【我國醫(yī)療保險費用支付方式存在的問題及優(yōu)化建議探析11000字】

我國醫(yī)療保險費用支付方式存在的問題及完善對策研究1導(dǎo)論 11.1選題背景與意義 11.2國內(nèi)外文獻(xiàn)綜述 11.3論文的結(jié)構(gòu)及主要內(nèi)容 31.4論文的研究方法 32相關(guān)理論概述 32.1醫(yī)療保險 32.2醫(yī)療費用 42.3五種醫(yī)療保險費用支付方式 53我國醫(yī)療保險費用支付方式的改革歷程及現(xiàn)狀 73.1改革的必要性 73.2改革的實踐 83.3現(xiàn)狀 84我國醫(yī)療保險費用支付方式存在的主要問題以及原因分析 94.1按服務(wù)項目付費比例居高不下 94.2醫(yī)療信息體系建設(shè)不夠規(guī)范 94.3轉(zhuǎn)診制度不明顯 104.4缺少配套監(jiān)督管理機(jī)制 105對我國醫(yī)療保險費用支付方式改革的建議 115.1全面實施以總額控制為基礎(chǔ)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式 115.2構(gòu)建共享的醫(yī)療信息體系 105.3加強(qiáng)分級診療 105.4強(qiáng)化醫(yī)療保險付費方式對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理 12參考文獻(xiàn) 13PAGE151導(dǎo)論1.1選題背景與意義1.1.1選題背景首先，社會醫(yī)療保險費用的支付方式是：社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為第三方，以參保者本人的名義，向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者支付醫(yī)療服務(wù)費用。一個國家或地區(qū)所采取的支付方式不同，那么在控制醫(yī)療保險費用方面的效果也會有差異。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障的范疇和待遇支付政策，采用合理的支付方法，可以有效抑制不合理醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)生，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使被保險人享受到基本的醫(yī)療保障，也有利于實現(xiàn)社會化的服務(wù)和管理。其次，中華人民共和國成立之后，在我國的經(jīng)濟(jì)情況還沒有全面恢復(fù)的情況下，我國逐步建立了包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療在內(nèi)的并與我國當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度。改革開放后，我國引進(jìn)了基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療等，一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保障制度得以確立。目前，我國以基本醫(yī)療保險為主體，建立并完善了全面且多樣化的醫(yī)療保險體系。1.1.2選題意義（1）現(xiàn)實意義我國的醫(yī)療保險體制改革，從試點探索發(fā)展到全面推進(jìn)，從體系框架的建立到政策的普遍執(zhí)行，取得了非常明顯的成效。當(dāng)前，我國以總額預(yù)付為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌發(fā)起研究，研究出了一種與我國當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況相適應(yīng)的支付方式；也探索了一種針對患者住院、門診治療以及大病醫(yī)療費用支付的根據(jù)不同疾病種類作為主要標(biāo)準(zhǔn)的支付模式，在其他模式運用良好的時候逐漸轉(zhuǎn)為按疾病診斷相關(guān)分組的支付方式。（2）理論意義通過對我國醫(yī)療保險費用支付方式進(jìn)行分析，結(jié)合國內(nèi)外實踐經(jīng)驗，針對現(xiàn)存問題，提出相關(guān)建議，從而使我國的社會保障制度更加完善，社會保障理論體系的發(fā)展更加具有現(xiàn)實意義。1.2國內(nèi)外文獻(xiàn)綜述醫(yī)療保險費用的支付方式作為醫(yī)院控制費用的主要措施，對醫(yī)療服務(wù)的供給和需求都有著各自不同的鼓勵和約束作用，不同醫(yī)療費用產(chǎn)生的背后體現(xiàn)了供需兩者不同的行為，建立合理的費用支付方式可以有效地管理醫(yī)療行為、控制過快增長的醫(yī)療費用、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，支付方式改革已經(jīng)成為了醫(yī)療保險體制改革和新醫(yī)改工作的重點。1.2.1國內(nèi)研究現(xiàn)狀部分國內(nèi)學(xué)者存在以下觀點：孟慶躍的結(jié)論是：科學(xué)合理的醫(yī)療保險費用結(jié)算方式可以在控制醫(yī)療保險費用方面起到積極有效的作用。他認(rèn)為遏制醫(yī)療費用的不合理增長是醫(yī)療保險支付方式改進(jìn)的目標(biāo)之一，這一目標(biāo)實現(xiàn)的前提是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量得到保證孟慶躍.醫(yī)療保險支付方式改革對費用控制的影響分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2002(09):18-21.。孟慶躍.醫(yī)療保險支付方式改革對費用控制的影響分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2002(09):18-21.