妊娠期高血糖

最新：妊娠期高血糖患者，女性，25歲，孕2產(chǎn)1。主因妊娠12周初次就診于產(chǎn)科。值得注意的病史是上次妊娠期出現(xiàn)妊娠期糖尿病，就診時(shí)空腹血糖為130mg/dl。其母親及一個(gè)姐姐患2型糖尿病。體格檢查體重1kg，身高1.65m。頭顱和五官：正常。胸部：正常。心、臟：正常。腹部：腹軟，無(wú)壓痛。根據(jù)末次月經(jīng)孕齡：12+4周。實(shí)驗(yàn)室檢查血清人絨毛膜促性腺激素：陽(yáng)性?？崭寡牵?30mg/dl。糖化血紅蛋白A1C:6.8mg/dl。問(wèn)題1妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素有哪些？答案：肥胖，孕婦年齡＞25歲，糖尿病家族史，巨大兒史，不明原因胎兒死亡病史，妊娠期糖尿病史，西班牙或非洲裔。討論上述危險(xiǎn)因素中，最能預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病的因素是既往妊娠期糖尿病史，據(jù)報(bào)道，發(fā)生一次妊娠期糖尿病后，再次妊娠時(shí)發(fā)生糖尿病的幾率為52%~69%。妊娠期糖尿病是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，是目前妊娠期最常見的并發(fā)癥。在美國(guó)妊娠期糖尿病的發(fā)病率約為3%~6%，但在某些少數(shù)民族中其發(fā)病率較高，據(jù)估計(jì)在土著美國(guó)人、非洲裔美國(guó)人和拉丁美洲人妊娠期糖尿病的發(fā)病率為10%~12%。妊娠期高血糖癥定義是：空腹血糖〉105mg/dl或餐后2h血糖＞120mg/dl。妊娠致糖尿病發(fā)作是因?yàn)槿焉锟梢鸺に睾痛x變化：妊娠引起雌激素、孕酮、催乳素、皮質(zhì)醇和胎盤催乳素增加而導(dǎo)致胰島素抵抗，維持正常血糖需增加胰島素分泌，但妊娠期糖尿病患者胰島素儲(chǔ)備不足。輕度血糖增高的患者首先嘗試用糖尿病飲食并將熱能分散到三頓正餐及三次點(diǎn)心中，限制早餐碳水化合物攝入量為15~30g能減少晨起皮質(zhì)醇分泌，減輕胰島素抵抗的作用亦可持續(xù)至次日清晨。每天增加鍛煉也有助于全面改善胰島素的敏感性，患者應(yīng)當(dāng)每周至少鍛煉3~4天，每次15~30分鐘，心率按年齡數(shù)計(jì)達(dá)到極限心率的70%~80%（極限心率=220-年齡），應(yīng)該避免劇烈活動(dòng)。Schaefer-Gra等發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前就診時(shí)血糖增高的程度與出生缺陷和遺傳性疾病有關(guān)，在妊娠期糖尿病和2型糖尿病患者中存在這種相關(guān)性，出生缺陷的嚴(yán)重程度隨著血糖升高的程度而增加。雖然血糖水平增加使不止一個(gè)組織器官受累，但沒有哪一個(gè)特定器官有隨血糖水平變化而受累的傾向。最常見的受累器官是心臟、骨骼肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。另有研究者發(fā)現(xiàn)，在妊娠3個(gè)月后，胎兒最大的危險(xiǎn)是巨大兒和新生兒低血糖；患有高血壓和腎臟疾病的孕婦，最危險(xiǎn)的是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，通常4%~11%的新生兒出生時(shí)伴有明顯畸形。根據(jù)患者的需求選用不同劑型的胰島素，如果2周內(nèi)血糖值高于標(biāo)準(zhǔn)血糖值的2倍或以上，應(yīng)先使用胰島素，醫(yī)生應(yīng)試用單劑量的NPH或NPH加不同劑量的常規(guī)胰島素。如果餐后血糖升高，則于餐前注射4個(gè)單位的常規(guī)胰島素，如果空腹血糖升高則于睡前注射4個(gè)單位NPH。如果連續(xù)2天未達(dá)到目標(biāo)血糖值，將與未達(dá)目標(biāo)血糖值有關(guān)的胰島素劑量增加2個(gè)單位，如果血糖值仍高于目標(biāo)血糖值30mg/dl以上，次日可持續(xù)增加2個(gè)單位胰島素°Javanovic等研究顯示賴脯胰島素比常規(guī)胰島素治療較少發(fā)生低血糖癥。治療的目標(biāo)是盡可能維持血糖正常和減少圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率在正常人群的水平。雖然目前尚未常規(guī)使用服降糖藥，但是有關(guān)服降糖藥的安全性和有效性的試驗(yàn)正在進(jìn)行中。本例患者有妊娠期糖尿病的3個(gè)危險(xiǎn)因素：肥胖、家族史陽(yáng)性和前次確診的妊娠期糖尿病史，其空腹血糖為130mg/dl，位于高血糖范圍，使胎兒面臨出生缺陷的危險(xiǎn)?；颊咛腔t蛋白高于正常，在孕前3個(gè)月的數(shù)周內(nèi)血糖輕至中度升高，也提示具有出生缺陷的危險(xiǎn)，由于上次妊娠飲食控制和鍛煉未能控制血糖，因此患者在飲食控制的基礎(chǔ)上加用胰島素，胰島素用量是首次妊娠需求劑量的一半。經(jīng)過(guò)數(shù)周調(diào)整胰島素用量，血糖能夠維持在正常水平，直至分娩，其新生兒患有需要修補(bǔ)的室間隔缺損。臨床要點(diǎn)妊娠期糖尿病的胎兒發(fā)生先天異常的危險(xiǎn)性和嚴(yán)重程度可能與妊娠3個(gè)月內(nèi)血糖升高程度有關(guān)。顯著的血糖升高與多個(gè)組織器官的先天性異常有關(guān)，可能因?yàn)橄嗤纳锘瘜W(xué)異常。孕婦血糖升