羊水栓塞課件

羊水栓塞河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院楊艷瑞Telmal:ksq1003@sina.con病歷摘要

高××，38歲，農(nóng)民，主因孕40周第二胎下腹偶感憋脹4小時(shí)于2005年10月1日入院。查體：T36.5℃P80次/分R20次/分BP120/70mmHg,心肺均未發(fā)現(xiàn)異常；宮高31cm，腹圍92cm，ROA，胎心140次/分。骨盆外測量正常。肛查：先露頭，S-3，宮口未開。入院后于2005年10月2日，8：00陰道放置米所前列醇25ug，于當(dāng)日15：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，20-30″/4-5′，同時(shí)自然破水，量約300ml，于20：45宮口開全，此后胎心曾110-160次/分，醫(yī)生考慮胎兒窘迫，并認(rèn)為孕婦精神緊張，宮縮強(qiáng)度欠佳，當(dāng)時(shí)宮縮40-50″/1-2′，于21：30給予0.5%催產(chǎn)素（滴數(shù)無記錄）靜點(diǎn)。21:45胎頭吸引器助娩一男嬰，體重3400克，阿氏評(píng)分1分鐘3分，新生兒經(jīng)搶救無效死亡。于產(chǎn)后10分鐘產(chǎn)突然然煩躁不安，BP80/50mmHg心率160次/分，子宮收縮佳，立即給予氧氣吸入，建立液路，生理鹽水500ml，706代血漿500ml靜點(diǎn)，患者表情淡漠，21:05心率50-60次/分,BP60/40mmHg，給予肝25mg入壺，5%碳酸氫鈉250ml靜點(diǎn)，于21:59產(chǎn)后呼吸不規(guī)則，BP0/0，心率40次/分，并上呼吸機(jī)，同時(shí)給予西地蘭0.2mg入壺，阿托品0.5mg可拉明及洛貝林靜電。22:30陰道流出暗紅色血200ml，無凝血塊，給予6-氨基己酸4g靜點(diǎn)，23:10患者心電圖呈一直線，搶救無效死亡。問題1. 產(chǎn)婦死于哪種疾?。恳罁?jù)？2. 產(chǎn)后有哪些異常表現(xiàn)？3. 處理上哪些是正確的？哪些是不妥的？4. 有何教訓(xùn)可以吸取？

一、定義

羊水栓塞是在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或突然猝死的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。也有人稱“妊娠過敏樣綜合征”。特點(diǎn)：發(fā)病急、病情險(xiǎn)、死亡率高。羊水栓塞是一種罕見兇險(xiǎn)的分娩并發(fā)癥.是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因：病死率極高，其中25%在1小時(shí)內(nèi)死亡，病死率高達(dá)80%以上，約占孕產(chǎn)婦死亡的10-15%。發(fā)生率：國外1/8000—1/80000；國內(nèi)1/4829——1/14838。足月產(chǎn)，早產(chǎn)，流產(chǎn)，中期引產(chǎn)均可發(fā)生，但相對(duì)來說早中期妊娠發(fā)生者癥狀較輕。二.病因及發(fā)病機(jī)制(一)高危因素：

（1）宮縮強(qiáng)胎膜破裂，胎膜與宮頸分離或?qū)m頸口擴(kuò)張引起宮頸粘膜撕傷時(shí)，靜脈血竇開放羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)。（2）宮頸損傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水通過病理性開放的子宮血竇進(jìn)入母體循環(huán)。（3）羊膜腔穿刺及鉗刮術(shù)時(shí)，子宮壁損傷處靜脈亦可成為羊水進(jìn)入母體通道。

（二）主要原因：過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)、宮腔壓力高

（三）發(fā)生誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中生理性或病理性血竇開放。高危孕產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、羊水過多、先兆子癇、高張性子宮收縮、宮內(nèi)死胎、巨大兒。（四）羊水進(jìn)入母血循環(huán)途徑1.宮頸內(nèi)靜脈：進(jìn)入羊水量的多少與宮縮強(qiáng)度與損傷程度有關(guān)2.胎盤附著處：胎盤附著處破損的小靜胎盤附著面的裂隙3.開放的蛻膜血竇通道

