兒童頭痛鑒別診斷課件

此ppt下載后可自行編輯兒童頭痛鑒別診斷頭痛概述臨床常見的癥狀之一小兒常見的癥狀之一。7-15歲兒童中40%-80%曾經發(fā)生過頭痛兒科神經科門診初診病人中，22%以頭痛為主訴。頭痛的概念廣義頭痛：一般采用包括了頭面部疼痛和部分頸部疼痛的廣義頭痛概念。狹義頭痛：一般是指頭顱上半部疼痛，包括額、顳、頂、枕部，一般不包括面部、頸部、咽喉及耳內的疼痛。頭痛的機制

頭痛的發(fā)生與頭部的痛覺敏感結構密切相關，包括：①頭頸部的血管和肌肉及末梢神經；②顱底動脈及其分支、硬腦膜動脈、顱內大靜脈竇及其分支。③頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜(如顱底骨膜)。④頸1—3神經及三叉、迷走、舌咽神經及其神經節(jié)。⑥外耳、中耳、牙髓和眶內組織等。致痛物質致痛物質包括：乙酰膽堿、5-羥色胺、組胺、緩激肽及其同類的多肽類、前列腺素(特別是前列腺素)、鉀離子、氫離子和組織損傷時產生的酸性產物等。頭痛的常見病因1、鼻竇炎是小兒頭痛最常見的疾病，最高約占小兒頭痛門診病例的50％一60％。前額痛最多見，以鈍痛、劇痛或陣發(fā)性加劇為主；在上午8—9點鐘最痛，但也有下午加重者。多數伴有感冒癥狀，在兩眉之間和／或鼻翼兩側(即鼻竇區(qū))有壓痛。

頭痛的常見病因2、偏頭痛：其常見性僅次于鼻竇炎，約占小兒頭痛的20％左右。年齡多在6歲以上，小兒患者中男女無明顯差異，男性略多，隨年齡增加，成年后女性發(fā)病率和患病率均高于男性。典型偏頭痛以一側額顳部痛為其特點，小兒以雙側疼痛更多見，以跳痛、劇痛或陣發(fā)性加劇為主；持續(xù)1—3小時或更長。誘發(fā)因素多為緊張、勞累或感冒，可伴有頭暈、惡心及腹痛，常有家族史。頭痛的常見病因3、緊張性頭痛：約占小兒頭痛的7％—9％，多見于10歲以上的男孩。以全頭部鈍痛為特點，多為緊箍感或重壓感，多持續(xù)2小時以上。有的伴有神經衰弱癥狀。誘發(fā)原因絕大多數為學校學習太緊張或家庭環(huán)境不良。除少數有頸肩部肌肉緊張外，無陽性體征，輔助檢查均為陰性。頭痛的其他病因

