多發(fā)性骨髓瘤NCCN指南解讀主要內(nèi)容

多發(fā)性骨髓瘤NCCN指南解讀主要內(nèi)容多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細胞克隆性疾病，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布了關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的最新診療指南，現(xiàn)整理總結(jié)如下，以供大家學(xué)習(xí)。多發(fā)性骨髓瘤(Multiplemyeloma，MM)是一種漿細胞克隆性疾病，可導(dǎo)致高鈣血癥、貧血、腎功能損傷、骨破壞等癥狀。根據(jù)美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，MM占所有癌癥的1%，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%。近年來，隨著治療MM新藥的不斷問世，MM的治療有了飛速的進展，各種治療方案不斷更新。2015年3月，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)發(fā)布了多發(fā)性骨髓瘤的最新診療指南，對于MM的檢測項目、療效標(biāo)準(zhǔn)、進展和復(fù)發(fā)MM的治療均有所更新，特別是對于復(fù)發(fā)難治性MM的治療更新成為本版指南的亮點。本文就此版指南的相關(guān)內(nèi)容進行詳細解讀。診斷定義本指南對于MM的定義沒有實質(zhì)性的更新。冒煙型(無癥狀)骨髓瘤定義為：血清M蛋白水平升高(IgG>3g/dL;IgA>1g/dL)或本周氏蛋白>1g/24h和/或骨髓克隆性漿細胞>10%，無相關(guān)器官或組織受損(無終末器官損害，包括骨受損)或癥狀?；顒有?癥狀性)多發(fā)性骨髓瘤定義為：滿足以下一項或多項：血鈣升高(＞11.5mg/dL);腎功能不全(肌酐＞2mg/dL);貧血(血紅蛋白＜10g/dL或低于正常2g/dL);骨病(溶骨性病變或骨質(zhì)疏松)。診斷方法本指南對于診斷MM的檢測項目有部分更新。必需檢測項目是診斷MM最為基本而不可或缺的內(nèi)容。然而，對患者進行分層和個體化治療，延長患者生存期(OverallsurvivalOS)和提高生活質(zhì)量才是最終目的，因此該指南也列出根據(jù)各單位現(xiàn)有條件建議開展的檢測項目，包括血清游離輕鏈(FreelightchainFLC)、漿細胞的流式細胞學(xué)檢測、熒光原位雜交(FISH)、正電子發(fā)射計算機體層成像CT(PET-CT)等檢查。指南還提出了基因表達譜(GeneexpressionrofilingGEP)對于預(yù)后和治療決策的意義。FLC是對血清免疫球蛋白游離輕鏈的檢測，在篩查MM和相關(guān)漿細胞疾病時，F(xiàn)LC檢測比血清蛋白電泳和血清免疫固定電泳具有很高的敏感性。使用FLC檢測可以對輕鏈淀粉樣變性和低分泌型MM患者進行定量檢測。目前NCCN指南應(yīng)用正常FLC比值作為確定嚴格完全緩解(Stringentcompleteresponse，sCR)的標(biāo)準(zhǔn)之一。對于可測得尿M蛋白的MM患者，F(xiàn)LC檢測不能代替24h尿蛋白電泳監(jiān)測。同時，血清FLC檢測有助于監(jiān)測部分非分泌型骨髓瘤患者的疾病緩解和進展。影像學(xué)檢查是診斷骨髓瘤骨病及髓外病變的重要手段，本指南推薦應(yīng)用MRI、CT以及PET/CT掃描。活動性骨髓瘤PET檢查呈陽性，PET/CT、MRI檢查的敏感性高于X線平片。當(dāng)有癥狀區(qū)行常規(guī)影像學(xué)檢查未顯示異常時推薦進行PET/CT、MRI檢查。持續(xù)PET/CT檢查呈陽性是癥狀性MM患者預(yù)后不良的預(yù)測因子。分期系統(tǒng)2015年的NCCN對于MM的分期仍然采用Durie-Salmon分期和國際分期系統(tǒng)（ISS）ODurie-Salmon分期系統(tǒng)反映患者的腫瘤負荷，ISS分期系統(tǒng)對患者的預(yù)后有較好的預(yù)測作用。