產(chǎn)科熱點免疫系統(tǒng)疾病課件

產(chǎn)科主任論壇之

妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病篇浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院梁琤妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病婦女自身免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)病率是男性的5倍，并且在生育年齡趨向于達到發(fā)病的高峰，所以在妊娠婦女中發(fā)病很常見。影響？關(guān)系？治療？爭議？。。。Question？？哪些免疫性疾病可使妊娠并發(fā)癥及胎兒丟失風險增加？系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的妊娠指征及妊娠終止的指征是什么？妊娠合并SLE藥物治療的要點是什么？抗磷脂抗體綜合征(APS)與復發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系？APS的治療有哪些爭議？Question1：哪些免疫性疾病可使妊娠并發(fā)癥及胎兒丟失風險增加？answer系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：我國婦女的發(fā)病率約為113/10萬。大多數(shù)SLE患者的生育能力正常。正常妊娠時,妊娠期高血壓(PIH)的發(fā)生率為7%左右SLE孕婦并發(fā)PIH為18%～25%當SLE累及腎臟時,PIH和子癇前期的發(fā)生率則更高，其中LN在孕期常見的并發(fā)癥為PIH,不僅有蛋白尿增加、血壓升高,還可伴有一系列子癇前期癥狀,嚴重者可發(fā)生子癇文獻報道的胎兒丟失率差異較大（16%～40%）WongCH.Outcomeofpregnancyinpatientswithsystemiclupuserythematosus.TaiwanJObstetGynecol,2006,45(2):120-123.Question1抗磷脂抗體綜合征(APS)：

大約1／3的APS婦女，在妊娠期間發(fā)生子癇前期，伴有APS的孕婦有顯著發(fā)展為早發(fā)型子癇前期、子癇或HELLP綜合征的危險

APA還可以通過胎盤進入胎兒，沉積在胎兒的心臟，引起胎兒的房室傳導阻滯或心臟發(fā)育異常國外報道在胎兒死亡病例的研究中，發(fā)現(xiàn)在很大程度上是伴隨有APSFarquharsonRG,Antiphospholipidsyndromeinpregnancy:arandomized,controlledtrialoftreatment.ObstetGynecol.2002Sep;100(3):408-413Question1Question1大動脈炎（TA）：

對妊娠的影響主要是動脈高血壓引起的子癇前期（60%）、心衰和腦血管意外（5%)、死胎（2-5%）及FGR（28%）Question1Question1風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：妊娠期高血壓病發(fā)生率增加早產(chǎn)率、FGR增加硬皮病銀屑病Question2SLE患者的妊娠指征及妊娠終止的指征是什么？Question2(4)伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩(wěn)定[肌酐(Cr)≤140μmol/L,腎小球率過濾(GFR)>50mL/min];血壓正常,24h尿蛋白≤3g,則可以考慮妊娠；(5)原來有抗磷脂抗體陽性者,最好等抗體轉(zhuǎn)陰3個月以上再懷孕,以減少流產(chǎn)的發(fā)生。免疫系統(tǒng)檢查抗dsDNA抗體陰性,補體C3、C4在正常范圍內(nèi)或增高。浦莜雯,狄文.妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J].中國婦幼保健研究,2007,18(2):134-136.MoroniG,PonticelliC.Pregnancyafterlupusnephritis[J].Lupus,2005,14:89-94.Question2即便允許妊娠，也要在產(chǎn)科醫(yī)生和風濕科醫(yī)生嚴密監(jiān)護下為妊娠保駕護航。妊娠終止指征：(1)病情嚴重,有心內(nèi)膜炎、心肌炎、心功能衰竭，廣泛肺間質(zhì)炎合并肺功能衰竭，重度子癇前期，伴有SLE腎病者尿蛋白>5g/24h、血肌酐>150umol/l、經(jīng)積極治療無好轉(zhuǎn)、病情惡化者,不論孕周大小,應(yīng)及時終止妊娠；（2）免疫學檢查，抗心磷脂抗體異常及低補體血癥影響胎盤功能，各項輔助檢查示胎盤功能降低而胎兒已成熟；Question2(3)胎兒有缺氧表現(xiàn)，或出現(xiàn)胎兒生長受限經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)；(4)在孕早期,如受孕前SLE病情即為活動期，受孕后更易導致病情惡化難以控制，應(yīng)于孕早期及時行治療性流產(chǎn)。妊娠中晚期,如果SLE病情穩(wěn)定或控制，激素用量<15mg/d，可以等待自然臨產(chǎn)，但不宜超過預產(chǎn)期。MoroniG,PonticelliC.Pregnancyafterlupusnephritis[J].Lupus,2005,14:89-94.

