醫(yī)學-恩施講座膿毒性休克的診斷治療

兒童膿毒性休克的診斷與治療

利川市民族中醫(yī)院兒科

聯(lián)系電話：張清明前言根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(globalsepsisalliance，GSA)的報道，膿毒癥已成為世界上最常見的疾病。在過去十多年中，以每年8%～13%的速率在增加。美國流行病學調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病率增加60%，每年因嚴重膿毒癥而住院的患兒人數(shù)約7.5萬。歐美發(fā)達國家兒童膿毒癥病死率3%～10%，膿毒性休克可達15%～30%，發(fā)展中國家膿毒性休克病死率更高達50%[1,2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計5歲以下兒童死亡60%為嚴重感染所致，每年新生兒和年幼兒童600萬死于膿毒癥。由于膿毒癥高發(fā)病率、高病死率，嚴重危害兒童健康，2001年歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際膿毒癥論壇(ISF)發(fā)起"拯救膿毒癥戰(zhàn)役"(survivingsepsiscampaign，SSC)，2002年歐美國家多個組織共同發(fā)起和簽署了"巴塞羅那宣言"，于2004年首次發(fā)表了基于循證依據(jù)的嚴重膿毒癥和膿毒性休克管理指南(以下簡稱"指南")，以后于2008年、2012年分別進行了二次修訂[3]。"指南"的制定為指導臨床醫(yī)生早期識別嚴重膿毒癥和膿毒性休克、及時干預(yù)治療、降低膿毒癥病死率起到積極作用。GSA提出力爭到2020年將膿毒癥病死率降低20%。前言中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組和中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會兒科學組的重癥醫(yī)學專家于2006年制定了“兒科感染性休克(膿毒性休克)診斷治療推薦方案”[4]，對兒科臨床一線醫(yī)師膿毒性休克救治有重要指導意義。近年來國內(nèi)外學者對膿毒癥的臨床研究不斷取得新進展，對膿毒性休克病理生理有更多的了解，為國際指南的修訂提供了寶貴循證依據(jù)，也為進一步修訂國內(nèi)兒童膿毒性休克診療方案奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)結(jié)合“兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)”修訂的部分內(nèi)容和大家一起共同學習?；純?，男，1歲。主訴：發(fā)熱伴咳喘5天，反應(yīng)差1天入院。尿量明顯減少。查體：T39.5℃，HR160次/分，RR40次/分，BP72/40mmHg。

神清，反應(yīng)差，表情淡漠。頸軟。唇周發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細濕羅音與較多痰鳴音，心音尚有力，未聞及明顯雜音。腹平軟，肝右肋下約3.5cm，質(zhì)中。四肢末梢涼、皮膚可見花斑紋，肌力肌張力正常。CRT2s。輔檢：Blood-Rt：WBC15.0*109/L,Hb103g/L,PLT450*109/L。血氣分析：pH7.365，PaO252.5mmHg,PaCO245.5mmHg。外院肺CT：右下肺大片實變伴胸膜增厚。

病例1(CaseStudy)患兒，男，9歲。主訴：輸液中突然出現(xiàn)呼吸困難伴意識障礙5分鐘入院?，F(xiàn)病史：患兒因“腹痛、血象高”在門診輸注頭孢菌素治療，

輸液后約2分鐘左右患兒突然出現(xiàn)呼吸困難伴意識障礙，口吐

白沫，大便失禁，面色蒼白，四肢發(fā)涼，測血壓80/30mmHg，

立即給予地塞米松、腎上腺素、換用生理鹽水、吸氧等處理，

報上級醫(yī)生，即刻轉(zhuǎn)入PICU救治。尿量明顯減少，大便失禁。查體：T36.4℃，HR140次/分，RR30次/分，BP59/33mmHg。

表情淡漠，神志不清，躁動不安。唇周發(fā)紺，面色蒼白。四肢末梢冰涼、皮膚可見花斑紋，肌力肌張力正常。CRT3s。

病例2(CaseStudy)