4.胎盤邊緣處血管5.病理開放的血竇(五）發(fā)病機(jī)制

通過宮頸內(nèi)或胎盤的血管，羊水中：鱗狀上皮粘液、胎糞、胎脂、毳毛等物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)中，引起母體急性過敏反應(yīng)，發(fā)生及不可逆的全身性血管性虛脫及過敏性休克。羊水中亦有激活凝集因子的特性，可引起嚴(yán)重的凝血機(jī)制障，DIC，造成致死性出血。

免疫作用在羊水栓塞的發(fā)生中亦起到一定的作用。AFE的臨床過程與過敏性休克、感染性休克有許多相似之處，細(xì)胞機(jī)制的作用引起組織胺、前列腺素及白細(xì)胞三烯等的釋放，可產(chǎn)生AFE許多的臨床癥狀。羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管三、臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：嗆咳、胸悶、呈全身灰色。寒戰(zhàn)，氣急，嘔吐臨床所見典型羊水栓塞可分為三個(gè)時(shí)期

第一時(shí)期：肺動(dòng)脈高壓和心肺功能衰竭期（休克期）

可因肺動(dòng)脈高壓引起心力衰竭及急性呼吸循環(huán)衰竭，或由變態(tài)反應(yīng)引起過敏性休克。

一般發(fā)生在分娩中第一產(chǎn)程末，第二產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時(shí)，也可發(fā)生在胎兒娩出后短時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡習(xí)嘔吐、氣急等先兆癥狀，繼而出現(xiàn)咳嗽、紫紺、呼吸困難、心率加快、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降等，亦可發(fā)生昏迷和抽搐。肺聽診可出現(xiàn)濕性羅音，嚴(yán)重者發(fā)病急驟僅驚叫一聲或打一個(gè)哈欠，血壓消失，呼吸、心跳驟停，迅速死亡大約占1/3（半小時(shí)內(nèi)），另外1/3在約1小時(shí)內(nèi)死于心肺功能衰竭，剩余的1/3出現(xiàn)凝血功能障礙。

當(dāng)產(chǎn)婦度過心肺功能衰竭和休克階段，大約1/3幸存者出現(xiàn)凝血功能障礙，初期為抽血時(shí)血液迅速凝固，很快即可發(fā)展到低凝期，發(fā)生難以控制的全身性廣泛出血，大量陰道出血，手術(shù)切口及創(chuàng)面出血，全身皮膚粘膜出血，甚至出現(xiàn)消化道大出血，部分患者還可以出現(xiàn)溶血，血紅蛋白很快下降，纖維蛋白下降，膽紅素進(jìn)行性上升出現(xiàn)血紅蛋白尿。第二時(shí)期：凝血功能障礙期（出血）第三時(shí)期：急性腎功能衰竭期

由于循環(huán)衰竭引起腎缺血，DIC前期形成的血栓堵塞腎小血管，后期產(chǎn)婦可出現(xiàn)少尿、無尿和尿毒癥的表現(xiàn)，引起腎臟缺血、缺氧，以致腎臟器質(zhì)性損傷，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭，主要是在短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生腦、肝等重要臟器衰竭。典型病例可按循序出現(xiàn)，在臨床的病人治療中應(yīng)當(dāng)引起重視，不典型者可引起休克或DIC。

