妊娠與腎臟課件

妊娠與腎臟妊娠與腎臟內(nèi)容一、妊娠期腎臟解剖和生理功能改變二、腎臟疾病的妊娠問題三、妊娠與高血壓妊娠與腎臟一、妊娠期腎臟解剖和生理功能改變?nèi)焉锱c腎臟

腎臟解剖改變腎臟長徑增加約1cm，腎盂、腎盞和輸尿管擴張，右側(cè)較左側(cè)明顯與激素及機械性梗阻有關(guān)妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)至分娩后12周

LindheimerMD，etal.SeminNephrol4：195，1984

妊娠期無癥狀性菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率增高妊娠與腎臟腎功能改變?nèi)焉锍跗贕FR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸鹽/葡萄糖/氨基酸增加

腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加妊娠與腎臟血電解質(zhì)變化血滲透壓降低10mosm/l血鈉下降5mEq/l血鉀水平正?；虻陀诜侨焉飲D女0.3mEq/l血HCO3-下降約4mEq/L妊娠與腎臟特殊性看似正常的腎功能、血壓，妊娠初期已屬不正常Scr>70.7umol/L、Ccr＜120ml/min

提示可能存在腎臟疾病血壓130/80mmHg

提示可能存在高血壓妊娠與腎臟二、腎臟疾病的妊娠問題妊娠與腎臟妊娠對腎臟疾病患者的影響

Katz等對89名腎病婦女121次妊娠分析表明孕前腎功能正常或SCr<1.5mg/dl大多轉(zhuǎn)歸良好妊娠成功率達95%KatzAI.

KidneyInt54，1998，2056妊娠與腎臟孕前Cr1.5mg/dl~3mg/dl患者不宜妊娠胎兒存活率仍可達90%但胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)發(fā)生率＞50%孕婦

1/3者腎功能進行性惡化，25%不可逆妊娠中后期高血壓發(fā)生率＞30%

妊娠對腎臟疾病患者的影響

妊娠與腎臟妊娠期腎病綜合征NS患者原則不宜妊娠若已懷孕---孕早中期應(yīng)及時中止妊娠---晚期需定期監(jiān)測---血漿白蛋白/血壓、腎功能/24h尿蛋白定量蛋白和鈉鹽攝入原則上不作嚴(yán)格限制中小劑量激素治療禁用免疫抑制劑適當(dāng)支持療法妊娠與腎臟原發(fā)性腎小球腎炎與妊娠微小病變患者妊娠過程通常順利局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，妊娠后的風(fēng)險與受孕后患者血壓、腎功能及蛋白尿有關(guān)IgA腎病早期已表現(xiàn)出明顯高血壓或是輕度腎功能不全者，胎兒死亡率高膜性腎病的患者胎兒預(yù)后相對較好膜增殖性腎小球腎炎預(yù)后較差妊娠與腎臟建議以往有腎小球病變的年輕婦女，若希望懷孕者，最好在孕前有腎臟病理和全面的腎功能檢查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。腎小球源性血尿不是妊娠反指征大量蛋白尿、未控制的高血壓、腎功能不全者不宜妊娠妊娠與腎臟對腎臟影響SLE合并LN患者病情加重,易并發(fā)先兆子癇腎臟病加劇發(fā)生率隨疾病活動度而異妊娠時疾病緩解≥6個月發(fā)生率7.3%妊娠時疾病處于活動期發(fā)生率61-67%LN患者流產(chǎn)危險性增加＞75%疾病停止活動至少6月以上,最好2年!!SLE及LN的妊娠妊娠與腎臟對妊娠流產(chǎn)影響約有20%~30%發(fā)生流產(chǎn)危險因素

LN伴低補體血癥抗ds-DNA抗體水平增高抗磷脂抗體陽性SLE及LN的妊娠妊娠與腎臟抗心肌磷脂抗體（+）者易反復(fù)早期流產(chǎn)胎兒死亡率明顯增加抗SS-A/SS-B（+）者胎兒發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯危險性大新生兒狼瘡被動傳遞自體免疫性疾病發(fā)生率為5%SLE及LN的妊娠妊娠與腎臟妊娠期狼瘡的治療

再三權(quán)衡SLE活動度及藥物對母子不良影響避免使用引起胎兒畸形藥物環(huán)磷酰胺和氨甲蝶呤禁用硫唑嘌呤尚可應(yīng)用MMF、環(huán)孢素A尚無大組臨床驗證密切監(jiān)測血清學(xué)指標(biāo)妊娠與腎臟妊娠期活動LN者糖皮質(zhì)激素標(biāo)準(zhǔn)療法孕前已停用者孕期5-10mg/d孕前5-15mg者孕期適當(dāng)加量嚴(yán)重惡化者加強治療及時終止妊娠產(chǎn)后階段激素應(yīng)用分娩當(dāng)日靜脈給地塞米松或甲強龍產(chǎn)后激素劑量適當(dāng)增加

2-4周逐漸減量產(chǎn)后密切監(jiān)測血清指標(biāo)，加強隨訪妊娠期狼瘡的治療妊娠與腎臟血小板減少者皮質(zhì)類固醇靜脈應(yīng)用免疫球蛋白抗心肌磷脂抗體（+）者肝素或LMWH小劑量阿司匹林孕早期嚴(yán)密監(jiān)護血管內(nèi)微血栓者產(chǎn)后仍應(yīng)予抗凝治療妊娠期狼瘡的治療妊娠與腎臟DN患者妊娠問題妊娠期母體代謝改變外周組織抗胰島素作用增強妊娠體重、血容量增加，胰島素相對不足脂溶亢進，游離脂肪酸利用率增加肝糖原異生作用減弱胎盤激素致糖尿作用，腎糖閾減低妊娠與腎臟