休克的定義休克(shock)：是由各種致病因素引起的急性循環(huán)功能障礙，因有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導致一系列代謝紊亂、細胞損傷及臟器功能障礙的急性綜合征。

在休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細胞損害、代謝紊亂和器管功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS。：休克、震動、地震

休克的病理生理

1.休克的病理生理（早期）有效循環(huán)血容量減少心輸出量減少微循環(huán)障礙（痙攣、擴張、麻痹、滲漏）2.休克的病理生理（晚期）組織缺血缺氧代謝紊亂表現(xiàn)組織器官功能障礙或衰竭→MODS（難治期）3.休克的基本發(fā)病過程

有效血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS

休克的分類

（一）根據(jù)病因?qū)W分類

1.膿毒性休克（感染性休克）

2.脫水性休克

3.失血性休克

4.過敏性休克

5.心源性休克6.神經(jīng)源性休克

休克的分類

（二）根據(jù)血流動力學特點分類1.低血容量性休克2.分布性休克（如膿毒性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等）3.心源性休克4.梗阻性休克

休克的分類

（三）根據(jù)病程分期

1.休克代償期（早期）2.休克失代償期（晚期）

3.休克不可逆期（難治期）

休克的病程分期休克失代償期

休克代償期

休克不可逆期

早期晚期難治期

出血性血容量減少的血流動力學反應(yīng)

HemodynamicResponsetoShockVascularresistance，orHeartrateBlood

pressureCardiac

output代償性

休克失代償性休克1401006020Percentofcontrol10255075無休克

失血量占血容量百分比（%）休克的分類

（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)分型

1.暖休克：為高動力性休克早期?？捎幸庾R改變、尿量減少或代謝性酸中毒等,但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無明顯減弱,毛細血管再充盈時間無明顯延長。多為休克早期，容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?/p>

2.冷休克：為低動力性休克。皮膚蒼白、花紋,四肢涼,脈搏增快、細弱,毛細血管再充盈時間延長。兒科以此型為多見。

休克的臨床表現(xiàn)分型冷為低動力性休克。皮膚蒼白、花紋,四肢涼,脈搏增快、細弱,毛細血管再充盈時間延長。兒科以此型為多見。暖為高動力性休克早期?？捎幸庾R改變、尿量減少或代酸等,但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無明顯減弱,毛細血管再充盈時間無明顯延長。多為休克早期，容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。

膿毒性休克的定義膿毒性休克（septicshock）是發(fā)生在各種嚴重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物（如細菌、病毒、真菌等）及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)功能障礙，有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官的血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導致一系列代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。

sepsis+急性循環(huán)功能障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為膿毒性休克（septicshock）。

在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細胞損害、代謝紊亂和器管功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS。膿毒性休克的定義

急性循環(huán)功能障礙

（頑固性組織低灌注,

伴或不伴低血壓）膿毒癥

+SepticShock

膿毒性休克的診斷

根據(jù)兒科急救學組制定標準(2006.9，貴陽)（修訂中）

(一)膿毒性休克代償期：血壓正常＋下列6項中

滿足3項者可診斷：

1.意識改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、

驚厥（多見于失代償休克）。

2.皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。

如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克。

3.心率脈搏改變外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。

4.毛細血管再充盈時間延長，≥3s（除外環(huán)境溫度影響）。

5.尿量減少，＜1ml/(kg.h)。

6.代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。

膿毒性休克的診斷

根據(jù)兒科急救學組制定標準(2006.9，貴陽)（修訂中）

（二）膿毒性休克失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重

＋低血壓(收縮壓)