①眼源性頭痛：病因多為近視、散光、斜視未能配戴眼鏡或配鏡不合適，也有少數為其他眼病如青光眼等所致。視物為頭痛的誘發(fā)因素，其中閱讀為最常見。②癲癇性頭痛：多見于6歲以上兒童，男女無差別。以額顳部痛為多見，以發(fā)作性劇痛或陣發(fā)性加劇為特點。部分病人伴有抽搐、精神改變、腹痛、嘔吐等。頭痛的其他病因③外傷性頭痛：有外傷史為其特點，5歲以上男性多見。疼痛多在額頂部，以跳痛、銳痛為主，多伴有頭暈、惡心、嘔吐。④顱腔腫瘤性頭痛：緩慢發(fā)病，無明顯誘因，且波浪性進行性加重，藥物治療無效，止痛劑只能暫時緩解為其特點。多在枕部痛，早晨起床后較重，以劇痛或陣發(fā)性加劇為特征。絕大多數伴有頭暈、惡心、嘔吐。頭痛的其他病因⑤顱內炎癥所致的頭痛：多為全頭痛，枕部更明顯；性質多為劇烈的持續(xù)性跳痛，搖頭、咳嗽及用力等可使頭痛加重；嬰幼兒常表現(xiàn)為哭鬧、搖頭、煩躁甚至拍頭或以頭撞物。常伴有發(fā)熱、嘔吐、腦膜刺激征、嗜睡或昏迷等意識障礙表現(xiàn)。⑥其他少見的頭痛：如耳源性、叢集性、癔病性、齒源性、頸肌性等頭痛。也可以見到多種病因同時存在引起的混合性頭痛。頭痛的分類發(fā)病急緩：急性頭痛：病程在2周內亞急性頭痛：病程在3個月內慢性頭痛：病程大于3個月嚴重程度：輕度頭痛中度頭痛重度頭痛頭痛的分類病因原發(fā)性頭痛(功能性頭痛)：偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛頭痛的分類繼發(fā)性頭痛(器質性頭痛)：外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛顱內原因：腦膜炎、腦及蛛網膜下腔出血、腦腫瘤顱外原因：眼、耳、鼻、喉等原因，如副鼻竇炎系統(tǒng)性原因:感冒診斷首先。病史是頭痛診斷的主要依據，對多數原發(fā)性頭痛來說常常是惟一的診斷依據。一些典型的原發(fā)頭痛（如偏頭痛、叢集性頭痛和緊張性頭痛等，仔細詢問后就可能有明確的診斷）。頭痛日記是近年來廣泛推薦的診斷原發(fā)性頭痛的好方法，但在兒科使用受到很大的限制。病史的重點是：頭痛的時間性、性質、程度、部位、誘因以及先兆癥狀和其他伴隨癥狀，平時情緒、睡眠情況和家族史也很重要。頭痛發(fā)作的時間性頭痛發(fā)作的時間性，包括發(fā)作時間、次數、持續(xù)時間和起病的緩急等，對診斷頭痛有重要參考價值。例如：①眶上神經引起的頭痛，多發(fā)生于感冒后幾天，或發(fā)生于感冒后期，而且疼痛上午較重，下午較輕，一旦遇風寒則加重。②額竇炎也是上午重下午輕，但鼻塞不通時加重。頭痛發(fā)作的時間性

③屈光不正、眼疲勞等引起的頭痛則是用眼過多時開始，尤其是近距離費眼的細致工作時頭痛加重。發(fā)病緩解急性起病且劇烈的頭痛，要考慮顱內感染、出血、栓塞和代謝紊亂等；亞急性或較持續(xù)的頭痛要注意顱內占位性病變和引起顱內壓增高的其他疾患；反復發(fā)作性頭痛主要是血管神經性頭痛、癲癇等；慢性起病的頭痛多為緊張性頭痛和慢性軀體疾患引起的頭痛。頭痛性質和程度有時根據頭痛的性質可以判斷頭痛的病因，例如：①原發(fā)性三叉神經痛表現(xiàn)為顏面部發(fā)作性、短暫的電擊樣疼痛；②咽后部發(fā)作性疼痛向耳及枕部放射常是舌咽神經痛的特點；③血管性頭痛則為搏動跳動樣頭痛。頭痛部位頭痛的部位對病灶的診斷僅僅有參考價值。顱外病變所致的頭痛與病灶部多一致，或位于病灶附近。頭顱深部病變或顱內病變時，頭痛部位與病變部位不一定符合。①青光眼引起的頭痛多位于眼的周圍或眼上部。②小腦幕以上的病變疼痛多位于病變的同側，以額部為多，并向顳部放射。③小腦幕以下腫瘤頭痛多位于后枕部。一般枕部頭痛較額部頭痛器質性可能性更大。④一側性頭痛可能是偏頭痛、枕神經和顱內占位病變的早期等疾患。頭痛伴隨癥狀①伴有發(fā)熱、嘔吐的劇烈頭痛，應在頭顱CT后行腰椎穿刺檢查排除顱內感染；②視力障礙及其他眼部癥狀：某些眼源性頭痛(如青光眼)和某些部位的腦瘤，可以有短哲的視力減退或視力模糊；椎-基底動脈缺血也可有短暫的視力減退，血管性頭痛發(fā)作前可有視覺先兆，如閃爍性暗點、偏盲等。頭痛伴隨癥狀③劇烈惡心、嘔吐：常為高顱壓的癥狀，多見于腫瘤或腦膜炎；突發(fā)性頭痛伴有惡心、嘔吐，吐后頭痛緩解者可見于血管性頭痛。④伴眩暈：頭痛時伴有明顯眩暈者多見于后顱內病變，如小腦腫瘤、橋小腦角腦膜瘤、椎—基底動脈缺血、小腦膿腫等。⑤精神癥狀：病程早期出現(xiàn)精神癥狀意義較大，如早期出現(xiàn)淡漠或欣快，可能為額葉腫瘤等。頭痛伴隨癥狀⑥自主神經癥狀：頭痛時常常伴有面色蒼白、多汗、惡心、嘔吐、心跳等自主神經癥狀，可見于血管性頭痛和嗜鉻細胞瘤等。⑦伴有顱神經麻痹及其他神經體征：多見于神經變性性疾病、顱內腫瘤及腦血管病等。加重、誘發(fā)和緩解頭痛的因素飲酒可誘發(fā)偏頭痛，卻可使緊張性頭痛緩解。體位性頭痛是低顱壓頭痛的診斷依據之一?？人?、打噴嚏、搖頭可使顱內壓增高性頭痛、血管性頭痛加劇。叢集性頭痛直立時可緩解。眼源性頭痛可隨用眼情況而加重或減輕。頭痛常見癥狀和檢查病史或體征需除外疾病可能需要做的檢查突然發(fā)生的頭痛蛛網膜下腔出血、動靜脈畸形、腦外傷、瘤卒中神經影像學檢查、腰穿逐漸加重的頭痛顱內占位、硬膜下血腫、藥物濫用神經影像學檢查伴發(fā)熱、皮疹、腦膜刺激征等顱內感染、系統(tǒng)性感染、結締組織病、萊姆病、血管炎等神經影像學檢查、腰穿、血液檢查、活檢神經系統(tǒng)局兆體征、認知障礙、視乳頭水腫顱內感染、顱內占位、基地組織病、動靜脈畸形神經影像學檢查、結締組織病篩查、腰穿腦電圖視乳頭水腫顱內感染、顱內占位、良性顱內高壓神經影像學檢查、腰穿咳嗽、用力、Valsalva動作誘發(fā)蛛網膜下腔出血、顱內占位神經影像學檢查、腰穿癌癥或aids患兒新出現(xiàn)的頭痛轉移癌、機會感染神經影像學檢查、腰穿

