胸腔積液診斷的中國(guó)專家共識(shí)

2022胸腔積液診斷的中國(guó)專家共識(shí)（全文）胸腔積液是多種疾病常見的并發(fā)癥，其病因診斷具有挑戰(zhàn)性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)胸膜與縱隔疾病學(xué)組（籌）組織專家，充分評(píng)估了胸腔積液診斷領(lǐng)域最新的研究結(jié)果，基于GRADE證據(jù)分級(jí)的原則，經(jīng)過(guò)多次會(huì)議討論和修訂，最終形成了胸腔積液診斷的專家共識(shí)。本共識(shí)分為三章：胸腔積液的評(píng)估和檢測(cè)、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。第一章主要推薦意見如下：（1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無(wú)胸腔積液。（2）有條件情況下，推薦在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺。診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測(cè)胸腔積液總蛋白、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理。（3）建議用Light標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)分滲出液和漏出液；部分漏出液經(jīng)Light標(biāo)準(zhǔn)可能被誤判為滲出液；如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測(cè)胸腔積液N-端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷。（4）針對(duì)胸腔積液樣本檢測(cè)未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢準(zhǔn)確性更高。經(jīng)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查。第二章主要推薦意見如下：（1）胸腔積液細(xì)胞病理顯示為異型細(xì)胞、可疑惡性或惡性細(xì)胞，建議獲取更多樣本或通過(guò)免疫細(xì)胞化學(xué)協(xié)助確診及分型。（2）建議用液體培養(yǎng)基進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌（MTB）培養(yǎng)以提高陽(yáng)性率。推薦在疑診結(jié)核性胸腔積液時(shí)進(jìn)行分子診斷（核酸擴(kuò)增或XpertMTB/RIF）。疑診結(jié)核性胸腔積液而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增和培養(yǎng)。（3）推薦檢測(cè)胸腔積液C反應(yīng)蛋白協(xié)助鑒別非復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液（PPE）和復(fù)雜性PPE。對(duì)PPE和膿胸患者，建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，或?qū)⒊曇龑?dǎo)下胸膜活檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。第三章主要推薦意見如下：（1）如果胸腔積液不能用常見病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、積液特征和活檢病理結(jié)果等，以排查少見和罕見病因。（2）臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測(cè)胸腔積液中是否存在乳糜微?；蚰懝檀季w，并檢測(cè)胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平。（3）胸腔積液可能是多種病因共同作用的結(jié)果，對(duì)伴胸腔積液的重癥患者，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素。（4）對(duì)于經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2年以排除惡性疾病。胸膜腔是胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個(gè)密閉的潛在腔隙，由緊貼于肺表面的臟層胸膜和緊貼于胸廓內(nèi)壁的壁層胸膜構(gòu)成。在正常情況下，臟層胸膜和壁層胸膜表面有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液會(huì)影響肺部通氣功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性［1］。肺、胸膜、肺外疾病和藥物等均可引起胸腔積液。明確胸腔積液病因?qū)τ谥贫ㄐ厍环e液的治療方案至關(guān)重要。