其他情況：中期引產(chǎn)及鉗刮中偶存羊水栓塞，表現(xiàn)一過性呼吸急促、煩躁、紫紺、低血壓、心率加速、胸悶后出現(xiàn)陰道出血，但因羊水成分簡單，經(jīng)積極處理后一般可迅速恢復(fù)。臨床表現(xiàn)應(yīng)注意的幾個(gè)問題：1.前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克；2.休克無法用出血解釋；3.較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐；4.肺底較早出現(xiàn)濕性羅音；5.癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀?？梢孕菘藶橹饕憩F(xiàn)，也可以DIC為主要表現(xiàn)，千萬不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療。6.可以猝死為表現(xiàn)7.胎膜不破裂，也可以發(fā)生羊水栓塞。有例為證：尸檢證實(shí)為羊水栓塞。8.也可以發(fā)生在中期妊娠9.脈壓差減少，心率加快早于BP下降。USA認(rèn)為脈壓差減少，心率加快是早期休克的表現(xiàn)。這一點(diǎn)應(yīng)記住。四、診斷（一）臨床表現(xiàn)凡在病史中存在羊水栓塞各種誘發(fā)因素：胎膜早破、人工破膜和剝膜時(shí)子宮收縮過強(qiáng)，有宮縮時(shí)人工破膜、高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)均有可能發(fā)生。

在胎膜破裂時(shí)，胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、氣急、尖叫、咳嗽、呼吸困難、大出血（DIC）、循環(huán)衰竭及不明原因休克、出血與休克不成比例，首先應(yīng)考慮羊水栓塞。（二）相關(guān)輔助檢查

1、凝血功能檢查

DIC實(shí)驗(yàn)室檢查的依據(jù):（1）.血小板<100╳109/L或進(jìn)行性下降;（2）.纖維蛋白原<1.5g/L;（3）.凝血酶原時(shí)間>15秒;（4）.三P試驗(yàn)陽性;（5）.試管法凝血時(shí)間>30分鐘;(6).血涂片可見破碎的紅細(xì)胞.以上檢查有三項(xiàng)陽性方能診斷DIC2、尋找有形物質(zhì)

(1).血標(biāo)本：

抽取下腔靜脈或右心房的血5毫升放置沉淀或離心沉淀后，取上層物作涂片用染色鏡檢，見到鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛粘液，亦可用蘇丹Ⅲ染色尋找脂肪顆粒，或用AYOAB-SHKLAR染色尋找角質(zhì)蛋白等羊水有形物質(zhì)，可確診為羊水栓塞。

2、尋找有形物質(zhì)(2).子宮切除標(biāo)本：子宮頸旁動(dòng)靜脈叢及子宮下段周圍特別是切口周圍動(dòng)靜脈叢有羊水物質(zhì)。(3).心內(nèi)注射時(shí)取血；血標(biāo)本取自右心室最好。臨床可利用在中心靜脈壓時(shí)測定時(shí)插管取上下腔靜脈血。(4).尸解：右心室增大，肺水腫、肺泡出血、肺內(nèi)微動(dòng)脈血管內(nèi)有胎兒皮膚的鱗狀上皮等有形物質(zhì)，鏡下：尸檢肺毛細(xì)血管內(nèi)有粉染的角化細(xì)胞。(5).外周血：找到角化細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞無意義，但可以參考。角化上皮3、影象檢查（1）X線檢查：大約90%的患者可以出現(xiàn)胸片的異常，床邊胸片檢查可見雙肺有彌散性點(diǎn)片狀浸潤影向肺門周圍融合，伴右心擴(kuò)大和輕度肺不張，浸潤的陰影可在數(shù)天內(nèi)消失。

(2)CT檢查：當(dāng)羊水栓塞出現(xiàn)腦栓塞時(shí)可做頭顱CT。4、心功能檢查：（1）心電圖：多見右心房右心室擴(kuò)大，ST段下降。（2）超聲心動(dòng)：右心房右心室擴(kuò)大，心肌缺氧、心排出量減少及心肌勞損等表現(xiàn)。五、羊水栓塞的急救處理

一旦出現(xiàn)羊水栓塞，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，重點(diǎn)：是針對(duì)過敏和急性肺動(dòng)脈高壓所致低氧血癥，呼吸循環(huán)功能衰竭，預(yù)防DIC。（一）解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥1、供氧：立即給氧，改善肺泡毛細(xì)血管低氧，預(yù)防肺水腫發(fā)生，減輕心臟負(fù)擔(dān)，立即面罩給氧或氣管插管正壓給氧，流量5-lOL/分，病情嚴(yán)重時(shí)，氣管插管保持血氧飽和度在90%以上，盡快開放兩條液路，同時(shí)抽取下腔靜脈血5毫升，用于診斷心跳驟停，主即徒手心肺復(fù)蘇。2、解痙藥物應(yīng)用

