顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成診療中國(guó)專家規(guī)范

2022顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成診療中國(guó)專家規(guī)范（全文）顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（CVST）約占所有腦卒中的0.5%?1.0%,多見于妊娠婦女、服用服避孕藥的女性以及＜45歲的年輕人群。在我國(guó)，盡管CVST臨床少見，但因其發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，常被誤診或漏診，具有較高的致殘率和致死率；同時(shí)，由于對(duì)其發(fā)病原因尚沒有明確的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)有臨床治療手段及評(píng)價(jià)方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诖爽F(xiàn)狀，專家組聯(lián)合制定了CVST治療的指導(dǎo)規(guī)范。一起來學(xué)習(xí)一下最新規(guī)范的診斷與治療。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)一般可以確診。影像學(xué)建議如下。盡管CT平掃或MRI有助于對(duì)懷疑CVST的患者進(jìn)行初始評(píng)估，但是其陰性結(jié)果并不能排除CVST。對(duì)于懷疑CVST的患者，如果其CT平掃或MRI結(jié)果是陰性的，或者其CT平掃或MRI已提示CVST的情況下為確定CVST的范圍，建議進(jìn)行靜脈造影檢查（CTV或MRV）。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進(jìn)展癥狀的，或有血栓擴(kuò)大跡象的CVST患者，建議早期隨訪進(jìn)行CTV或MRV檢查。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于臨床表現(xiàn)為CVST復(fù)發(fā)癥狀并既往有明確CVST病史的患者，建議復(fù)查CTV或MRV。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。結(jié)合MR的梯度回波T2敏感性加權(quán)圖像有助于提高CVST診斷的準(zhǔn)確性。（Ha類推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)臨床高度懷疑CVST的患者，而CTV或MRI結(jié)果不確定的患者，建議進(jìn)一步行全腦血管造影術(shù)明確診斷。（Ha類推薦，C級(jí)證據(jù)）。病情穩(wěn)定的患者，為評(píng)估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后3?6個(gè)月進(jìn)行CTV或MRV檢查是合理的（Ha類推薦，C級(jí)證據(jù)）。治療基礎(chǔ)治療降顱壓治療：對(duì)于輕、中度腦水腫患者，抗凝治療可改善靜脈回流，不需要其他抗高血壓藥物治療。對(duì)于重度顱內(nèi)壓增高的患者可使用甘露醇等脫水藥物；目前尚無隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估碳酸酐酶抑制藥物或利尿劑對(duì)于CVST患者轉(zhuǎn)歸的影響，因此不建議對(duì)急性CVST患者使用乙酰唑胺來預(yù)防死亡或改善功能的轉(zhuǎn)歸；對(duì)于繼發(fā)于CVST的孤立性高顱壓引起嚴(yán)重頭痛或危及視力時(shí)，如果乙酰唑胺相對(duì)安全，可考慮使用?？刂瓢d癇發(fā)作：大約有30%?40%的CVST患者發(fā)病早期可出現(xiàn)癇性發(fā)作，對(duì)于伴有幕上病變和癲癇發(fā)作的急性CVST患者，建議使用抗癲癇藥物治療和預(yù)防早期的癇性發(fā)作及復(fù)發(fā)；對(duì)于遠(yuǎn)期癲癇發(fā)作的預(yù)防，不提出任何推薦意見。抗凝治療作用和不足作用：可預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路開放，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：對(duì)于意識(shí)清楚的CVST患者應(yīng)該給予皮下低分子肝素或靜脈使用肝素抗凝治療，伴隨顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證。禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去大腦強(qiáng)直。藥物和用法抗凝早期服華法林，控制患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）至2.0?3.0（血漿凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至正常值的2倍）。對(duì)于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個(gè)月；對(duì)于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6?12個(gè)月；對(duì)于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。2017版歐洲指南指出利伐沙班和達(dá)比加群可以有效地治療CVST，且無明顯并發(fā)癥，但存在沒有有效的指標(biāo)來監(jiān)控療效、臨床應(yīng)用時(shí)間短及長(zhǎng)期并發(fā)癥尚未明確的缺點(diǎn)。