與抗精神病治療是相矛盾的，一種癥狀的改善可能導致

另一種癥狀的惡化，治療中應遵循的原則是盡可能用最少的多巴胺制劑控

制運動癥狀，用最低的抗精神病制劑控制幻視或認知損害。

（二）藥物選擇

1.認知功能障礙:在膽堿酯酶抑制劑中，重酒石酸卡巴拉?。╮ivastigmine）

是具有抑制乙酰膽堿酯酶和丁基膽堿酯酶作用的雙重膽堿酯酶抑制劑，多

奈哌齊（donepezil）和加蘭他敏（galantamine）為選擇性的乙酰膽堿

酯酶抑制劑。卡巴拉汀可改善PDD患者的整體認知功能、注意力、記憶

力及執(zhí)行功能等各認知域（I級證據(jù)，A級推薦），對神經(jīng)精神癥狀（如

視幻覺和妄想）亦有不同程度的改善作用（I級證據(jù)，B級推薦）。卡巴

拉汀透皮貼劑用于治療PDD是安全的，胃腸道反應較輕，但尚無充足證

據(jù)支持其治療PDD的有效性。多奈哌齊也可在一定程度上改善患者的認

知功能（I級證據(jù)，B級推薦）。加蘭他敏的循證醫(yī)學證據(jù)級別相對較低

（口級證據(jù),C級推薦'卡巴拉汀與多奈哌齊的推薦治療劑量分別為6~12

mg/d和5Tomg/d,宜從小劑量緩慢增加至治療劑量。其主要的不良

反應為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，部分患者震顫癥狀可有輕到中度

加重，其他錐體外系癥狀并無明顯加重，因而膽堿酯酶抑制劑用于PDD

治療是安全的。美金剛(memantine)目前尚無確切循證醫(yī)學證據(jù)用于治

療若患者不能耐受口服膽堿酯酶抑制劑，可考慮嘗試美金剛

PDDOPDD

或卡巴拉汀透皮貼劑。

2.精神障礙：氯氮平(