杜創(chuàng)在自己的研究中，通過建立一個有關(guān)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、被保險人、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的三方博弈模型，研究了在信息不對稱的情況下，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的最恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)算方式及決定某種方式是否合理的原因，由此得出結(jié)論：若某地的醫(yī)療保險基金支付比例足夠高，則預(yù)付制優(yōu)于后付制；若某地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不過分看重其經(jīng)濟(jì)效益，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的不同診療服務(wù)、診療方案，其成本相差足夠大，則后付制優(yōu)于預(yù)付制杜創(chuàng).動態(tài)激勵與最優(yōu)醫(yī)保支付方式[J].經(jīng)濟(jì)研究,2017,52(11):88-103.。杜創(chuàng).動態(tài)激勵與最優(yōu)醫(yī)保支付方式[J].經(jīng)濟(jì)研究,2017,52(11):88-103.張晴晴通過對不同支付方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用、收益進(jìn)行分析，研究不同醫(yī)療保險支付方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為之間的關(guān)系，對于不同級別的醫(yī)院來說，執(zhí)行差異化的支付方式是必要的，而推行混合型的支付方式是大勢所趨張晴晴.醫(yī)療保險支付方式研究——基于成本收益的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2017(23):135-136.。張晴晴.醫(yī)療保險支付方式研究——基于成本收益的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2017(23):135-136.還有一些學(xué)者將國內(nèi)外住院患者與門診患者的醫(yī)療保險付費方式特點進(jìn)行了比較，分析了醫(yī)療保險支付方式改革的效果和改革的方向，他們認(rèn)為，我國住院患者的醫(yī)療費用的支付方式應(yīng)該逐步推行DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）常峰,紀(jì)美艷,張艦云.國外醫(yī)療保險支付方式及啟示[J].中國醫(yī)藥工業(yè)雜志,2017,48(06):936-942.。常峰,紀(jì)美艷,張艦云.國外醫(yī)療保險支付方式及啟示[J].中國醫(yī)藥工業(yè)雜志,2017,48(06):936-942.1.2.2國外研究現(xiàn)狀目前，國際上普遍認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之所以會產(chǎn)生不同的行為決策，是由不同的醫(yī)療保險支付方式所促使的。具體有以下觀點：WinnieYip指出，按服務(wù)項目付費的后付制結(jié)算方式雖然操作簡單，但控費效果不佳，如果以這種方式來結(jié)算醫(yī)療保險費用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易提供過度的醫(yī)療服務(wù)從而導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲，相比來說，預(yù)付制支付方式更能節(jié)約醫(yī)療成本W(wǎng)innieYip,KarenEggleston.AddressingGovernmentandMarketFailureswithPaymentIncentives:HospitalReimbursementReforminHainan,China[J].SocialScienceandMedicine,2004,58(2):267-277.WinnieYip,KarenEggleston.AddressingGovernmentandMarketFailureswithPaymentIncentives:HospitalReimbursementReforminHainan,China[J].SocialScienceandMedicine,2004,58(2):267-277.Ellis和McGuire認(rèn)為，單一的預(yù)付制支付方式也存在弊端，當(dāng)病人病情嚴(yán)重時，可能會致使醫(yī)療服務(wù)供給不足。另一方面，如果把預(yù)付制和后付制結(jié)合起來，形成一種混合型支付模式，那么此種模式可以將單一結(jié)算模式的弊端和消極影響降到最低，并且最大限度地優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療資源配置EllisRP,McGuireTG.Providerbehaviorunderprospectivereimbursement[J].JournalofHealthEconomics,1986,(5):129-151.。EllisRP,McGuireTG.Providerbehaviorunderprospectivereimbursement[J].JournalofHealthEconomics,1986,(5):129-151.ShermanFollandAllenC，GoodmanMironStano通過分析測算認(rèn)為，DRGs支付方式可以通過把具體病歷歸入不同的疾病診斷相關(guān)組，精確測算醫(yī)療保險基金預(yù)付額度，從而很好地控制醫(yī)療費用、節(jié)省醫(yī)療成本，并且能夠保障醫(yī)院的利益，還可以很好地激勵醫(yī)院提高其醫(yī)療技術(shù)水平，是權(quán)衡多方利益情況下的最優(yōu)選擇ShermanFollandAllenC.GoodmanMironStano:TheEconomicsofHealthandHealthCart(SixthEdition)[J].ChinaShermanFollandAllenC.GoodmanMironStano:TheEconomicsofHealthandHealthCart(SixthEdition)[J].ChinaRenminUniversityPress,2010.1.2.3文獻(xiàn)評述綜上所述，通過對國內(nèi)外的研究進(jìn)行總結(jié)，醫(yī)療保險的支付方法可以分為：按服務(wù)項目支付、按病種支付、總額預(yù)付制、按服務(wù)單元支付、按人頭支付這五種，不同支付方式有其各自的利弊。