收縮壓<該年齡組第5百分位，或者收縮壓<該年齡組正常值2個標準差。

1～12月收縮壓＜70mmHg。1～10歲收縮壓＜70＋2×年齡（歲）mmHg。≥10歲收縮壓＜90mmHg

。

膿毒性休克的診斷

根據(jù)兒科急救學組制定標準(2006.9，貴陽)（修訂中）

（三）膿毒性休克不可逆期

血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或ARDS、DIC、腎衰竭、腦水腫、胃腸功能衰竭等

多器官功能衰竭（MODS）表現(xiàn)。

膿毒性休克的診斷

臨床診斷標準（☆☆☆）

（一）休克代償期：指血壓（收縮壓）在正常水平，但有組織和器官灌注不良的表現(xiàn)。

（1）血壓：收縮壓正?；蚵缘?。（2）意識：神志尚清，但煩躁焦慮。（3）皮膚改變：面色蒼白，皮膚蒼白，唇周、指趾端輕度發(fā)紺，肢端濕冷。若面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥則為暖休克。

（4）再灌注時間：毛細血管再充盈時間（CRT）延長（≥

2s,且需除外環(huán)境因素影響）。(5）心率、脈搏：心動過速、心率、脈搏增快，外周的脈搏要弱于中心的脈搏。

(6)呼吸增快。膿毒性休克的診斷

臨床診斷標準（☆☆☆）

（二）休克失代償期：除有上述休克代償期表現(xiàn)加重外，

還同時存在體循環(huán)的低血壓。

（1）血壓下降（收縮壓下降）：新生兒＜60mmHg，嬰兒＜70mmHg，1～10歲＜70+[2×年齡（歲）]mmHg，≥10歲＜90mmHg。（2）意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷、驚厥。（3）皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，皮膚花紋，唇周、指趾端明顯發(fā)紺，四肢厥冷。（4）再灌注時間：毛細血管再充盈時間（CRT）≥3s（需除外環(huán)境因素影響）。（5）心率、脈搏：心音低鈍，外周動脈搏動細弱，中央動脈搏動減弱。（6）呼吸急促。（7）尿量減少：＜1ml/（kg.h）。（8）代謝性酸中毒（需除外其他缺血缺氧及代謝因素）。膿毒性休克的診斷

臨床診斷標準（☆☆☆）

（三）膿毒性休克不可逆期

血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或ARDS、DIC、腎衰竭、腦水腫、胃腸功能衰竭等多器官功能衰竭（MODS）表現(xiàn)。

膿毒性休克的治療

膿毒性休克治療的基本原則：1.重癥監(jiān)護，包括血流動力學監(jiān)測。2.早期、積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施。3.抗休克治療（主講內(nèi)容，包括兩個方面）。4.器官功能保護與支持對癥治療。

5.原發(fā)病治療，抗感染治療與抗炎治療協(xié)同進行，"共識"強調(diào)診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑；在應(yīng)用抗生素前獲取感染灶樣本進行病原學檢查；積極去除感染灶。6.根據(jù)病情變化與檢測結(jié)果，隨時調(diào)整治療方案。

膿毒性休克的治療重癥監(jiān)護（包括血流動力學監(jiān)測）與一般治療抗休克治療（液體復蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）抗感染治療及感染灶清除糖皮質(zhì)激素應(yīng)用免疫支持治療糾正凝血功能障礙與DIC血液凈化治療（腎臟替代治療）器官功能保護與支持對癥治療維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定能量與營養(yǎng)支持治療膿毒性休克治療的主要內(nèi)容與方法：

膿毒性休克的重癥監(jiān)護與一般治療1.重癥監(jiān)護：生命體征、臨床癥狀體征及實驗室指標:①如T、HR、RR、BP、意識狀態(tài)、膚色膚溫、CRT、尿量、大便、肝臟大小、心肺聽診等。②血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血氣、血乳酸、肝腎功能、凝血指標、其他器官功能指標。③炎癥反應(yīng)指標(如CRP、PCT、IL-6、DD、鐵蛋白等)。