（1)鹽酸嬰粟堿30-90毫克，加入10-25%葡萄糖液20毫升，緩慢靜推，每日劑量不超過300毫克，亦可加入5-10%葡萄糖250-500毫升中靜脈滴注。此藥直接作用于平滑肌，解除肌張力，血管痙攣時(shí)更明顯對(duì)冠狀A(yù),肺A、腦血管均有擴(kuò)張作用，與阿托品同時(shí)應(yīng)用可阻斷迷走神經(jīng)反射、肺A擴(kuò)張，為解除肺高壓的首選藥。

（2）阿托品1-2毫克或654-210毫克加5-10%葡萄糖10毫升，每15-30分靜推一次，直至面潮紅好轉(zhuǎn)為止，心率120次／分不適使用。（3)氨茶堿250毫克加5-10%葡萄糖200毫升緩慢滴注，可解除肺血管痙攣，松弛氣管平滑肌，減低靜脈壓與右心負(fù)擔(dān)，興奮心肌，增加心博出量，多在肺高壓、心衰、心率較快和氣管痙攣時(shí)應(yīng)用，必要時(shí)可重復(fù)使用1-2次／24小時(shí)。注意：靜脈過快、濃度過高，可產(chǎn)生心悸、驚厥、血壓下降，甚至死亡。急性心肌梗死、血壓顯著低者、嚴(yán)重冠脈硬化者禁用。（4)α-腎上腺素能抑制劑：

酚妥拉明5-10毫克，以2．3毫克/min速度靜脈滴注，可解除肺血管痙攣，降低肺動(dòng)脈阻力，消除肺動(dòng)脈高壓的作用。（二）抗過敏抗休克1、抗過敏：在改善缺氧同時(shí)，早期使用大量糖皮質(zhì)激素氫化可的松100-200毫克加5-10%葡萄糖50-100毫升快速靜脈滴注，再用300-800毫克加5%葡萄糖250-500毫升靜脈滴注，每日可達(dá)500-1000毫升，也可用地塞米松20毫克加25%葡萄糖中靜脈推注，在加20毫克于5-10%葡萄糖中靜脈滴注，可抗過敏、解痙，穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞。

2、抗休克：急性羊水栓塞初期多因過敏、左心排量驟降而發(fā)生休克，后期則多因凝血功能障礙所致大量子宮出血而發(fā)生休克。

(1)補(bǔ)充血容：首先是低分子右旋糖酐500毫升（每日不超過1000毫升，以免影響凝血功能）。失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液，測中心靜脈壓（CVP)了解心腔負(fù)荷情況，指導(dǎo)輸液量及速度。先晶體后膠體=3:1。(2)血管活性藥應(yīng)用：血容量基本補(bǔ)足，血壓不上升可用多巴胺20毫克加葡萄糖250毫升中滴注，它能使皮膚骨骼肌血管收縮，而心、腎、腦等重要器官血管擴(kuò)張。

(3)糾正酸中毒，首次可給5％碳酸氫鈉100--200毫升，以后根據(jù)血?dú)夥治黾八釅A測定給藥。

(4)防治心力衰竭，盡早進(jìn)行心肌保護(hù)治療，常用西地蘭0.2-0.4毫克加50%葡萄糖20毫升靜脈推注，還可用能量合劑保護(hù)心肌。（三）防止DIC