預(yù)后評價目前的分期系統(tǒng)并沒有體現(xiàn)細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的特征。而不同的細胞遺傳學(xué)改變提示MM不同的預(yù)后。NCCN的MM專家組成員提出用于預(yù)后評估的FISH抗原譜應(yīng)包括t（4；14）、t（14；16）、17p13缺失、t（11；14）、13號染色體缺失以及1號染色體擴增。根據(jù)這些信息可確定生物學(xué)亞型及給出預(yù)后建議。另外，本指南對于GEP在提示預(yù)后的新的研究進展方面也進行了闡述。多個研究組已經(jīng)根據(jù)MM細胞的GEP分子特征識別、開發(fā)了15-基因、70-基因、92-基因模型，提示不良預(yù)后。盡管GEP目前并未常規(guī)用于臨床實踐，但是GEP是一個很有價值的工具，可能有助于估計疾病的侵襲性和幫助制定個體化治療。療效標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)2015年指南對于MM的療效標(biāo)準(zhǔn)進行了更新，采用了國際骨髓瘤工作組（InternationalMyelomaWorkingGroup，IMWG）的標(biāo)準(zhǔn)對完全緩解（Completeresponse，CR）、嚴格完全緩解（sCR）、免疫表型CR、分子CR、非常好部分緩解（Verygoodpartialresponse，VFPR）、部分緩解（PR）、復(fù)發(fā)難治性MM的最小緩解（Minimalresponse，MR）、疾病穩(wěn)定（Stabledisease，SD）以及疾病進展（Progressivedisease，PD）進行了定義。并建議在未來的臨床試驗中統(tǒng)一使用IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)（見表1）及復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。表1為多發(fā)性骨髓瘤治療療效標(biāo)準(zhǔn)a.jpg血清W蝸免攏囿硅電詼朋性』存在任何站皿猊曜郭恤仰以及骨圈中弗拙麒昭5弩；匡噬二j建仙市棟為血荷FLC的必霸中*除靂罷CR標(biāo)準(zhǔn)外*蝦需提照fr瓦￡比值照＜K26-L部:福巽避宿理雄2：故評估疏件5林難.的JHFLC比1敏1瀚甌股史橙坦化或2“色及述細胞忒愉汀不吊在皂辭篥細胞：片荽進行次安驗空參敖譜依畦?H：：HE.卯加妹過誠丑細融求〔』叵」分析至少座兇?W￡Ti佛中』、咨芷找地H邃親斯奧（心I】特會以1舟睡?.外肌鄲也果圜整昱仲寡信什醴嘎音部成度座（應(yīng)敲度.如:叨圓性很好的霸分墟岷CYUPH]只眼現(xiàn)發(fā)整性野情

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uán)磷酰胺和依托泊苷）列為既往治療過MM患者的首選治療選擇。NCCN指南推薦用于既往治療過MM的其他方案有苯達莫司汀單藥、來那度胺/苯達莫司汀/地塞米松、伏立諾他/硼替佐米方案。伏立諾他（Vorinostat）為一種服的組蛋白去乙酰化酶I類和II類蛋白抑制劑，通過調(diào)控涉及腫瘤生長和存活的基因及蛋白發(fā)揮作用，臨床前研究表明，伏立諾他和硼替佐米具有協(xié)同效應(yīng)，并在復(fù)發(fā)/難治MM患者參加的獨立I期試驗及IIb期試驗（Vantage095）中得到證實。輔助治療2015年NCCN指南對于MM患者的支持治療并沒有太多的更新。骨?。航ㄗh伴全身病變的正在行MM治療的所有患者可使用雙膦酸鹽類藥物治療（I類推薦）。根據(jù)NCCN專家組意見，冒煙型或I期MM患者可采用雙膦酸鹽類藥物治療，但最好在臨床試驗中使用。建議每年1次或出現(xiàn)臨床指征時進行骨檢查。使用雙膦酸鹽類藥物應(yīng)監(jiān)測腎功能和有無顎骨壞死。指南中指出，對于存在無法控制的疼痛，或即將發(fā)生病理性骨折或即將發(fā)生脊髓壓迫時，可采用小劑量放療（10?30Gy）作為姑息性治療。應(yīng)只對受累野放療，以免影響干細胞采集或潛在的后續(xù)治療；對于潛在的候選大劑量治療和造血SCT患者，所