2010年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布《成人單側(cè)胸腔積液的診斷指南》［2］,對(duì)臨床起到了指導(dǎo)作用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于胸腔積液病因的診斷缺乏共識(shí)意見。結(jié)合我國(guó)國(guó)情及國(guó)內(nèi)外研究成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)胸膜與縱隔疾病學(xué)組（籌）組織專家，制定《胸腔積液診斷的中國(guó)專家共識(shí)》。本共識(shí)經(jīng)過(guò)多次工作會(huì)議，確定了共識(shí)的整體框架，適用范圍為年齡》18周歲的具有胸腔積液的患者。共識(shí)主體分三章:胸腔積液的評(píng)估和檢測(cè)、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。圍繞胸腔積液的診斷，專家們對(duì)相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)地檢索、篩選、評(píng)價(jià)。經(jīng)學(xué)組（籌）成員反復(fù)討論，形成統(tǒng)一意見，并廣泛征求國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姾?，?jīng)過(guò)多次修改，最終定稿，形成推薦意見。本共識(shí)符合我國(guó)實(shí)踐情況，將有助于促進(jìn)胸腔積液診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，推動(dòng)相關(guān)臨床研究，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范診斷胸腔積液提供參考。證據(jù)和推薦意見的評(píng)價(jià)與GRADE分級(jí)原則保持一致［3］，具體推薦強(qiáng)度及證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和定義見表1、2,由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)支持。衰dcrirn推律強(qiáng)nr升毗?定史"第一章胸腔積液的評(píng)估和檢測(cè)一、胸腔積液的評(píng)估癥狀和體征：不同病因和積液量所致的臨床癥狀具有差異。典型的胸腔積液最初表現(xiàn)為非特異性的呼吸道癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽［4］。突然發(fā)作的劇烈胸痛、與胸腔積液量不成比例的呼吸困難則要排查有無(wú)肺栓塞［5］。少量胸腔積液時(shí)，無(wú)明顯體征，少部分患者可觸及胸膜摩擦感、聞及胸膜摩擦音。中-大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，可伴有氣管、縱隔、心臟移向健側(cè)，觸覺語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音，聽診呼吸音減低或消失。不典型的胸腔積液，如早期少量胸腔積液或部位不典型的胸腔積液，如肺底積液、葉間胸膜積液、包裹性積液等，診斷可能存在困難，需要借助影像學(xué)檢查明確診斷。X線胸片、胸部CT和胸腔超聲檢查：X線胸片可以判斷有無(wú)胸腔積液，其診斷的敏感度與積液量、是否存在包裹或粘連有關(guān)。一般情況下，后前位X線胸片能檢測(cè)到2ml以上的胸腔積液，而患側(cè)臥位片可以檢測(cè)到50ml以上的肋膈角積液［6］。胸部CT或胸腔超聲可準(zhǔn)確評(píng)估有無(wú)胸腔積液，可以鑒別少量胸腔積液與胸膜增厚。胸部CT還顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。與X線胸片相比，胸腔超聲檢查探測(cè)胸腔積液的敏感度更高，超聲檢查可以識(shí)別僅3~5ml的液體，同時(shí)可以測(cè)量胸腔積液深度，便于診斷性胸腔穿刺，而對(duì)于＞1ml的胸腔積液，超聲診斷的敏感度達(dá)1.0%［7,8］。超聲檢查可以識(shí)別分隔性胸腔積液，在鑒別胸腔積液和胸膜增厚時(shí)，超聲檢查也具有高度特異度。此外，對(duì)機(jī)械通氣、危重癥患者，超聲檢查對(duì)胸腔積液的診斷也更具有優(yōu)勢(shì)。【推薦意見一】根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無(wú)胸腔積液（1C）。二、胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測(cè)胸腔穿刺術(shù)：除有明顯心力衰竭的患者外，對(duì)所有不明原因的胸腔積液患者都應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺。對(duì)心力衰竭患者，存在下列情形之一時(shí)可考慮行診斷性胸腔穿刺術(shù)：（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱或胸膜炎性胸痛；（2）單側(cè)胸腔積液，或雙側(cè)胸腔積液的積液量差異明顯；（3）胸腔積液不伴有心臟擴(kuò)大；（4）治療心力衰竭后胸腔積液無(wú)吸收［9］。胸腔積液在超聲下顯示為透聲良好的液性暗區(qū)，胸腔超聲可用于穿刺定位［10］。如果由于胸腔積液量少或存在積液包裹而難以行胸腔穿刺術(shù)時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺術(shù)，以提高穿刺的成功率和診斷性能，降低胸腔穿刺術(shù)后醫(yī)源性氣胸的發(fā)生率［11,12］。診斷性胸腔穿刺術(shù)采集的胸腔積液檢測(cè)項(xiàng)目至少應(yīng)包括：總蛋白、乳酸脫氫酶（lacticdehydrogenase，LDH）、腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理檢查（表3）［13］。誼的作購(gòu)盈審剽云A更的*州匝幣尊用用U^LffAl.lDH.AIDA卬唾程咋可四中學(xué)盼沼me牝1旗中呆植IRlT用官財(cái).XprHMT^IRIF*痕朝康北整色.姑的瞥魅Fl前皓暮腳映鞅康道，|土略天腳整和既詈型*晚靶隘t阪亙質(zhì)白Itflfi-JiMniWCEftN*WKbt容1虹?崖用配）腳憐靶建障式淚HS*BhL<2?5推i*k￡凄行U清耳,白印UJHff'SKtl-Snl機(jī)lit匿障"2tl-MHi,臥旗帙戴而初孜誥展分Pitt膏.世i（E椅川本*7,』IF曜衛(wèi)隹痕州淡嚇1（袖漁性XIKIR液酢蛀理灌H>靴新村！N：睡院H忡JH才整看潔盛HLH靴句看嚇I(yè)E?我:取榔ftff?ua中魯1fr”長(zhǎng)35；用帔震?墻葬帔BFHn財(cái)免魅隹阪h點(diǎn)直蜓忒標(biāo)醉皿復(fù)靠注*做*整牌藏臥院甄看腳喉?。坌?1辱*BFUKRL^并=?*1.惻11|丘1行且宵1蟹曜導(dǎo)打誼rtn黔新廉*峻港巴注：IW為HA醍耳卸削螞^HIIRVINFj酬吁旁M十找*胸腔積液外觀：近80%患者胸腔積液外觀表現(xiàn)為漿液性或淡血性［14］。胸腔積液血細(xì)胞比容大于患者外周血血細(xì)胞比容的50%可診斷為血胸，大多數(shù)血胸與開放性或閉合性胸部創(chuàng)傷或手術(shù)有關(guān)，如胸腔穿刺、胸膜活檢等。而自發(fā)性血胸相對(duì)少見，病因包括惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸、血管破裂（主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形）、子宮內(nèi)膜異位癥、肺栓塞、抗凝藥物使用以及血液系統(tǒng)異常，如血友病等［15］。而乳糜樣積液通常提示乳糜胸或假性乳糜胸，乳糜胸與膿胸可通過(guò)離心法加以鑒別，離心后乳糜胸積液仍呈乳白色，而膿胸積液離心后有清亮的上清液［16］。胸腔積液外觀及其常見可能病因見表4。表4胸腔積液外觀與病因薄咽外觀病因漿液樣結(jié)核、腫痛、肺炎旁胸腔積液淡血性腫瘤、肺炎旁胸腔積液、結(jié)核血性自發(fā)性氣胸、腫瘤、肺炎旁胸腔積液.結(jié)核、血管破裂牛奶樣乳糜胸、假性乳糜胸膿性膿胸渾濁肺炎旁胸險(xiǎn)枳液、腫痛、結(jié)核棕禍色肺炎旁胸腔羯液、其他艮性疾病酶學(xué)檢測(cè)：LDH可以提示細(xì)胞損傷情況、是否存在糖無(wú)氧酵解及糖異生。與其他病因所致的胸腔積液相比，惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion，MPE)中的LDH顯著升高，當(dāng)LDH>15U/L時(shí)，預(yù)示著惡性程度較高和預(yù)后較差［16,17］。對(duì)于肺炎旁胸腔積液(parapneumoniceffusion,PPE)，積液中的LDH也會(huì)升高，其水平與胸腔炎癥程度呈正相關(guān)。復(fù)雜性PPE患者胸腔積液中LDH常高于10U/L;膿胸患者胸腔積液LDH水平相較于復(fù)雜性PPE可高出數(shù)倍，平均值約為60U/L［18,19］。葡萄糖：正常生理情況下，胸腔積液中葡萄糖水平通常同血液中水平一致。胸腔積液中葡萄糖水平降低(<3.4mmol/L)通常見于復(fù)雜性PPE、膿胸、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核、惡性腫瘤和食管破裂相關(guān)的胸腔積液。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和膿胸是胸腔積液中葡萄糖水平明顯降低(<1.6mmol/L)的最常見原因［2］。細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：胸腔積液中血細(xì)胞計(jì)數(shù)的不同可以進(jìn)一步縮小鑒別診斷的范圍。中性粒細(xì)胞增多常見于急性疾病，例如PPE、膿胸和肺栓塞；以淋巴細(xì)胞為主的胸腔積液，在結(jié)核、充血性心力衰竭和惡性腫瘤中則更常見，當(dāng)淋巴細(xì)胞占比>50%時(shí)，胸腔積液多為惡性腫瘤和結(jié)核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受過(guò)抗生素治療，滲出液也可能富含淋巴細(xì)胞。