目前，多種模式相結(jié)合的混合支付方式在國內(nèi)外得到了廣泛采用。由于不同國家的經(jīng)濟(jì)水平和人口數(shù)量不同，居民的參保率、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和參保人員的文化水平也不同，因此，根據(jù)地區(qū)差異，適當(dāng)采取措施，結(jié)合多種結(jié)算方式的混合型醫(yī)療保險支付模式改革勢在必行。1.3論文的結(jié)構(gòu)及主要內(nèi)容本文通過對我國醫(yī)療保險費用支付方式進(jìn)行分析，并對其發(fā)展歷程、現(xiàn)狀和存在的問題及解決對策進(jìn)行研究，主要包括以下五方面：第一部分為導(dǎo)論。論述了此篇文章的研究背景和意義，以及文獻(xiàn)評述、文章結(jié)構(gòu)和研究方法；第二部分為相關(guān)理論綜述。包括對醫(yī)療保險、醫(yī)療費用、五種醫(yī)療保險費用支付方式的闡述；第三部分是針對我國醫(yī)療保險費用支付方式的改革歷程及現(xiàn)狀進(jìn)行的論述；第四部分為我國醫(yī)療保險費用支付方式存在的主要問題以及原因分析；第五部分是針對我國醫(yī)療保險費用支付方式存在的問題所提出的建議。1.4論文的研究方法1.4.1文獻(xiàn)研究法在研究的過程中，充分利用圖書館數(shù)據(jù)庫資源，查閱有關(guān)文獻(xiàn)、刊物和與選題相關(guān)的著作，最大限度地以詳細(xì)、充分的信息確保理論研究的科學(xué)性。通過查找關(guān)于醫(yī)療保險費用支付方式研究領(lǐng)域的大量文獻(xiàn)資料，并且了解各國專家學(xué)者針對醫(yī)療保險支付方式改革領(lǐng)域的先進(jìn)經(jīng)驗，從而對醫(yī)療保險支付方式的概念、醫(yī)療保險支付方式的具體種類和各自的特點有了更加透徹的認(rèn)識和理解，使本文的內(nèi)容更加詳實完善。1.4.2對比分析法通過對五種普遍應(yīng)用的醫(yī)療保險費用支付方式進(jìn)行對比，并對其實施效果加以分析，使醫(yī)療保險費用支付方式的改革方向更加明確。2相關(guān)理論概述2.1醫(yī)療保險醫(yī)療保險是指國家對立法范圍內(nèi)的人群，當(dāng)其遭受疾病風(fēng)險并導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失時，為公民提供費用補(bǔ)償?shù)闹贫劝才拧ａt(yī)療保險機(jī)構(gòu)向雇主和個人提前收取保險費，并形成健康保險基金。在絕大多數(shù)情況下，醫(yī)療保險的補(bǔ)償形式為：參保人因病就醫(yī)的費用在結(jié)算時進(jìn)行直接報銷，參保人需要支付醫(yī)療費用總額與報銷金額之間的差額。一般而言，這種形式可以減輕參保人的負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量。因此這種方式得到了參保人的廣泛采取。2.2醫(yī)療費用醫(yī)療費用包括接受醫(yī)療服務(wù)的患者的普通診療、手術(shù)、住院、護(hù)理等費用。基本醫(yī)療費用就是根據(jù)參保人所在地區(qū)的繳費規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)按時足額繳費后,通過醫(yī)療保險機(jī)構(gòu),以月、季、年為單位劃入個人醫(yī)療卡中的費用。這筆費用要根據(jù)參保人所在地區(qū)的支付標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付。住院后作為綜合醫(yī)療基金使用，隨著中國經(jīng)濟(jì)的不斷壯大和發(fā)展，醫(yī)療和醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模和設(shè)備不斷增長，以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的需要與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，增加了醫(yī)療費用。2.3五種醫(yī)療保險費用支付方式2.3.1按服務(wù)項目付費按服務(wù)項目付費的具體概念為：根據(jù)實際診療服務(wù)項目的價格來算出病人在接受醫(yī)療服務(wù)時所產(chǎn)生的實際費用，并且這些費用由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者，根據(jù)各服務(wù)項目的價格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量來確定具體的結(jié)算金額。具體流程為：患者入院先交繳納一定額度的押金，醫(yī)院按照患者治療對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目的單價和數(shù)量相乘得出總費用，并將總費用及憑證上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)報銷比例，計算出報銷金額。待患者出院時，根據(jù)費用總額、報銷金額及押金情況，由醫(yī)院退還部分押金或者由患者補(bǔ)繳住院費用。待本月底或下月初，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把所有接受醫(yī)療服務(wù)的病人所申請的報銷金額進(jìn)行匯總后，支付給醫(yī)院，這就完成了醫(yī)保報銷。按服務(wù)項目付費制度具有諸如操作方法簡單、所需配套措施較少等優(yōu)點。因此按服務(wù)項目付費制成為了多數(shù)國家和地區(qū)最早的醫(yī)療保險付費方式，我國大部分地區(qū)在早期醫(yī)療保險支付過程中也采用的是這種方式。但是，該方式也有一些不足之處，其弊端之一就是會使醫(yī)療費用出現(xiàn)急速升高的現(xiàn)象。首先，由于醫(yī)院獲得的收入使由實際診療過程中發(fā)生的服務(wù)項目及數(shù)量決定的，因此醫(yī)院通常希望通過提供更多（超出患者本身需要的）醫(yī)療服務(wù)項目以獲取超額報酬，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費。