國內(nèi)外一致主張盡快應(yīng)用肝素，于癥狀發(fā)作后10分鐘內(nèi)應(yīng)用效果最好，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)則以補(bǔ)充凝血因子改善微循環(huán)，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。1、肝素：用于羊水栓塞早期血液高凝狀態(tài)時(shí)，肝素鈉25-50毫克加生理鹽水或5%葡萄糖100毫升靜點(diǎn)，1小時(shí)內(nèi)滴完，4-6小時(shí)后可重復(fù)給藥1次，50毫克加5%葡萄糖中緩慢滴注，用藥過程中可用試管法測定凝血時(shí)間，控制在20-25分鐘左右，肝素鈉24小時(shí)總量可達(dá)150-200毫克。肝素過量（凝血時(shí)間超過30分鐘）有出血傾向可用魚精蛋白對(duì)抗，1毫克魚精蛋白對(duì)抗肝素100單位。2、抗血小板凝集劑：雙嘧達(dá)莫400-600毫克口服或靜脈注射，副作用小、安全，病情嚴(yán)重者可配合肝素使用。

3、補(bǔ)充凝血因子、新鮮血、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原。

4、抗纖溶藥：6-氨基己酸(4-6克）、氨甲苯酸(0.1-0.3克）、氨甲環(huán)酸（0.5-1.0克）加入生理鹽水或5%葡萄糖或鹽水中20-100毫升靜滴，對(duì)抗或抑制纖溶活酶，使纖溶酶原不被激活，從而抑制纖溶蛋白的溶解。（四）預(yù)防腎衰合理應(yīng)用抗生素

羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次腎為防止腎衰，在抗休克時(shí)必須注意腎的灌注量、血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升，每小時(shí)尿量仍少于17毫升時(shí)應(yīng)給甘露醇250毫升（10毫升／分）或速尿20-40毫克，無效者提示腎衰，應(yīng)盡早作通透，合理應(yīng)用抗生素。（五）產(chǎn)科處理

羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出之前，應(yīng)積極改善孕婦呼吸循環(huán)功能，防治DIC及搶救休克，病情好轉(zhuǎn)后迅速終止妊娠，宮口未開全、剖宮產(chǎn)、盆腔放引流管，宮口己開全助產(chǎn)、產(chǎn)鉗或胎頭吸引，無論何種分娩方式均應(yīng)做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備。產(chǎn)后密切注意子宮出血情況，凝血功能障礙出現(xiàn)在治療同時(shí)盡早行子宮切除術(shù)，全切術(shù)后創(chuàng)面滲血者雙髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。

關(guān)于宮縮劑應(yīng)用無一致意見，一方面子宮加強(qiáng)和縮復(fù)使停留在子宮壁內(nèi)羊水進(jìn)入母體血而加重病情；另一方面子宮收縮與縮復(fù)可起到生物學(xué)結(jié)扎，作用是產(chǎn)后子宮創(chuàng)面止血的重要機(jī)制，故應(yīng)具體情況取舍，但切忌反復(fù)多次的大宮縮劑的應(yīng)用，托延觀察時(shí)間而耽誤切子宮挽救生命的時(shí)間。產(chǎn)科處理產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后羊水栓塞藥物治療宮口開全產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后出血子宮切除無產(chǎn)后出血繼續(xù)保守治療宮口未開或未開全剖宮產(chǎn)無出血繼續(xù)保守治療

積極治療重視以下幾點(diǎn)：1正壓吸氧2及時(shí)阻斷ARDS發(fā)生—三聯(lián)藥物及時(shí)3大量晶體液，糾正休克4早期使用肝素5肺動(dòng)脈插管檢測指標(biāo)中心靜脈壓取血標(biāo)本6國外提出：（1）分娩中：血氧飽和度下降表示為早期羊水栓塞（2）．使用宮縮劑，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)表示為早期羊水栓塞治療中幾個(gè)重要問題1.立即使用激素及解痙藥物：地塞米松；20-40毫克，靜脈注射。嬰粟堿30-90毫克，加入10-25%葡萄糖液20毫升，緩慢靜推，每日劑量不超過300毫克，。2.早期使用肝素3.纖維蛋白原；使用量要足：3.5——6克，同時(shí)也可用凝血酶原復(fù)合物、血漿。4.