④胸片、彩超、心電圖、腦電圖等。⑤血流動力學監(jiān)測（如CVP等）。2.合適體位：頭部及雙下肢抬高30度。3.對癥治療：積極控制體溫；保證氣道通暢及給氧；必要時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。

休克的病理生理回顧1.休克的病理生理（早期）有效循環(huán)血容量減少心輸出量減少微循環(huán)障礙（痙攣、擴張、麻痹、滲漏）2.休克的病理生理（晚期）組織缺血缺氧代謝紊亂表現(xiàn)組織器官功能障礙或衰竭→MODS（難治期）3.休克的基本發(fā)病過程

有效血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS

膿毒性休克的液體復蘇

（一）膿毒性休克液體復蘇目的1.恢復有效循環(huán)血容量，即容量復蘇。液體復蘇是休克治療的基礎(chǔ)。

休克時，微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細血管通透性增加使

血管內(nèi)液滲漏到組織間隙，血液分布異常，有效循環(huán)血容量急劇減少，

心輸出量下降。因此患兒無論是否有額外體液丟失，液體復蘇都是重

要的治療措施。且往往需要大容量液體復蘇，液體入量遠高于出量。2.恢復器官血流灌注與攜氧能力。休克時，血流比血壓可能更重要。

3.糾正各種代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定，如維持水電解質(zhì)平衡、

滲透壓平衡、糾正代謝性酸中毒、維持血糖穩(wěn)定等（5個平衡?。?。

膿毒性休克的液體復蘇

（二）膿毒性休克液體復蘇原則1.及時充分液體復蘇是逆轉(zhuǎn)休克病情、降低病死率最關(guān)鍵的措施。2.迅速建立2條靜脈或骨髓通道，條件允許應(yīng)放置中心靜脈導管。3.推薦更有力、更確定的液體復蘇新策略，一旦診斷膿毒性休克，應(yīng)盡快實施液體復蘇，第1小時最重要。由于血液重新分配及毛細血

管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日。

因此要繼續(xù)和維持輸液，且可能要維持數(shù)日。

4.強調(diào)監(jiān)測下液體復蘇，應(yīng)反復監(jiān)測并評估病情（意識狀態(tài)、膚色

膚溫、CRT、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、氧合、肝大?。?.輸液的劑量與速度取決于心肺功能及休克的不同階段，否則易致心力衰竭、肺水腫、加重CLS等。除上述常規(guī)監(jiān)測外，有條件應(yīng)進行無創(chuàng)或有創(chuàng)/靜態(tài)或動態(tài)血流動力學監(jiān)測（如CVP等）。

6.規(guī)范化與個體化相結(jié)合，監(jiān)測評估調(diào)整相統(tǒng)一。膿毒性休克的液體復蘇

（三）膿毒性休克液體復蘇注意事項1.休克時，血流比血壓可能更重要。兒童血壓較低，并可通過血管收縮

和增加心率加以代償，以防止血壓降低，因此兒童血壓不是評價液體

復蘇是否恰當?shù)目煽恐笜恕５且坏┭獕航档皖A(yù)示著將很快發(fā)生循環(huán)

功能衰竭。故不是等出現(xiàn)了低血壓才進行液體復蘇。2.第1小時輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能狀態(tài)。3.要注意肝臟大小及聽診心肺。肝臟增大提示容量負荷過度,可作為判別

充分液體復蘇的有用體征。抬腿壓肝試驗有時可代替CVP測定。容量過

多而血流動力學無改善時應(yīng)立即減慢液體輸注速度或者停止快速輸液，

并給予利尿劑。4.充分液體復蘇無效時，要聯(lián)合應(yīng)用心、血管活性藥物。5.充分液體復蘇無效時，可聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，如呋塞米。膿毒性休克的液體復蘇