其次，按服務(wù)項目付費制本身不具有控費屬性，其控費嚴(yán)重依賴于醫(yī)院、患者的自覺性和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，現(xiàn)有監(jiān)督檢查力量不足，導(dǎo)致醫(yī)院通過分解服務(wù)項目、增加診療次數(shù)等行為套取醫(yī)療保險基金。2.3.2按服務(wù)單元付費按服務(wù)單元付費是將患者的整個治療過程劃分成零散的幾個部分，這個部分也許是一位患者的完整住院過程，也或者是患者的一個住院床日，具體應(yīng)該如何定義這種情況還需要由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)歷年數(shù)據(jù)，推算一個單元的付費標(biāo)準(zhǔn)，然后按照醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的單元總數(shù)，算出需要向醫(yī)院支付的基金總額。但是，當(dāng)醫(yī)保部門采用按服務(wù)單元付費時，醫(yī)院出于自身利益考慮，會主動節(jié)約醫(yī)療成本，控制相關(guān)醫(yī)療費用支出，這就可能導(dǎo)致醫(yī)療不足、推諉重癥患者等不良情況的出現(xiàn)。采用這種方式進(jìn)行付費，還會導(dǎo)致醫(yī)院為了追求利益最大化，分解住院單元，欺詐騙取醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈鲩L過快?？傮w來說，按服務(wù)單元方式進(jìn)行付費，簡便快捷，方便操作，但是可能會導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L。2.3.3按人頭付費按人頭付費方式是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人數(shù)和人均年繳納額計算出基金總收入，然后每個月將醫(yī)?；痤A(yù)先撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院根據(jù)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議，收治患者，并對患者的住院費用予以報銷。因此，就醫(yī)人數(shù)占參保人數(shù)的比值越低、住院病人病情越輕，醫(yī)院的效益就越好。所以，醫(yī)院會主動開展疾病預(yù)防工作，使疾病發(fā)生率得到有效降低；甚至?xí)赓M為參保人體檢，爭取早發(fā)現(xiàn)早醫(yī)治，在疾病的發(fā)展初期將其有效遏制。雖然按服務(wù)單元付費和按人頭付費這兩種支付方式之中都包括按住院人次付費，但兩者之間的區(qū)別更為明顯，前者是以服務(wù)單元量為基礎(chǔ)進(jìn)行付費，后者則是以醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的被保險者人數(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行付費。在國外，這種按參保人的人頭數(shù)進(jìn)行付費制度可以更為容易地使醫(yī)療保險公司獲益，所以常被帶有盈利性質(zhì)的醫(yī)療保險公司采用。2.3.4按疾病診斷相關(guān)分組付費按疾病相關(guān)診斷分組付費方式（Diagnosis-Related-Group-System，DRGs）是一種把所有病例分入相關(guān)組別，然后根據(jù)組別進(jìn)行付費的一種方式。分組的依據(jù)包括患者的主要診斷、有無并發(fā)癥、入院病情程度、性別、身體狀況等因素以及進(jìn)行治療的手段等。把消耗醫(yī)療資源類似、臨床路徑相似的的疾病放到一起，稱之為組。通常不同的組，價值是不同的，治療消耗的醫(yī)療資源也是不同的，所需給付的費用也不一致。DRGs方式付費起源于美國，美國于1983年應(yīng)用按疾病相關(guān)診斷分組付費方式。1988年澳大利亞，引入美國的按疾病相關(guān)診斷分組付費方式，并投入資金，實現(xiàn)了本地化的Ar-DRGs，然后德國又引進(jìn)澳大利亞版的DRGs，本地化后形成了G-DRGs。這種付費方式根據(jù)治療的臨床路徑計算付費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院承擔(dān)高于標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，低于標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費將成為醫(yī)院的利潤。因此，這種方法能夠有效地鼓勵醫(yī)院把醫(yī)療費用降下來。同時，這種方法對于不同的組有不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低。按疾病相關(guān)診斷分組付費方式依賴于病歷質(zhì)量和歷年住院數(shù)據(jù)，實現(xiàn)合理分組需要很大的工作量和較高的費用。但按疾病相關(guān)診斷分組付費方式是醫(yī)保支付方式發(fā)展的趨勢，隨著各種條件的成熟，按疾病相關(guān)診斷分組付費方式將逐步在全國推開。2.3.5總額預(yù)付制總額預(yù)付制是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及上年度基金收入情況，制定本年度基金征收預(yù)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金征收預(yù)算情況和歷年結(jié)余情況，統(tǒng)籌考慮各家醫(yī)院等級、住院人數(shù)增長情況、醫(yī)保病人比例、人均住院費用以及全國各等級醫(yī)院人均費用等因素，制定針對各家醫(yī)院的基金支出計劃，然后醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月月初按時將應(yīng)撥付基金撥付給各家醫(yī)院，這樣一來，醫(yī)院就成為了醫(yī)療費用支出的控制者。如果醫(yī)院全年報銷金額（總住院費用乘以報銷比例）大于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥的基金總額，則虧損由醫(yī)院自行承擔(dān)，即超支不補(bǔ)；如果醫(yī)院全年報銷金額小于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥的基金總額，則收益全部歸醫(yī)院所有，即結(jié)余歸己?？