10月急診科病歷自查_第1頁
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文檔簡介

10月急診科病歷自查[復(fù)制]患者姓名[填空題]*_________________________________病歷號(hào)[填空題]*_________________________________醫(yī)生姓名[填空題]*_________________________________日期[填空題]*_________________________________1、首頁應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、就診科別、工作單位、住址、藥物過敏史。

2、就診時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)、分（10分）[單選題]*○無扣分原因○有_________________扣分原因3、應(yīng)有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果。（20分）[單選題]*○無扣分原因○有_________________扣分原因4、有生命體征的檢查記錄。

5、有與主訴相關(guān)的?？茩z查。

6、記錄陽性體征和必要的陰性體征。（25分）[單選題]*○無扣分原因○有_________________扣分原因7、有診斷。未確診的應(yīng)有待診或疑似診斷。

8、主次診斷均應(yīng)列出，排列恰當(dāng)。（5分）[單選題]*○無扣分原因○有_________________扣分原因9、應(yīng)根據(jù)病人情況給予必要的檢查和處理。重要的檢查結(jié)果有記錄。

10、抗生素藥物使用應(yīng)合理。

11、病人拒絕檢查、治療或住院等處理的，應(yīng)有記錄。

12、治療處理應(yīng)記錄時(shí)間。

13、在緊急搶救急危重患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，事后未及時(shí)補(bǔ)記臨時(shí)醫(yī)囑。

14、對(duì)于搶救病人應(yīng)書寫搶救記錄。

15、急診搶救病人死亡應(yīng)書寫急診死亡記錄。

16、有離科去向和離科時(shí)間記錄（月、日、時(shí)、分）。（30分）[單選題]*○無○有_________________17、書寫字跡清楚、工整。

18、簽名易認(rèn)。

19、接診醫(yī)師在患者就診是未及時(shí)完成急診病歷記錄。（10分）[單選題]*○無扣分原因○有_________________扣分原

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