頭痛診斷的原則和思路

起病的急緩頭痛發(fā)作的特點：包括疼痛的性質、持續(xù)的時間、部位、加重及緩解的因素病人的家族史平素的心境、性格特征、睡眠情況有無先兆癥狀及伴發(fā)癥狀詳細的體格檢查合適的輔助檢查引起頭痛的疾病顱內病變腦膜炎、腦腫瘤、腦出血功能性或精神性疾病偏頭痛緊張性頭痛神經癥頭痛（三叉神經、舌咽神經、頸神經等）全身性疾病頭部器官疾患（弱視、屈光不正、中耳炎、鼻竇炎、牙?。┌l(fā)熱缺氧一氧化碳中毒癲癇大發(fā)作后使用血管擴張藥后常見顱內疾病舉例腦炎、腦膜炎腦或蛛網膜下腔出血顱內腫瘤腦囊蟲病各種類型腦膜炎1.全身感染中毒癥狀：發(fā)熱、精神萎靡等2.高顱壓癥狀：頭痛、嘔吐、抽搐等，可有病理反射3.腦膜刺激征：項強、克氏征、布氏征陽性4.顱神經受累體征：結核性腦膜炎多見5.血管炎表現(xiàn)：偏癱等。6.腦脊液改變7.影像學改變蛛網膜下腔出血起病急驟頭痛、嘔吐和頸項強直是蛛網膜下腔出血的三大主癥。劇烈頭痛，多為撕裂樣或劇烈脹痛。頭痛部位多位于枕部伴有高顱壓腦脊液呈血性，有皺縮紅細胞頭部CT或MRI顯示蛛網膜下腔出血小兒顱內腫瘤70-75%患兒有頭痛。原因：顱內壓增高，腦組織移位引起腦膜、血管或腦神經張力性牽張所致。高顱壓癥狀頭痛嘔吐視覺障礙嚴重時發(fā)生腦疝局灶性癥狀癲癇共濟失調腦神經受損肢體癱瘓內分泌改變腦囊蟲病頭痛癲癇發(fā)作血或腦脊液囊蟲間凝反應陽性頭部CT可有肉芽腫改變，其內可見囊蟲頭節(jié)，為高密度影全身疾病引起的頭痛急性上呼吸道感染：最常見。頭痛伴發(fā)熱和呼吸道卡他癥狀，熱退頭痛隨之消失。原因是發(fā)熱時腦血管擴張，產生頭痛。中毒：毒素引起腦細胞水腫、高顱壓。伴有相應病史。缺氧：腦組織缺氧，無氧代謝增加，腦細胞水腫、腦血管擴張。頭部器官疾患所致頭痛中耳炎鼻竇炎牙病眼?。喝跻?、屈光不正等