傤~預(yù)付制對于預(yù)算的精準(zhǔn)度要求較高，預(yù)算做好后，后期操作簡單，且可以很好地控制醫(yī)保費用不合理增長。但該方法可能會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足、醫(yī)療質(zhì)量下降，醫(yī)院不愿意引進(jìn)新的醫(yī)療技術(shù)，甚至?xí)斐舍t(yī)院擔(dān)心基金超支而推諉病人。不同付費方式在不同方面各有優(yōu)勢?？傮w而言，總額預(yù)付費方式和按疾病相關(guān)診斷分組付費方式在控費效果上有優(yōu)勢；而按服務(wù)項目付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費之類的傳統(tǒng)付費方式的預(yù)算難度相對較小，在技術(shù)方面的要求相對不高，與總額預(yù)付費方式和按疾病相關(guān)診斷分組的付費方式比起來，操作更為簡便。3我國醫(yī)療保險費用支付方式的改革歷程及現(xiàn)狀3.1改革的必要性我國的醫(yī)療保險體制改革，從試點探索發(fā)展到全面推進(jìn)，從體系框架的建立到政策的普遍執(zhí)行，取得了非常明顯的成效，但是，仍有一些現(xiàn)實問題存在于我國的醫(yī)療保險體制中。當(dāng)下，我國的醫(yī)療體制發(fā)展還不夠健全，現(xiàn)如今，醫(yī)療支出不斷增加。2010年，中國的人均醫(yī)療支出為1490元，2018年，人均醫(yī)療用度支出增加至4237元。與此同時，醫(yī)療費用總支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重由4.84%提高到6.57%，并且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢?！翱床≠F”的現(xiàn)實問題漸漸凸顯，使病人和病人家屬承受了龐大的經(jīng)濟(jì)壓力，也在潛移默化中影響著醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運作。各國一般都站在醫(yī)療服務(wù)的提供者和需求者這兩方面角度考慮醫(yī)療保險費用的控制。比如說，對起付線和自付比例的調(diào)整是針對需方實行的控費手段。對支付方式進(jìn)行改動、加強(qiáng)分級診療、加強(qiáng)對醫(yī)院的有效監(jiān)察則是從供方進(jìn)行費用控制的重要手段。理論和實踐證明，合理的付費方式可以有效防止不合理的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使被保險人享受到基本的醫(yī)療保障，也有利于實現(xiàn)社會化的服務(wù)和管理。醫(yī)療保險支付方式改革有利于抑制不合理醫(yī)療費用的過快增長，理順醫(yī)療保險各主體的關(guān)系，進(jìn)一步縮減病人在接受醫(yī)療服務(wù)時所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使我國衛(wèi)生資源得到較為有效的配置，讓醫(yī)療保險事業(yè)能夠發(fā)展得更加全面。3.2改革的實踐近年來，為了減少快速增長的醫(yī)療衛(wèi)生費用給醫(yī)療保險基金帶來的巨大壓力，我國一些地區(qū)開始自發(fā)地改革醫(yī)療保險支付方式，逐步將費用控制的重點從需方轉(zhuǎn)向供方，支付方式的改革分階段、分地區(qū)逐步實施。以1994年的“兩江試點”為開端，我國開始了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革。在醫(yī)療體制改革中，鎮(zhèn)江市在改革初期實行定額結(jié)算，逐漸過渡為將總額控制和定額結(jié)算相結(jié)合，再發(fā)展為總額控制與個人賬戶付費相結(jié)合，之后在總額預(yù)算制度下，逐步探究按病種付費的方式。通過比較影響醫(yī)療費用的不同支付方式，可以看出鎮(zhèn)江市實行的在以總額預(yù)算制為基礎(chǔ)，輔以部分疾病按病種付費為輔助的支付方式，對于控制醫(yī)療費用、治療患者疾病等方面都有明顯的效果，這些情況表明混合式支付方式具有明顯的優(yōu)點。2011年，上海市將所有的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸入了總額預(yù)算制的全面預(yù)算體系，進(jìn)行了在醫(yī)院管理代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表和上海地區(qū)的一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表之間的三輪協(xié)商工作，并最終確定了各自的預(yù)算管理目標(biāo)。通過這種自上而下，多個經(jīng)營主體之間互相協(xié)商溝通的方式，使總額控制的目標(biāo)能夠更加公平、合理地實現(xiàn)。3.3現(xiàn)狀新醫(yī)改政策全面實施后，包含城鄉(xiāng)各類居民在內(nèi)的醫(yī)療保險體系在我國得以創(chuàng)立。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，其發(fā)布的《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》表明，截至2018年末，參加了我國醫(yī)療保險的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到13.45億，參保率96.36%，總體上能夠落實“應(yīng)保盡保”的目標(biāo)曬出明白賬做好守門人解析2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[J].中國醫(yī)療保險,2019(07):6-9.。但與此同時，醫(yī)療費用大幅上漲。2011年全國基本醫(yī)療保險基金的總收入為5539億元，2018年的總收入為21384億元，年均增長21.29%，2011年全國基本醫(yī)療保險基金的支出總額為4431億元，2018年的總支出為17822億元，年均增長22.00%人力資源和社會保障部.2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[N].