胸腔積液中嗜酸性粒細(xì)胞占比>10%定義為嗜酸性粒細(xì)胞胸腔積液。胸腔內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多通常是非特異性的，既可見于PPE、藥物性胸膜炎、良性石棉胸腔積液，也可見于肺栓塞和寄生蟲感染等，惡性腫瘤也是嗜酸性粒細(xì)胞胸腔積液常見的原因之一［2,20］。生物標(biāo)志物：(1)腫瘤標(biāo)志物。一項(xiàng)Meta分析研究了癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)、糖鏈抗原19-9(carbohydrateantigen，CA19-9)和細(xì)胞角蛋白片段21-1(cytokeratinfragment，CYFRA21-1)對(duì)肺腺癌相關(guān)性MPE的診斷準(zhǔn)確性⑵］，在這些腫瘤標(biāo)志物中，CEA的曲線下面積最高(AUC:0.93)，其敏感度和特異度分別為0.75和0.96;CA19-9的敏感度為0.58，特異度為0.84;CYFRA21-1的敏感度為0.70,特異度為0.88。小細(xì)胞肺癌伴MPE患者胸腔積液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecificenolas，NSE)明顯升高，其敏感度和特異度分別為0.53和0.85［22］。一項(xiàng)研究分析了原胃泌素釋放肽(progastrin-releasingpeptideproGRP)對(duì)MPE的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌患者胸腔積液中proGRP水平顯著升高，但未通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)估其診斷準(zhǔn)確性。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)是一種糖蛋白，作為血管生成的啟動(dòng)子，在MPE形成中起重要作用。一項(xiàng)Meta分析匯總了10項(xiàng)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)胸腔積液VEGF濃度診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.75和0.72［23］。與促進(jìn)血管生成的VEGF不同，內(nèi)皮抑素(endostatin)是一種內(nèi)源性血管生成抑制劑，其濃度與發(fā)生各種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮抑素診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.69和0.78［24］，其診斷準(zhǔn)確性有限。MPE相關(guān)的其他腫瘤生物標(biāo)志物，如鈣網(wǎng)蛋白、載脂蛋白E、幾丁質(zhì)酶樣蛋白(chitinase-likeproteinCLP)、B7家族(抑制T細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子)、基質(zhì)金屬蛋白酶、組織特異性金屬蛋白酶抑制劑等，檢測(cè)結(jié)果的可重復(fù)性不佳，并未在臨床廣泛應(yīng)用。盡管腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞有較高的診斷準(zhǔn)確率［25,26,27］,但其檢測(cè)價(jià)格昂貴、耗時(shí)耗材，需要熟練的人工操作，測(cè)試結(jié)果有待標(biāo)準(zhǔn)化。此外，表觀遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)物（mRNA、DNA甲基化、循環(huán)無(wú)細(xì)胞microRNA、外泌體microRNA）對(duì)診斷MPE也有一定價(jià)值，但總體而言準(zhǔn)確性均不高［287。（2）結(jié)核生物標(biāo)志物：結(jié)核性胸腔積液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）相關(guān)的生物標(biāo)志物，如ADA、IFN-Y和白細(xì)胞介秦27（IL-27），有助于TPE的診斷。①ADA:是一種存在于多種細(xì)胞中的酶，尤其是在活化的T細(xì)胞中，對(duì)淋巴細(xì)胞的分化起著重要作用。Meta分析顯示［29］，ADA臨界值在23~45U/L時(shí)，診斷TPE的敏感度和特異度約為90%。當(dāng)ADA閾值為（40±4）U/L，診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.0%和90.0%，當(dāng)ADA水平>70U/L，高度疑診TPE［30］。在結(jié)核病中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，因價(jià)格低廉，檢測(cè)耗時(shí)短，敏感度和特異度高，ADA被廣泛應(yīng)用于臨床。