膿毒性休克的液體復蘇

（五）膿毒性休克液體復蘇實施步驟之一

1.早期快速輸液階段（第1小時）

（尚存爭議？）

首劑20ml/kg，10～20min內(nèi)快速靜脈推入。常用溶液0.9%氯化鈉、林格氏液，一般第1小時快速輸液不用含糖液與含堿液。立即進行休克再評估，若體循環(huán)與組織灌注（心率、脈搏、血壓、CRT、膚色、尿量等）無明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每次均為10～20ml/kg。第1小時液體總量可達40～60ml/kg。第1小時快速輸液既要重視液體量不足，又要注意心、肺功能（肺部啰音、奔馬律、肝腫大、呼吸做功增加、氧合下降）。液量不足時復蘇效果差，液量過多時出現(xiàn)心肺功能不全。條件允許時,進行多種特殊指標監(jiān)測，如中心靜脈壓、心輸出量、中心靜脈血氧飽和度等。還要監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)。

膿毒性休克的液體復蘇

（五）膿毒性休克液體復蘇實施步驟之二

2.繼續(xù)輸液階段

用2/3～1/2張含鈉液，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整。按5～10ml/（kg.h）速度輸入，治療6～8小時，直至休克基本糾正。要動態(tài)觀察體循與組織環(huán)灌注情況，評估液體量是否恰當，隨時調(diào)整輸液方案。還要監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)。膿毒性休克的液體復蘇

（五）膿毒性休克液體復蘇實施步驟之三

3.維持輸液階段

可用1/3～1/4張液體，按2～4ml/（kg.h）速度，在余下16小時內(nèi)緩慢輸入，24小時后根據(jù)情況調(diào)整。維持輸液階段也要動態(tài)觀察體循與組織環(huán)灌注情況，評估液體量是否恰當，隨時調(diào)整輸液方案。也要監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)。治療方案

階段液體性質(zhì)時間劑量和速度液體復蘇階段快速輸液（第1小時）等張晶體：生理鹽水第1h首劑20ml/kg，10～20min靜脈推注，可重復2～3次，總量達40～60ml/kg繼續(xù)輸液2/3～1/26～8h5～10ml/kg/h維持輸液1/3～1/424h2～4ml/kg/h膿毒性休克的液體復蘇

（五）膿毒性休克液體復蘇實施步驟表脫水液體療法時靜脈補液實施方案（嬰幼兒期）（混合溶液）膿毒性休克的液體復蘇

（六）糾正電解質(zhì)平衡紊亂

根據(jù)電解質(zhì)檢測結(jié)果，給予適當補充，

如鈉、鉀、鈣、鎂等，并調(diào)整補鈉量。膿毒性休克的液體復蘇(七)糾正代謝性酸中毒

1.慎重糾酸補堿：目前認為膿毒性休克患兒酸中毒是組織缺氧的表現(xiàn)，糾正酸中毒最好的辦法是恢復組織灌注，適度的酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白分離，向組織提供更多的氧。

2.補堿原則是：晚用、少用、慎用、適度。在保證有效通氣和恢復有效灌注的前提下，根據(jù)血氣結(jié)果，可在繼續(xù)與維持輸液階段使用碳酸氫鈉，使血pH達7.25即可，切忌糾酸過度。3.對灌注不足導致的血pH值≥7.25的高乳酸血癥，不推薦以