中國組織人事報,2012-06-06(004).。曬出明白賬做好守門人解析2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[J].中國醫(yī)療保險,2019(07):6-9.人力資源和社會保障部.2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[N].中國組織人事報,2012-06-06(004).現(xiàn)如今，隨著中國經(jīng)濟(jì)的不斷壯大和發(fā)展，健康的生活品質(zhì)已經(jīng)成為人們實現(xiàn)美好生活目標(biāo)的基本前提，只有人民的生活質(zhì)量與社會經(jīng)濟(jì)建設(shè)的飛速發(fā)展之間相互協(xié)調(diào)匹配，才有助于實現(xiàn)我國全民健康的目標(biāo)任務(wù)。有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，到目前為止，我國參保人數(shù)已經(jīng)近乎14億，參保率也高達(dá)97%左右。我國成功建立了世界上最大的醫(yī)療保障體系，使全球近20%的人口從中受益，這一體系屬于醫(yī)療保險改革里程碑式的發(fā)展奇跡。隨著人口老齡化問題的日益凸顯、疾病種類與患病劇烈程度的增加、人民生活環(huán)境惡化等問題越來越嚴(yán)峻，這給我國醫(yī)療體系的建設(shè)及平穩(wěn)運行造成了更大的壓力，也為全民健康目標(biāo)的實現(xiàn)造成了些許障礙。想要將這些問題合理妥善解決，需要緊抓兩大利器——提高醫(yī)療基金使用效率與合理利用醫(yī)療資源，同時要堅決杜絕過度醫(yī)療的現(xiàn)象，這就必須推動醫(yī)療保險支付制度的改革。雖然從全國數(shù)據(jù)來看，醫(yī)?；鹫w存在盈余，但由于人口老齡化的趨勢逐漸嚴(yán)峻，我國部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了赤字。而根據(jù)相關(guān)部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，2011-2018年，我國國內(nèi)生產(chǎn)總值的年增長率僅為9.47%，可見醫(yī)療保險支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)生產(chǎn)總值的增速，從這個角度看，醫(yī)療保險基金的運營壓力會更大。由于我國總體上實現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)，再加上醫(yī)療費用的上漲以及公立醫(yī)院改革進(jìn)展遲緩等因素，人們更加迫切地期待醫(yī)療保險支付方式能夠得到有效改進(jìn)。國家將提高醫(yī)療保障水平、完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、切實推進(jìn)政策實行作為目標(biāo)，多次推進(jìn)醫(yī)療保險支付方式的改革。但是在實踐中，不同結(jié)算方式的實施仍存在諸多問題。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制建立中產(chǎn)生的部分問題并沒有因為我國在經(jīng)濟(jì)建設(shè)方面取得的顯著成效而得到與之對應(yīng)的解決辦法。患者看病難、所需醫(yī)療費用高的問題在此過程中也日漸凸顯，亟待解決，導(dǎo)致醫(yī)療體制改革之路上出現(xiàn)了越來越多的質(zhì)疑之聲。不僅如此，我國人口呈現(xiàn)嚴(yán)峻的老齡化趨勢也迫使著人們加強(qiáng)對健康醫(yī)療服務(wù)方面的需求與重視。為了減少居民在醫(yī)療服務(wù)需求方面產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一個較為完備的醫(yī)療保險制度在我國得以建立，將居民因接受診療而產(chǎn)生的費用轉(zhuǎn)移到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并由機(jī)構(gòu)支付。4我國醫(yī)療保險費用支付方式存在的主要問題以及原因分析4.1按服務(wù)項目付費比例居高不下我國正在研究基于按病種付費的多種醫(yī)療保險支付模式，雖然按服務(wù)項目付費的比例已經(jīng)減少了很多，但是仍然比其他支付模式的比例高，自我國引入醫(yī)療保險制度以來，便一直采用這種支付方式，但是在這種支付模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)會也有條件向患者提供過度醫(yī)療。同時，醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)，即使是同樣的一種疾病，也會因臨床路徑不同，每個參?；颊咧委煼桨覆煌?，而導(dǎo)致同一種疾病所需的醫(yī)療費用不同。另外，我國試點地區(qū)和試點病種范圍仍然存在局限性。在實際診療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會遇到各種各樣的疾病種類，且參?；颊咦陨砘疾〉妮p重程度也存在差異。如果參?；颊咚技膊∩形幢患{入改革范圍內(nèi)，那么仍然采用按服務(wù)項目付費的支付方式。4.2醫(yī)療信息體系建設(shè)不夠規(guī)范要想推進(jìn)醫(yī)療保險費用支付方式的改革，加強(qiáng)醫(yī)療信息化建設(shè)是至關(guān)重要的。但是我國目前的醫(yī)療信息體系建設(shè)還有待完善。首先，相對于患者來說，醫(yī)療服務(wù)的提供者在相關(guān)信息的掌握上處于十分明顯的優(yōu)勢地位，這種現(xiàn)象容易引發(fā)道德風(fēng)險。不同利益相關(guān)者為了使自己能夠得到盡可能多的好處，會故意謊報疾病發(fā)生率和損失水平，從而產(chǎn)生騙保行為，導(dǎo)致實際上報的醫(yī)療支出遠(yuǎn)高于實際的費用，這就會影響基本醫(yī)療保險基金的支出規(guī)模。其次，當(dāng)下我國醫(yī)療保險的信息化建設(shè)還留存著諸多難點。比如說，各醫(yī)院之間的電子病歷字段不同、部分病歷還存在字段缺失的問題，這就導(dǎo)致了記錄不全面從而使電子數(shù)據(jù)得不到充分利用。同時，由于大量的數(shù)據(jù)關(guān)乎病人的隱私，這也使得電子病歷無法在醫(yī)院之間得到充分共享。