蝶骨嵴外側(cè)腦膜瘤的手術(shù)技巧課件

此ppt下載后可自行編輯蝶骨嵴外側(cè)腦膜瘤的手術(shù)技巧大約15-20%的腦膜瘤起源于蝶骨嵴，其中一半位于蝶骨的中外側(cè)。蝶骨嵴外側(cè)腦膜瘤起源于翼點，通常沿大腦外側(cè)裂生長。蝶骨嵴中外側(cè)腦膜瘤沒有特殊的病理和基因特征，WHO

II級和III級的比例較凸面腦膜瘤更少。分類蝶骨嵴腦膜瘤可以分為三類：1)起源于前床突和蝶骨嵴內(nèi)側(cè)三分之一的腦膜瘤，2)起源于中和外側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤，和3)蝶骨嵴斑塊狀腦膜瘤或蝶眶（spheno-orbital）腦膜瘤。在筆者看來，外科分類是為了簡化手術(shù)目標(biāo)分層。因此，筆者把蝶骨嵴中外側(cè)腦膜瘤分為兩大類：1)球狀或傳統(tǒng)腫瘤，和2)骨增生斑塊狀或蝶眶腫瘤。球狀腫瘤相對簡單，在切除外側(cè)蝶骨嵴后，可以轉(zhuǎn)化為凸面腫瘤。而蝶眶腫瘤需要更大范圍的切除腫瘤浸潤的骨質(zhì)，糾正眼突出，在技術(shù)上更有挑戰(zhàn)性。診斷當(dāng)?shù)轻罩型鈧?cè)腦膜瘤體積較大時會表現(xiàn)出典型癥狀。患者可能會出現(xiàn)頭痛、對側(cè)輕偏癱、局灶性運動性癲癇或失語癥（優(yōu)勢半球的腫瘤）。蝶骨嵴增生可能導(dǎo)致眼球突出、眼眶痛、視物模糊、復(fù)視、或視野障礙。蝶骨嵴外側(cè)或相鄰顱蓋骨增生也可能導(dǎo)致頭部腫塊，影響外貌。大型腫瘤引起顳葉水腫可能導(dǎo)致局灶、復(fù)雜部分性、或全身性強直陣攣性癲癇發(fā)作，包括味覺和嗅幻覺。當(dāng)患者及家屬回顧病史時，常常發(fā)現(xiàn)精神障礙的存在。在對頭痛、眩暈或其他不相關(guān)的主訴診斷檢查過程中，也可能發(fā)現(xiàn)腫瘤。評價薄層MRI掃描（包括脂肪抑制序列）可用于評估眼眶受累的程度。CT的骨窗和薄層掃描可用于衡量骨浸潤或骨增生的程度。與眼整形外科同事討論有助于評估視覺和眼球突出的基礎(chǔ)狀態(tài)。如果大范圍切除受累骨質(zhì)，可能需要重建眶壁和外側(cè)顱蓋骨，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好個體化定制的植入物。為識別血管和腦實質(zhì)水腫，T2加權(quán)MR影像也是必須的。外側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤，在手術(shù)早期即可處理腫瘤血供（主要來自腦膜中動脈），通常無需術(shù)前栓塞。圖1.

下圖為一個典型的左側(cè)外側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤伴骨質(zhì)增生。下圖為右側(cè)蝶眶腦膜瘤伴顯著的蝶骨嵴、床突和眶壁增生，導(dǎo)致眼球突出。為長期的控制腫瘤并改善眼球突出，有必要同期切除硬膜內(nèi)腫瘤和增生的骨質(zhì)。手術(shù)適應(yīng)癥蝶骨嵴外側(cè)骨質(zhì)增生,腫瘤累及眶內(nèi)均可導(dǎo)致眼球突出和視力下降。出現(xiàn)后一種癥狀是手術(shù)干預(yù)的絕對適應(yīng)癥。視神經(jīng)孔內(nèi)骨質(zhì)增生也會壓迫視神經(jīng)。與其他腦膜瘤一樣，占位效應(yīng)、腦水腫、癲癇、認(rèn)知障礙、言語困難等相關(guān)癥狀也是手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)癥。圖2.