妊娠對糖尿病影響妊娠加重糖尿病胎兒攝取葡萄糖和氨基酸胎盤激素抗胰島素作用妊娠糖尿病胰島素用量比非孕期增加70%增殖性視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增加（高達25%）

DN患者妊娠問題妊娠與腎臟糖尿病腎病胎兒影響可造成早產(chǎn)、先天性畸形、巨大兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯、胎兒低血糖癥對孕婦影響流產(chǎn)率15%產(chǎn)科感染發(fā)生率15%腎功能惡化者較少蛋白尿增多和高血壓加重非常普遍，但往往可逆

妊娠與腎臟糖尿病腎病妊娠與腎臟DN患者中止妊娠指征重度妊高癥/子癇酮癥酸中毒嚴(yán)重肝腎損害惡性、進展性增殖性視網(wǎng)膜癥動脈硬化性心臟病嚴(yán)重感染妊娠與腎臟DM患者妊娠建議DM無明顯并發(fā)癥者并非妊娠反指征，嚴(yán)格控制血糖,建議胰島素治療DN者不宜妊娠妊娠與腎臟三、妊娠期高血壓疾病妊娠與腎臟妊娠期高血壓疾病定義

妊娠誘發(fā)的高血壓和妊娠前已經(jīng)存在的高血壓分類妊高征在妊娠20周后發(fā)生高血壓≥130/90mmHg

或血壓較孕前或孕早期升高收縮壓≥30mmHg

和/或舒張壓≥15mmHg任何原因引起的慢性高血壓在慢性高血壓基礎(chǔ)上合并先兆子癇妊娠與腎臟鑒別診斷妊娠與腎臟鑒別診斷妊娠與腎臟首選藥物甲基多巴中樞性突觸前α2受體激動劑主要從腎臟代謝

可樂定硝苯地平3.妊娠期高血壓疾病的治療二線藥物拉貝洛爾用于高血壓急癥肼苯噠嗪主要用于先兆子癇治療口服已較少用哌唑嗪妊娠與腎臟慎用或禁用藥物-利尿劑孕期減少應(yīng)用孕婦加重血容量不足電解質(zhì)紊亂嬰兒新生兒黃疽-β受體阻滯劑在孕早中期均不宜使用孕婦可通過胎盤降低子宮胎盤供血胎兒減慢胎兒的心率宮內(nèi)發(fā)育遲緩妊娠與腎臟轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑妊娠期禁用致子宮缺血引起胎兒生長遲緩羊水過少先天畸形,新生兒腎衰妊娠與腎臟迅速終止妊娠指征發(fā)生嚴(yán)重高血壓視神經(jīng)乳頭病變腎功能減退Hellp綜合征妊娠期高血壓疾病的治療妊娠與腎臟慢性腎臟病患者的妊娠期管理產(chǎn)前咨詢多學(xué)科合作加強監(jiān)測平衡飲食控制血壓監(jiān)控先兆子癇總結(jié)妊娠與腎臟（一）、先兆子癇

定義（preeclampsia）指孕中晚期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫

血壓一般在產(chǎn)后12周-6個月內(nèi)恢復(fù)。妊娠與腎臟臨床表現(xiàn)頭痛/視力模糊/腹痛/體重迅速增加/旦白尿 并發(fā)左心衰、肺水腫累及神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)為血栓性血小板減少性紫癜Hellp綜合征先兆子癇伴溶血肝酶升高血小板減少妊娠與腎臟腎臟病理

光鏡

腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病腎小球缺血，內(nèi)皮/系膜細(xì)胞腫脹基質(zhì)擴張，見血栓、纖維素樣物質(zhì)和泡沫細(xì)胞新月體罕見電鏡脂質(zhì)在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)聚集

免疫熒光非特異性免疫球蛋白腎小球沉積病理改變在分娩后2~4周迅速消退并恢復(fù)正常妊娠與腎臟glomerularcapillaryendotheliosis

腎小球缺血，內(nèi)皮/系膜細(xì)胞腫脹妊娠與腎臟

脂質(zhì)在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)聚集妊娠與腎臟（二）、慢性高血壓孕20周以前即出現(xiàn)高血壓

25%可能發(fā)生先兆子癇早產(chǎn)/胎兒宮內(nèi)生長遲緩/死胎發(fā)生率亦較高多數(shù)為原發(fā)性高血壓，亦可繼發(fā)于其它情況建議查繼發(fā)因素以明確診斷妊娠與腎臟（三）、慢性高血壓合并先兆子癇在孕中后期血壓有進一步升高若同時出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀提示并發(fā)先兆子癇極易母體并發(fā)癥并危及胎兒需及早終止妊娠妊娠與腎臟終止妊娠唯一絕對有效考慮母嬰兩方面均相對穩(wěn)定盡量延長胎兒在母體時間促進肺成熟先兆子癇預(yù)兆終止妊娠1.先兆子癇的治療妊娠與腎臟1）解痙硫酸鎂預(yù)防治療子癇最有效

用法：4-6g，總量不超過30g/24h

注意事項：嚴(yán)密監(jiān)測血鎂濃度2）降壓血壓下降不減少先兆子癇發(fā)生可減少心腦血管各種并發(fā)癥控制目標(biāo)舒張壓90－100mmHg血壓下降過快、過低影響胎盤灌注，使胎兒缺血、缺氧首選藥物硝苯地平、肼苯達嗪、拉貝洛爾1.先兆子癇的治療妊娠與腎臟2、慢性高血壓合并妊娠治療有慢性高血壓孕婦如孕前血壓僅輕度升高且