4.3轉(zhuǎn)診制度不明顯首先，雖然按照現(xiàn)行政策來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越高、報銷的百分比越低，但由于很多地方?jīng)]有落實社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度，沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險診療管理，參?；颊呷匀粫x擇較為高檔的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為看病地點，這就會使高等醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)患者扎堆看病的現(xiàn)象，這也會使醫(yī)療資源于無形之中被浪費掉。其次，參保患者對基層全科醫(yī)生普遍存在不信任現(xiàn)象，認(rèn)為基層醫(yī)護(hù)人員不專業(yè)、經(jīng)驗不足，再加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查設(shè)備少、藥品種類欠缺，客觀上無法滿足參?；颊咝枨?；而且大醫(yī)院設(shè)備先進(jìn)、醫(yī)護(hù)人員的診療服務(wù)技術(shù)水平高，這就導(dǎo)致參?；颊邿o論是感冒發(fā)燒還是疑難雜癥，都習(xí)慣性選擇去更高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)院就診。據(jù)醫(yī)學(xué)研究顯示，雖然多數(shù)常見疾病在社區(qū)門診就可以進(jìn)行醫(yī)治，部分的慢性病也可以在社區(qū)門診進(jìn)行診治，但是，由于高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大規(guī)模擴(kuò)張?zhí)岣吡似涔潭ǔ杀?，為了繼續(xù)獲得較高的收入，高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望更多的病人前來診病。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得不到良性發(fā)展，高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)愈加壯大，形成惡性循環(huán)，這也降低了轉(zhuǎn)診制度的可行性。4.4缺少配套監(jiān)督管理機(jī)制配套監(jiān)督管理機(jī)制的建立能夠刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動性，使不規(guī)范的醫(yī)療行為得到約束，從而確保醫(yī)保支付制度改革的預(yù)期目標(biāo)能夠更好地實現(xiàn)。缺少監(jiān)督管理機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以對醫(yī)保支付方式改革的具體實踐情況與改革成果進(jìn)行監(jiān)測，可能會出現(xiàn)相關(guān)政策落實不到位的困境。因此，要想更好地將醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)政策落到實處，就需要對醫(yī)保支付方式改革的管理與監(jiān)督過程進(jìn)行嚴(yán)格檢測，有針對性地制定管理監(jiān)督方案。一方面，如果缺乏有效的管理與監(jiān)督，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作難度就會大大增加，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行自我約束。醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)督人員對于醫(yī)學(xué)知識并不算特別了解，在沒有明確管理與監(jiān)督要求的情況下，很難對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療行為與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況進(jìn)行約束與規(guī)范。另一方面，正是由于缺乏明確監(jiān)督與管理細(xì)則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以做到主動進(jìn)行自我約束，便會借此蒙混過關(guān)，從而降低管理標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療費用成本的控制、醫(yī)療資源過度使用等情況視而不見，最終會影響醫(yī)保支付方式改革效果。5對我國醫(yī)療保險費用支付方式改革的建議5.1全面實施以總額控制為基礎(chǔ)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式全面實施以總額控制為基礎(chǔ)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，總體包含總額預(yù)算制、按病種付費、按床日付費的住院部管理，以及按人頭付費的門診部管理。將住院診治費用采取總額預(yù)算制來管理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算總額需要考慮：醫(yī)保基金的總額指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、醫(yī)藥消耗程度等因素，通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)商，就預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識，從而遏制醫(yī)療費用的非正常增長，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加不必要的醫(yī)療服務(wù)從而獲得不合理的收入。門診試行按人頭付費。門診部分有關(guān)精神類疾病、血液（腹膜）透析等特殊病種可以實行按人頭收費的方式結(jié)算；有關(guān)統(tǒng)一病例、慢性病等病種則需要實行按項目收費的方式結(jié)算。