慢性病管理工作計劃匯總（4篇）

第慢性病管理工作計劃匯總（4篇）慢性病管理工作計劃1

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責實施，責任落實到人。

2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的'早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。

5、對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

二、疾病監(jiān)測工作目標

對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應(yīng)管理。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。

3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。

4、對社區(qū)進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)知識培訓，每年對醫(yī)院職工進行慢性病知識培訓。

5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)培訓。

四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預(yù)：對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內(nèi)容，在導診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

五、培訓

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

六、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

七、督導和考核

我院醫(yī)教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

慢性病管理工作計劃2

根據(jù)《縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，對農(nóng)村居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實際制定本實施方案。

一、項目目標

(一)通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

(二)20xx年度，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達到60%。

二、項目范圍和內(nèi)容

(一)項目范圍

全鎮(zhèn)19個行政村，17個村衛(wèi)生室。

(二)項目內(nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。

(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓;居民診療過程測量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測量血壓;通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系;普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。

(2)對確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。

(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖(指血)，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

(4)建立首診測血壓制度

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時為其測量血壓。

(5)高血壓高危人群的`管理

高危人群(收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間;超重或肥胖(BMI≥24kg/㎡);高血壓家族史(一、二級親屬;長期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上);長期膳食高鹽;每半年測量1次血壓，并給予生活方式指導。

2、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理，(1)2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系;人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。

(2)對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。

(3)2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

三、項目組織與實施

(一)組織形式

1、我衛(wèi)生院全面負責慢病管理的組織實施、核撥經(jīng)費和資金管理。公共衛(wèi)生科負責村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作，并與村衛(wèi)生室簽訂目標責任書，以增強其責任意識。

2、我衛(wèi)生院成立項目公衛(wèi)管理領(lǐng)導小組，對村衛(wèi)生室進行慢性病管理。原則上項目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負責對其技術(shù)指導。

3、利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。

4、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度，加強轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率。

5、對高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，對用藥，飲食，運動，心理等給與健康指導。對新增的病人進行登記，建檔工作。

6、加強健康教育，定期開展高血壓，糖尿病知識宣傳，制作高血壓，糖尿病知識宣傳單，通過居委會，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾。每季度對轄區(qū)開展一次高血壓，糖尿病知識講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識。

7、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓，糖尿病防治知識宣傳欄，每個季度更換一次內(nèi)容。

8、村衛(wèi)生室人員對高血壓，糖尿病患者進行隨訪服務(wù)記錄表相關(guān)內(nèi)容的填寫，每季度按時錄入電腦。由慢病負責人負責統(tǒng)計各村數(shù)據(jù)。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成。

(二)職責與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào)，防保所為項目管理單位，具體負責項目督導和培訓，并實施技術(shù)指導、督導驗收和相關(guān)材料發(fā)放等，指導村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。

(三)技術(shù)保障

依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，各項目管理單位應(yīng)制定詳細的實施計劃及質(zhì)控措施，并組織各項目相關(guān)單位嚴格執(zhí)行。

四、項目執(zhí)行時間

20xx年1月1日至20xx年12月31日。

五、項目督導與評估

(一)監(jiān)督與考核次數(shù)

縣衛(wèi)生局將組織項目專家組針對我鎮(zhèn)方案實施的年度計劃，定期開展督導與檢查工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項目人員對村衛(wèi)生室執(zhí)行進度、質(zhì)量等進行督導。

(二)監(jiān)督與考核內(nèi)容

監(jiān)督人員落實及培訓、工作進度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費使用情況等。項目執(zhí)行期末,具體考核指標為：

1、高血壓患者管理率要達到50%;

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%。

高血壓患者規(guī)范管理率達到60%;

高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。

2、糖尿病患者管理率達到40%;

糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100%

糖尿病患者規(guī)范管理率達到60%;

糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。

3.高血壓、糖尿病簽約服務(wù)率達95%。

簽約服務(wù)率=簽約服務(wù)人數(shù)/管理人數(shù)×100%。

(三)獎懲措施

對于完成年度工作指標的項目的村衛(wèi)生室予以鼓勵，及時撥付項目經(jīng)費;對于沒有完成年度工作指標的，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費，并追究村衛(wèi)生室負責人責任。

慢性病管理工作計劃3

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的`負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育;高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：

20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛(wèi)生日11月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導4月7號世界衛(wèi)生日(15--21)號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導開展創(chuàng)建省級慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表。

一、老年人管理、督導

1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。

2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預(yù)，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

二、高血壓管理、督導

1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應(yīng)登記造冊。

2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

4、管理人群血壓控制情況。

三、糖尿病管理、督導

1、重點對35歲以上人群進行篩查(門診服務(wù)、健康體檢等)。

2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查(含足背動脈搏動檢查)和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

4、管理人群血糖控制情況。

四、重性精神病管理、督導

1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。

2、在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。

3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范;每年至少進行1次綜合評價;對恢復(fù)期重性精神病患者進行康復(fù)指導，實施康復(fù)訓練;發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時，給予相應(yīng)處理或指導轉(zhuǎn)診，并進行危機干預(yù)。

五、健康教育

1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。

2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育。

六、死因監(jiān)測管理、督導

1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達標率是否有6‰。

2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%。

3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。

慢性病管理工作計劃4

一、工作目標

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達到40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行