Question3妊娠合并SLE藥物治療的要點是什么？answer妊娠合并SLE的藥物治療主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抗凝劑糖皮質(zhì)激素

屬于美國FDA分類的B類藥物,在人類未發(fā)現(xiàn)有致畸性,是治療妊娠合并SLE最重要的藥物。強的松是最常用的口服糖皮質(zhì)激素,它不易通過胎盤，被推薦用于妊娠期SLE母體的治療。而地塞米松、可的松不能被胎盤酶氧化,可能對胎兒有明顯副反應(yīng),因此在孕期被禁用于治療SLE孕婦,但可用于孕期胎兒心臟受累,或計劃提前結(jié)束妊娠,促進早產(chǎn)兒的肺成熟治療。

Question3劑量使用原則是在控制疾病穩(wěn)定的情況下，盡量使用最小劑量，而不能為了預防疾病活動而盲目加大劑量，當疾病控制不理想時,強的松最大用量可達60mg/d；孕期可根據(jù)血沉、dsDNA、補體等水平做相應(yīng)調(diào)整；在臨產(chǎn)分娩及產(chǎn)后，建議分娩時使用60mg甲強龍或氫化可的松200mg靜脈滴注,其后適當減量2d后,以產(chǎn)前用量維持6周。如果母親用激素量>15mg/d,不建議母乳喂養(yǎng)。注意補鈣、適當限鹽、注意體重增加、及早進行妊娠期糖尿病篩查；注意產(chǎn)后回奶Question3Question3Question3抗凝藥物

低分子肝素有改善胎盤循環(huán)的作用，其既不能通過胎盤也不從乳汁分泌的特點,所以在孕期和哺乳期均能安全使用。低分子肝素對于既往有血管栓塞、死胎史的患者更是必需，且更有學者提出這類患者整個孕期都使用治療劑量的低分子肝素；

小劑量阿司匹林(25～50mg/d)在整個孕期均可應(yīng)用,尤其是適用于那些有反復自然流產(chǎn)、妊娠期抗磷脂抗體或其效價增高（SLE患者中約有10%罹患APS）及實驗室檢查提示凝血功能亢進的患者；

Question3Question4APS與復發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系？answerAPS是一組與抗磷脂抗體相關(guān)，以動靜脈血栓形成為特征的血栓性疾病。復發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)2次或2次以上在妊娠20周前的胎兒丟失，是育齡婦女常見病。近年生殖免疫研究，復發(fā)性流產(chǎn)的病因中，50-60%與免疫紊亂有關(guān)，而抗磷脂抗體綜合征是復發(fā)性流產(chǎn)的重要原因之一，約占免疫性流產(chǎn)的20%。機制？Question4機制復合物損傷內(nèi)皮細胞血小板激活Question4Question5APS的治療有哪些爭議？answer對每位患有APS的婦女妊娠期間，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該與免疫風濕科醫(yī)師共同進行監(jiān)護與管理。治療目的主要是對癥治療、防治血栓和減少流產(chǎn)、子癇前期、胎盤功能不全、早產(chǎn)的發(fā)生，從而改善預后。我們可以使用低分子肝素、小劑量阿司匹林、糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白等治療，這些藥物可以單獨使用也可聯(lián)合使用，但它們的使用指征、方法尚存在爭議Question5

低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林的治療是目前國際上比較公認的治療方案，認為該方案的妊娠成功率可達70-85%。10個RCT研究表明，肝素和阿司匹林的聯(lián)合治療效果顯著優(yōu)于阿司匹林單獨或聯(lián)合強的松治療。孕期使用肝素治療者，應(yīng)在計劃分娩前12h內(nèi)停用肝素，產(chǎn)后繼續(xù)使用肝素。BatesSM.Useofantithromhotieagentsduringpregnancy：theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy[J]．Chest，2004，126(suppl3)：627-444Question5

爭議1APS患者妊娠，往往伴有SLE或其他免疫疾病，常需皮質(zhì)激素治療。國外多數(shù)學者主張采用大劑量強的松（10-40mg/d）治療，于確認妊娠后即開始用藥，直至妊娠結(jié)束，用抗心磷脂抗體轉(zhuǎn)陰來調(diào)節(jié)用量，但此法伴發(fā)多種母兒并發(fā)癥，如繼發(fā)感染、早產(chǎn)、妊高征、FGR、庫欣綜合征等，也有報道采用小劑量強的松（5mg/d），并發(fā)癥少，且抗體很快轉(zhuǎn)陰。Question5

爭議2靜脈注射免疫球蛋