長期住院按床日付費。采取按床日定額結(jié)算方式的病種主要是針對需要接受長期住院診療觀察的特殊情況。5.2構(gòu)建共享的醫(yī)療信息體系我國目前醫(yī)療體系制度無法進(jìn)一步健全與完善，主要障礙是線上線下信息不共享、不對稱。對于我國大部分城鄉(xiāng)地區(qū)的醫(yī)療體制來說后，盡管配備了統(tǒng)一的醫(yī)療設(shè)備，也沒有辦法將醫(yī)療設(shè)備資源進(jìn)行最大化的利用。而在全市甚至全國構(gòu)建一個醫(yī)療信息共享的數(shù)據(jù)平臺、層層交織匯總的信息網(wǎng)絡(luò)，從而實現(xiàn)全體人員個人信息、健康狀況、就診醫(yī)療服務(wù)等全部醫(yī)療信息的實時共享，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)全民健康發(fā)展目標(biāo)的基礎(chǔ)作用，而且對整個社會的公共衛(wèi)生發(fā)展也是大有裨益的。即便短時間內(nèi)無法實現(xiàn)全體人員的信息管理，那么重點收集老年人、兒童、孕婦等特殊群體的個人健康信息，為其專門提出適應(yīng)性的醫(yī)療服務(wù)和針對性的健康管理，也有助于推進(jìn)全民健康目標(biāo)發(fā)展。在個人健康信息安全性得以保障的基礎(chǔ)上，將電子病歷與健康檔案進(jìn)行實時對接，開展便民化的實施應(yīng)用，居民可以根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)上的個人健康檔案、病歷進(jìn)行對照分析，從而對自己的身體情況形成全面的認(rèn)知，提高健康管理的意識。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為中間媒體，將每位患者的就診過程的醫(yī)療信息輸入互聯(lián)網(wǎng)的信息庫中，形成線上線下診療一體化與可視化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式也可以提高互聯(lián)網(wǎng)參與度，如實行長途會診、在線咨詢等治病方式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的互動性，積極推進(jìn)線上預(yù)約就診服務(wù)的應(yīng)用。這些也都需要上級技術(shù)的支持與投入，從而構(gòu)建更加科學(xué)合理的醫(yī)保制度體系。5.3加強(qiáng)分級診療有關(guān)部門應(yīng)該針對參?；颊邔鶎尤漆t(yī)生普遍不信任、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查設(shè)備少、藥品種類欠缺，客觀上無法滿足參保患者需求等現(xiàn)象，采取適當(dāng)措施幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身的醫(yī)療能力，同時適當(dāng)調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報銷范圍和報銷的比例，讓部分輕癥患者能夠放心地在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療服務(wù)。充分發(fā)揮“首診在基層”和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙向轉(zhuǎn)診”的踴躍性。為了更有效地促進(jìn)按人頭和按床日付費方式的發(fā)展，社區(qū)和醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診制度需要不斷改進(jìn)，從而形成“社區(qū)－醫(yī)院－社區(qū)”的良好就醫(yī)格局。5.4強(qiáng)化醫(yī)療保險付費方式對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理醫(yī)保付費方式的改革給醫(yī)療保險體制的各個層面發(fā)展都帶來了或多或少的影響。介于醫(yī)保服務(wù)是具有中國特色的服務(wù)，而且中國的醫(yī)療保險制度還不夠成熟，因此不能照搬國外的經(jīng)驗，而是要基于政府職能轉(zhuǎn)變的要求進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)療保險的管理機(jī)制也要順應(yīng)其發(fā)展變化的需求，轉(zhuǎn)變費用支付服務(wù)模式，由被動支付模式轉(zhuǎn)化為主動管理角色。加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理。在使用醫(yī)療保險基金的過程中要堅持以收定支、收支相抵、略有結(jié)余的核心思想，最大程度上提高其利用率，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為規(guī)范的監(jiān)督。完善醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理。要隨著時代的變化，定期對協(xié)議的內(nèi)容進(jìn)行修改與訂正，不斷強(qiáng)化對付費方式、工作人員、異地就醫(yī)等方面的管理，并及時地將理論知識運用在實踐中。3、強(qiáng)化對醫(yī)療行為的監(jiān)管。將不同地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際特點進(jìn)行分析考量，得出與之醫(yī)療服務(wù)特點最為匹配的監(jiān)管體系，按照科學(xué)合理的評判依據(jù)對其服務(wù)進(jìn)行考核。4、全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控。醫(yī)保費用的測算審核工作要朝著全面性、預(yù)先性、實時性、復(fù)合性的方向展開。參考文獻(xiàn)曹永福.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[M].南京東南大學(xué)出版社:山東省社會科學(xué)規(guī)劃研究項目文叢,201112.263.陳泳，李文敏.對基本醫(yī)療保險支付改革與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的利益相關(guān)性研究[J].中國