關鍵在于詳細詢問病史，發(fā)現(xiàn)相應疾病的癥狀和體征，請?？茣\功能性頭痛鑒別診斷偏頭痛非偏頭痛性血管性頭痛緊張性頭頭痛叢集性頭痛小兒偏頭痛

臨床常見的原發(fā)性頭痛。以頭痛以及伴隨其他神經系統(tǒng)、胃腸道與自主神經系統(tǒng)癥狀為特點①多以一側頭痛開始②頭痛為搏動性③頭痛時或不頭痛時伴有發(fā)作性腹痛，頭痛時有惡心或嘔吐④頭痛休息或睡眠后完全或基本緩解⑤發(fā)作前或發(fā)作時有感覺、視覺異常、運動及情緒改變等先兆⑥多有偏頭痛家族史

頭痛為發(fā)作性，具有正常間期，具備上述6項中至少3項可以診斷。1.發(fā)作持續(xù)時間相對較短，而發(fā)作相對較頻繁2.頭痛搏動性特點不突出3.偏側頭痛相對少4.胃腸道癥狀突出，伴有惡心，嘔吐，腹痛者遠較成人多5.兒童期先兆癥狀不多見或難以發(fā)現(xiàn)，年齡小者更難發(fā)現(xiàn)兒童偏頭痛的特點兒童偏頭痛的分型經典型偏頭痛普通型偏頭痛復雜型偏頭痛

基底動脈型偏頭痛

偏癱型偏頭痛

眼肌麻痹型偏頭痛

偏頭痛等位發(fā)作：腹型偏頭痛、周期性嘔吐、良性陣發(fā)性眩暈非偏頭痛性血管性頭痛高血壓、低血壓、動靜脈畸形等疾病引起類似偏頭痛樣頭痛無典型偏頭痛發(fā)作過程可有限局性神經功能缺失、癲癇發(fā)作或認知功能障礙頭部CT、MRI或MRA等檢查可顯示病變緊張性頭痛也稱肌收縮性頭痛，又稱慢性每日頭痛，是慢性頭痛中最常見的一種雙側枕頸部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛成人多見，可在青春期起病頭頸部肌肉有僵硬感不伴惡心嘔吐等先兆癥狀緊張性頭痛與偏頭痛鑒別臨床表現(xiàn)緊張性頭痛偏頭痛發(fā)病年齡偏大偏小先兆少見（10%）多見（50%以上）重度惡心和嘔吐相對少見相對多見頭痛性質多成壓迫樣、緊箍樣鈍痛多樣性，搏動性為特征跳動性頭痛30%80%每日發(fā)作頻率50%3%每日1-3次發(fā)作頻率10%35%每周發(fā)作頻率15%60%雙側頭痛90%20%單側頭痛10%80%日?；顒踊蛏蠘翘荻嗖患又仡^痛可加重頭痛畏光、畏聲及輕度惡心超過一項少見多見家族史40%65%心理暗示治療有明顯效果效果不明顯叢集性頭痛常發(fā)生于成人，少見、劇烈難忍的頭痛反復密集發(fā)作，一側眼眶周圍嚴重疼痛病因不明，可能與下丘腦功能障礙有關激素和麥角胺并用有效臨床表現(xiàn)叢集性頭痛偏頭痛發(fā)病率和患病率小兒少見小兒復發(fā)性頭痛前兩位病因易患性別男性多見（4倍以上）差別不明顯，青春期后女性多發(fā)病年齡偏大（青春期亦少見）偏?。ㄓ袃蓺q以下報告）家族遺傳傾向?。?%-13%）傾向大（30