腦疝醫(yī)學(xué)課件

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(ObjectiveandDemand)

掌握：

※腦疝的臨床表現(xiàn)

及處理原則了解：

腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)、分類、病理生理重點(diǎn)

(Emphasis)腦疝的臨床表現(xiàn)與處理原則難點(diǎn)

（Difficulty)

腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)、病理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系解剖學(xué)基礎(chǔ)顱腔被小腦幕分成幕上腔及幕下腔幕下腔容納腦橋、延髓及小腦。幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與額葉的鉤回、海馬回相鄰。解剖學(xué)基礎(chǔ)動(dòng)眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對(duì)一.腦疝的定義、病因與分類

當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征

稱為腦疝（brainhernia）病因

顱內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。常見病因有：外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫病因②顱內(nèi)膿腫病因③顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤；④顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變；病因⑤醫(yī)源性因素腰椎穿刺放出腦脊液過多過快使各分腔間的壓力差增大則可促使腦疝形成分類根據(jù)移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道，可將腦疝分為以下常見的三類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝分類①小腦幕切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；②枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；③大腦鐮下疝又稱小腦扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔二.小腦幕切跡疝

病理腦干變化小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)人腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血小腦幕切跡疝

病理由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。

移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死小腦幕切跡疝

病理小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進(jìn)一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。※

腦疝臨床表現(xiàn)1、小腦幕切跡疝2、枕骨大孔疝

1、小腦幕切跡疝①顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛程度進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無。小腦幕切跡疝

臨床表現(xiàn)②.瞳孔改變病初由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍，隨病情進(jìn)展患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大．直接和間接對(duì)光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂，眼球外斜。如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時(shí)，由于腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光發(fā)射消失，此時(shí)病人多已處于瀕死狀態(tài)。瞳孔改變小腦幕切跡疝

臨床表現(xiàn)③.運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性腦疝進(jìn)展時(shí)可致雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干嚴(yán)重受損的信號(hào)。小腦幕切跡疝

臨床表現(xiàn)④.意識(shí)改變：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷。小腦幕切跡疝

臨床表現(xiàn)⑤.生命體征紊亂：心率減慢或不規(guī)則血壓忽高忽低呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。三、枕骨大孔疝

由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。枕骨大孔疝病理生理腦脊液循環(huán)障礙疝出腦組織改變延髓受壓生命中樞衰竭顱壓升高、腦疝加重生命中樞衰竭腦疝治療腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在作出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。亞低溫治療當(dāng)確診后根據(jù)病情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備盡快手術(shù)去除病因清除顱內(nèi)血腫切除腦腫瘤等。腦疝治療

1．側(cè)腦室體外引流術(shù)經(jīng)額、眶、枕部快速鉆顱或錐顱，穿刺側(cè)腦室并安置硅膠引流管行腦脊液體外引流，以迅速降低顱內(nèi)壓，緩解病情。特別適于嚴(yán)重腦積水患者，這是臨床上常用的顱腦手術(shù)前的輔助性搶救措施之一。腦疝治療2．腦脊液分流術(shù)腦積水的病例可施行側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritonealshunt）。側(cè)腦室一心房分流術(shù)現(xiàn)已較少應(yīng)用。導(dǎo)水管梗阻或狹窄者，可選用側(cè)腦室一枕大池分流術(shù)或?qū)苁柰ㄐg(shù)。腦疝治療3．減壓術(shù)

小腦幕切跡疝時(shí)可采用顳肌下減壓術(shù)；枕骨大孔疝時(shí)可采用枕肌下減壓術(shù)。重度顱腦損傷致嚴(yán)重腦水腫而顱內(nèi)壓增高時(shí)，可采用去骨瓣減壓術(shù)，但日前已較少應(yīng)用。以上方法稱為外減壓術(shù)。在開顱手術(shù)中可能會(huì)遇到腦組織腫脹膨出，此時(shí)可將部分非功能區(qū)腦葉切除，以達(dá)到減壓目的，稱為內(nèi)減壓術(shù)。思考題：病例：趙某，46歲,2小時(shí)前左側(cè)顳部被重物擊傷，傷后出現(xiàn)意識(shí)障礙，嘔吐3次，為咖啡色胃內(nèi)容物，無二便失禁及抽搐發(fā)作入院查體：血壓160/100mmHg,心率65次/分，呼吸16次/分，體溫37℃意識(shí)昏迷，瞳孔左：右=4.0：2.5mm，左側(cè)光反射消失（直接，間接）右