推薦意見監(jiān)測(cè)INR值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值2.0?3.0。需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血象，備有維生素K1、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。顱內(nèi)出血并非抗凝治療禁忌證，可評(píng)價(jià)出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物的劑量，嚴(yán)重時(shí)可停用抗凝藥物?？鼓掷m(xù)時(shí)間：對(duì)于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個(gè)月；對(duì)于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6?12個(gè)月；如果高凝狀態(tài)無法糾正，建議終身抗凝；對(duì)于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。溶栓治療適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：對(duì)于昏迷、靜脈性梗死和/或出血、癲癇、雖進(jìn)行抗凝治療但病情不斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療。禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝晚期，去大腦強(qiáng)直。系統(tǒng)性靜脈溶栓溶栓劑靜脈滴注，經(jīng)血液循環(huán)至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡(jiǎn)便，治療費(fèi)用相對(duì)較低，而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓效果確切。但前提是必須有足夠（相當(dāng)）劑量的溶栓劑進(jìn)入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流動(dòng)緩慢甚至無血液流動(dòng)，溶栓藥物經(jīng)靜脈輸注后多經(jīng)側(cè)支途徑回流，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，患者溶栓效果降低甚至無效。溶栓藥：尿激酶50?150萬U/d，使用5?7d，同時(shí)檢測(cè)纖維蛋白原》1.0g;重組組織型纖溶酶原激活劑0.6?0.9mg/kg，總量＜50mg。靜脈竇接觸性溶栓將微導(dǎo)管通過股靜脈入路置于血栓內(nèi)，一方面顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物的濃度；另一方面，對(duì)血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)、溶栓速率較慢的患者，將微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端，進(jìn)行緩慢持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，使尿激酶反復(fù)循環(huán)溶栓，可提高靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時(shí)間。尿激酶50?150萬U/d，靜脈點(diǎn)滴，2?4次/d，3?7d，具體用藥時(shí)間根據(jù)患者臨床癥狀改善情況、影像學(xué)證實(shí)靜脈竇是否基本通暢來確定。推薦意見目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系列研究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。對(duì)于部分經(jīng)過充分抗凝治療但病情仍進(jìn)展的CVST患者，排除其他引起惡化的情況，可考慮靜脈竇接觸性溶栓治療，系統(tǒng)性靜脈溶栓需要更嚴(yán)格的病例挑選（尤其是針對(duì)那些無顱內(nèi)出血或大面積出血性梗死有腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者）。動(dòng)脈溶栓深靜脈或小靜脈血栓，以及靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓采用動(dòng)脈溶栓。經(jīng)動(dòng)脈途經(jīng)的溶栓方法可將溶栓藥物順行送達(dá)靜脈端，可有效溶解皮質(zhì)及深靜脈的血栓，在主引流靜脈不通暢的情況下，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立、開放側(cè)支靜脈回流途徑。具體尿激酶用量：經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺，10萬U/d,1次/d,5?7d,10-25min緩慢注射，交替穿刺頸動(dòng)脈。經(jīng)股動(dòng)脈入路，溶栓總量以50萬U為宜。其他治療機(jī)械開通：目前國(guó)內(nèi)外有用導(dǎo)絲、球囊、保護(hù)傘及支架型取栓裝置等方法機(jī)械碎栓和中間指引導(dǎo)管或抽栓裝置抽栓。各醫(yī)療單位可根據(jù)患者病情、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及單位條件謹(jǐn)慎選擇。支架成形術(shù)：對(duì)于正規(guī)治療＞6個(gè)月、慢性血栓、局部狹窄、癥狀無改善，遠(yuǎn)、近端壓力差〉10mmHg的患者，可考慮支架成形術(shù)