ADA水平升高也見于膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、惡性實(shí)體腫瘤、其他感染性疾?。ㄈ纾翰际暇　熱、組織胞漿菌病和球孢子菌病）［31］oADA有兩種同工酶：ADA1和ADA2，ADA1廣泛分布于活性增強(qiáng)的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞中，而ADA2主要分布在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中［32］，不同亞型可用于鑒別結(jié)核性和非結(jié)核性病因［33］。在TPE中，ADA2同工酶占ADA總活性的88%，當(dāng)ADA1/總ADA<0.42時(shí)，診斷TPE的敏感度為1%，特異度為97%~99%［34］。一項(xiàng)納入387例TPE患者的研究顯示，總ADA（閾值為52.4U/L）診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.7%和88.7%，ADA2（閾值為40.6U/L）分別為97.2%和94.2%,ADA2的診斷特異度優(yōu)于ADA［35］。但是，ADA同工酶檢測(cè)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，未在臨床廣泛應(yīng)用。②IFN-y和干擾秦丫釋放試驗(yàn)(interferongammareleaseassay,IGRA):IFN-Y是由活化的CD4+T淋巴細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子，可增加巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌的殺菌活性，是診斷TPE有效的生物標(biāo)志物［36］oMeta分析顯示，胸腔積液IFN-Y的敏感度和特異度分別為89%和97%［37］。一項(xiàng)比較胸腔積液中ADA和IFN-y對(duì)TPE的診斷價(jià)值的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ADA和IFN-y敏感度一致，但I(xiàn)FN-y的特異度更高［38］。值得注意的是，IFN-y在血液系統(tǒng)惡性腫瘤和膿胸中也會(huì)升高，其實(shí)驗(yàn)室定量技術(shù)復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一的閾值，因此限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。IGRA檢測(cè)的是結(jié)核分枝桿菌特異性抗原(不存在于卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中)刺激T細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-y水平。采用早期分泌抗原靶6(earlyedantigenictarget6-kDaproteinESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(culturefiltrateprotein，1OFP-10)作為特異性抗原(重組蛋白或者多肽)，與新鮮全血或外周血單個(gè)核細(xì)胞充分混合孵育，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA)檢測(cè)IFN-y的釋放水平，或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(enzyme-linkedimmunospotassay，ELISPOT)檢測(cè)釋放IFN-y的效應(yīng)T細(xì)胞頻數(shù)［39］。匯總血液或胸腔積液IGRA診斷TPE研究的Meta分析結(jié)果顯示，約20%的非TPE患者會(huì)被誤診為TPE，25%的TPE患者被漏診［40］。另一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，血液IGRA和胸腔積液IGRA診斷TPE的敏感度和特異度分別為77%、71%和78%、72%，兩種樣本的診斷準(zhǔn)確性均不高［41］。③白細(xì)胞介素-27(IL-27):IL-27是IL-12家族的一員，通過(guò)Th1細(xì)胞參與IFN-Y的產(chǎn)生。一項(xiàng)Meta分析顯示，IL-27診斷TPE的敏感度為93%，特異度為97%?。荨Ｓ醒芯空J(rèn)為，IL-27低于正常值可作為排除TPE的標(biāo)準(zhǔn)［43］。但因IL-27檢測(cè)成本高，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，未在實(shí)驗(yàn)室中常規(guī)開展。④其他結(jié)核生物標(biāo)志物：包括腫瘤壞死因子-a（TNF-a）、干擾素-Y誘導(dǎo)蛋白10kDa（IP-10），但診斷敏感度和特異度不足90.0%［44,45］。