圖示右側(cè)外側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。術(shù)前注意事項手術(shù)切除是治療蝶骨嵴外側(cè)腦膜瘤的主要手段，手術(shù)目標(biāo)是完整切除腫瘤及廣泛受累的骨質(zhì)和硬腦膜，減少未來腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。大型分葉型腫瘤若累及眶上裂或海綿竇，可能無法完全切除。立體定向放射治療可用于小的殘留或復(fù)發(fā)生長的腫瘤，尤其是對部分侵入海綿竇的腫瘤。如前所述，在切除腫瘤累及的大塊顱骨和眶壁后，用術(shù)前準(zhǔn)備好定制的材料修補顱骨能最大程度減少術(shù)后畸形的風(fēng)險。筆者喜歡用腰大池引流松弛硬腦膜，從而在硬膜外磨除骨質(zhì)時暢通無阻。腦脊液引流促進(jìn)硬膜和腦組織離開術(shù)區(qū)，防止在磨除前床突的過程中損傷。手術(shù)解剖蝶骨的解剖簡要描述如下。圖3.

在冠狀面蝶骨嵴和床突的解剖，這與蝶骨嵴中外側(cè)腦膜瘤有關(guān)（圖片由ALRhotonJr授權(quán)）。圖4.

與切除蝶眶腦膜瘤有關(guān)的蝶骨周圍軟組織解剖。注意額神經(jīng)、上瞼提肌、和上直肌的位置。許多蝶骨嵴中外側(cè)腦膜瘤侵犯眶上裂，無法全部切除（圖片由ALRhotonJr授權(quán)）。蝶骨嵴中外側(cè)腦膜瘤切除病人取仰臥位，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)40度并用頭架固定。圍手術(shù)期預(yù)防使用抗癲癇藥物是有爭議的。如果腫瘤顯著浸潤軟膜，筆者傾向于手術(shù)之前給予負(fù)荷劑量和術(shù)后持續(xù)藥物治療7天。如果病人術(shù)前或術(shù)后有任何癲癇發(fā)作，可以增加劑量，并持續(xù)時間延長到6個月到1年。腫瘤沒有或很少擴(kuò)展至硬膜內(nèi)則不需要使用抗癲癇藥物。經(jīng)翼點開顱切除蝶骨嵴中外側(cè)腦膜瘤。根據(jù)腫瘤浸潤硬腦膜的程度，用神經(jīng)導(dǎo)航（MR和CT）指導(dǎo)開顱范圍。腫瘤的硬腦膜尾應(yīng)該積極嘗試切除。如果硬腦膜被嚴(yán)重浸潤，在開顱時應(yīng)留取骨膜，手術(shù)結(jié)束時用來重建缺損的硬腦膜。術(shù)中筆者也使用腰大池引流協(xié)助大腦減壓和皮質(zhì)分離?；壮刂钡绞中g(shù)最后步驟才能到達(dá)，因此通過腰大池引流可明顯協(xié)助松馳腦組織，使處理腫瘤和硬膜外磨除骨質(zhì)（特別是蝶眶腫瘤病例）更安全，同時避免牽拉額顳葉。圖5.

隨著肌皮瓣的翻開，筆者使用一個大的鉆頭磨除集中覆蓋翼點的增生的顱蓋骨；不急于形成骨瓣（上圖，右側(cè)入路對應(yīng)于圖1中的下圖），而是在腫瘤浸潤的骨質(zhì)邊緣進(jìn)行多個鉆孔，再用咬骨鉗將這些骨孔連接（下圖）。增生的骨質(zhì)富含血管，直接形成骨瓣并抬起它常會導(dǎo)致大出血。此外，腫瘤浸潤的骨質(zhì)和硬腦膜相互粘連，骨瓣抬起時會導(dǎo)致大腦皮層撕裂傷。圖6.在腫瘤浸潤的顱蓋骨周圍連續(xù)鉆孔，用骨蠟控制來自厚的松質(zhì)骨的出血（左圖）。用咬骨鉗去除翼點和蝶骨嵴外側(cè)面骨質(zhì)的最厚部分（右圖）。電凝供應(yīng)腫瘤的擴(kuò)張的腦膜中動脈。圖7.

在翼點和受影響的骨島磨除后，暴露骨質(zhì)和硬腦膜的正常邊緣。接下來，完成眶顴開顱（上圖），并使用1號Penfield剝離子分離受影響的內(nèi)側(cè)蝶骨嵴（*）（下圖）。這個骨質(zhì)用小的側(cè)切鉆磨開。圖8.

在直視下完全分離眶頂或外側(cè)蝶骨嵴后，才能抬起眶顴或翼點骨瓣。在圖1上圖中筆者試圖將骨瓣和腫瘤抬起，但無意中導(dǎo)致沿蝶骨嵴到視神經(jīng)管（上圖）和篩竇（下圖）的骨折，造成視神經(jīng)損傷和未能識別的術(shù)后腦脊液漏。圖9.