改善血流動力學和減少升壓藥需求為目的而應(yīng)用碳酸氫鈉，

而用生理鹽水。

膿毒性休克的液體復蘇

（八）監(jiān)測并控制血糖

1.第1小時液體復蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，早期

宜30～60分鐘測定一次，穩(wěn)定后4h測定一次。

2.為預(yù)防補液過程中可能出現(xiàn)的高血糖或低血糖癥，繼續(xù)補液與

維持補液期宜用5％葡萄糖配制溶液。

3.若有低血糖可用葡萄糖0.5～1.0g/kg，或者10%GS5～10ml/kg

葡萄糖糾正，輸糖速率4～6mg/（kg.min）。4.當血糖＞11.1mmol/L，用正規(guī)胰島素0.05U/（kg.h），稱為

“強化胰島素治療”。5.接受胰島素治療的患者，需每1～2小時監(jiān)測血糖，血糖

水平和胰島素輸注速率穩(wěn)定后可每4小時監(jiān)測。膿毒性休克的液體復蘇

膿毒性休克的液體復蘇

（十）液體復蘇治療終點評價（休克已糾正）維持正常心、肺功能，恢復正常血壓與組織灌注，糾正組織缺氧，消除氧債。

1.意識狀態(tài)良好。

2.四肢溫暖。3.CRT＜2秒。

4.脈搏正常，且外周及中央脈搏無差異。5.血壓正常。6.尿量＞1ml/(kg.h)。

7.乳酸水平下降（<2mmol/L）、堿缺失改善（>3mmol/L）。8.CVP8-12mmHg。9.ScvO2≥70%或SvO2≥65%。10.CI3.3～6.0L/(mim.m2)?？剐菘诵难芑钚运幬锏倪x擇應(yīng)用1.在充分液體復蘇基礎(chǔ)上休克仍難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用心血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。2.對威脅生命的低血壓即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，亦應(yīng)在液體復蘇的同時應(yīng)用升壓藥物以維持生命和器官灌注。3.理想的心血管活性藥物應(yīng)符合：①迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注；②改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止MODS。4.如果條件允許，推薦所有需要使用升壓藥的患者均進行動脈置管，監(jiān)測血流動力學

。5.在治療過程中進行動態(tài)評估，適時調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學指標達到治療目標。6.應(yīng)注意個體化原則，宜從小劑量開始，根據(jù)血壓水平調(diào)整劑量。7.切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天?？剐菘诵难芑钚运幬锏倪x擇應(yīng)用

常用心血管活性藥物的特點藥物作用部位劑量（μg/kg/min）效應(yīng)多巴胺多巴胺受體0.5-4腎、腸系膜、冠狀血管擴張β、多巴胺受體4-10正性肌力為主α＞β11-20外周血管收縮多巴酚丁胺β1＞β22-20正性肌力、血管擴張，↓PVRα活性弱異丙腎上腺素β1和β20.05-0.5正性肌力、血管擴張，↓PVR，可引起心律不齊腎上腺素β＞α0.02-0.3正性肌力、心率↑，↓腎血流，可引起心律不齊去甲腎上腺素α＞β0.05-0.5血管收縮、正性肌力、SVR↑↑硝普鈉血管擴張A＞V0.5-10擴血管起效快，持續(xù)時間短硝酸甘油血管擴張V＞A0.1-10↓PVR酚妥拉明α受體阻滯劑2-10擴血管、A阻力↓↓，V阻力↓山莨菪堿M膽堿能受體阻滯劑0.5-1mg/kg次,q15-30min,逐漸延長間隔時間擴血管、細胞保護米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑0．1-1正性肌力、擴血管間羥胺α＞β2-8同去甲腎上腺素，持續(xù)時間長注：PVR：肺血管阻力；SVR：體循環(huán)阻力；A：動脈；V：靜脈注：PVR：肺血管阻力；SVR：體循環(huán)阻力；A：動脈；V：靜脈抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用

抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用

升壓藥物的選擇應(yīng)用原則

膿毒性休克治療流程圖五個概念必須明確

1.SIRS

符合以下四項標準中至少兩項，其中一項必須是體溫異?；虬准毎嫈?shù)異常：

●中心體溫>38.5℃或<36℃。

●心動過速，平均心率>同年齡組正常值±兩個標準差，并且無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激的影響；或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4h；

●平均呼吸頻率>同年齡組正常值2SD（標準差）或需機械通氣的急性疾?。ㄅc神經(jīng)肌肉疾病或全身麻醉無關(guān)）。

●白細胞計數(shù)升高或降低(非繼