在硬膜外磨除內(nèi)側(cè)蝶骨嵴和前床突后，辨認(rèn)眶上裂（SOF）和視神經(jīng)（ON）。在這個階段，要用術(shù)中CT導(dǎo)航指引切除骨質(zhì)。如果腫瘤延伸到眶部，進(jìn)一步切除眶上和外側(cè)壁，并切除擴(kuò)展入眶內(nèi)的腫瘤。在手術(shù)結(jié)束需要一個植入物重建眶壁以避免延遲眼球內(nèi)陷。硬膜下操作步驟切除硬膜下腫瘤與凸面腦膜瘤使用相同的技術(shù)。圖10.

術(shù)者銳性切開硬膜，保護(hù)大腦，用雙極電凝電凝硬腦膜邊緣。如果腫瘤的硬腦膜尾超出骨窗緣，要擴(kuò)大開顱，確保受累的硬腦膜完全暴露和切除。MR導(dǎo)航可以引導(dǎo)術(shù)者切除受累硬膜的過程。蝶眶腦膜瘤的硬膜內(nèi)側(cè)部分位于大腦外側(cè)裂前部。沿著硬膜內(nèi)腫瘤的基底離斷血供。沿腫瘤周邊的腦組織環(huán)形分離，在腫瘤周邊放置棉片并將減壓后的腫瘤邊緣向腦組織的方向牽拉。此時，識別和保護(hù)大腦中動脈遠(yuǎn)端分支（M3、M4）是重要的。這些沿大腦中動脈主干發(fā)出的分支，可能包裹在腫瘤內(nèi)，但通常有完整的蛛網(wǎng)膜分離界面，而動脈壁沒有受累。一旦腫瘤完全分離和切除，任何殘余的腫瘤結(jié)節(jié)或浸潤的硬腦膜也應(yīng)一并切除。但在眶上裂和海綿竇水平受累的硬腦膜應(yīng)完好保留。其他注意事項一些腦膜瘤可能廣泛浸潤到硬腦膜和顱骨。圖11.

如果腫瘤顯著侵入大腦皮層、硬腦膜、和顱骨，后兩層可能不得不完整抬起。首先沿骨窗邊緣切開硬腦膜，分離下方附著的腫瘤與大腦的粘連，再抬起整塊顱骨。這個操作適于小型淺表腫瘤。圖12.

圖示術(shù)者使用棉片從腫瘤上“將腦組織推開”（插圖）。圖13.

將所有腫瘤浸潤組織整塊抬起，全切腫瘤。關(guān)顱用手術(shù)開始獲得的顱骨膜，覆蓋硬腦膜缺陷并縫合。點睛之筆對蝶眶腦膜瘤而言，腰大池引流有助于松馳腦組織，有利于在硬膜外處理骨質(zhì)。對蝶骨嵴外側(cè)腦膜瘤，大部分手術(shù)操作都在蛛網(wǎng)膜池外進(jìn)行。增生的外側(cè)蝶骨嵴、翼點和顱蓋骨血供豐富，處理骨質(zhì)時可能會遇到大出血?？稍谑芾酃琴|(zhì)的邊緣連續(xù)鉆孔并逐步用骨蠟止血以減少失血。

沒有在直視下確認(rèn)完全斷開眶頂或外側(cè)蝶骨嵴之前，應(yīng)避免盲目抬起眶顴或翼點骨瓣。這可能在無意中導(dǎo)致骨折并延伸至篩竇和視神經(jīng)管，造成術(shù)后隱性腦脊液漏或視神經(jīng)損傷。參考文獻(xiàn)1.Al-MeftyO.OperativeAtlasofMeningiomas.Philadelphia:Lippincott-Raven,1998.2.ChicoineM,JostS.Surgicalmanagementofmeningiomasofthesphenoidwingregion:operativeapproachestomedialandlateralsphenoidwing,spheno-orbital,andcavernoussinusmeningiomas,inBenhamB(ed):NeurosurgicalOperativeAtlas:Neuro-oncology,2nded.RollingMeadows,IL:ThiemeMedicalPublishersandtheAmericanAssociationofNeurologicalSurgeons,161-169.3.SimonM,SchrammJ.Lateralandmiddlesphenoidwingmeningiomas,inDeMonteF,McDermottM,Al-MeftyO(eds):Al-Mefty’sMeningiomas,2n