此外，新蝶吟、透明質(zhì)酸、瘦素、纖維連接蛋白、IL-10、IL-8、IL-6、可溶性IL-6受體、IL-33、IL-35、可溶性IL-2受體、可溶性CD26、D-二聚體、超氧化物歧化酶、補(bǔ)體等生物標(biāo)志物對(duì)診斷TPE也有一定價(jià)值，但缺乏大樣本的研究，目前未在臨床上常規(guī)開展［32,45,46］。【推薦意見二】胸腔穿刺前行超聲定位能降低操作風(fēng)險(xiǎn)。有條件情況下，推薦在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺（1C）。診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測(cè)胸腔積液總蛋白、LDH、ADA、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理（2C）。胸腔積液傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物診斷MPE的敏感度不高，新型生物標(biāo)志物尚需通過(guò)更多的臨床研究來(lái)確立其價(jià)值。如果胸腔積液腫瘤標(biāo)志物升高，建議針對(duì)MPE進(jìn)一步確診（2B）。胸腔積液ADA>40U/L提示TPE的可能性大，建議針對(duì)TPE作進(jìn)一步的檢查（2A）。條件允許時(shí)，建議行胸腔積液或外周血IGRA檢測(cè)，起補(bǔ)充或輔助性診斷的作用，但不建議常規(guī)以IGRA取代其他檢測(cè)試驗(yàn)對(duì)TPE進(jìn)行輔助診斷（2B）。胸腔積液IFN-y、IL-27等診斷TPE特異度高，條件允許時(shí)建議行相關(guān)檢測(cè)輔助診斷TPE(2A)。三、滲出液與漏出液的診斷Light標(biāo)準(zhǔn)⑷］是區(qū)分滲出液和漏出液最常用的標(biāo)準(zhǔn)，滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)積液中總蛋白與血清總蛋白濃度的比值＞0.5;(2)積液中LDH與血清LDH濃度比值＞0.6;(3)積液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3。只要滿足三個(gè)條件中任意一個(gè)，可診斷為滲出液，三個(gè)條件均不滿足為漏出液。使用Light標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致25.0%~30.0%的漏出液誤判為滲出液，這些患者大部分接受了利尿劑治療［48,49,50］。如果患者存在引起漏出液的基礎(chǔ)疾病，如慢性心力衰竭，可檢測(cè)胸腔積液中N末端腦鈉肽前體(N-terminalpro-brainnatriureticpeptideNT-proBNP)水平。薈萃分析結(jié)果顯示，心源性胸腔積液患者胸腔積液NT-pro-BNP平均濃度為6140.0ng/L，遠(yuǎn)高于滲出性胸腔積液。以15ng/L為閾值，其診斷心源性胸腔積液的敏感度和特異度均為94.0%［51］。此外，血清-胸腔積液白蛋白梯度，即血清白蛋白與胸腔積液白蛋白數(shù)值之差＞12g/L，提示積液為漏出液［50］。漏出性和滲出性胸腔積液的病因見表5［52］?！就扑]意見三】建議用Light標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)分滲出液和漏出液（2C）。部分漏出液經(jīng)Light標(biāo)準(zhǔn)可能被誤判為滲出液。如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測(cè)胸腔積液N末端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷（2A）。四、影像學(xué)診斷超聲：胸腔超聲無(wú)法準(zhǔn)確的鑒別滲出液和漏出液，且對(duì)鑒別良惡性胸腔積液的價(jià)值有限［53］。研究顯示，超聲組織彈性成像對(duì)MPE與良性胸膜病變的鑒別診斷能力優(yōu)于傳統(tǒng)超聲檢查，其診斷MPE的敏感度為83.64%，特異度為90.67%;而傳統(tǒng)超聲的敏感度僅60.0%［54］。胸部CT:可以顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。胸部CT有助于評(píng)估胸腔積液的部位、積液量以及是否有胸膜增厚或結(jié)節(jié)［55］。增強(qiáng)CT對(duì)診斷惡性胸膜疾病有較高的臨床價(jià)值［56］，CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性胸膜增厚、不規(guī)則性胸膜增厚、縱隔胸膜增厚、壁層胸膜增厚＞1cm、環(huán)狀胸膜增厚等影像學(xué)特征高度提示惡性胸膜疾病，其診斷特異度為78%~1%，敏感度為36%~68%［55,57］。但是，1/3的MPE患者的胸部CT中并不具有惡性腫瘤的特征，因此不應(yīng)該僅靠CT的影像學(xué)特征來(lái)判斷良惡性疾病及是否進(jìn)行胸膜活檢［55］。MRI:研究顯示，胸部彌散加權(quán)MRI可以區(qū)分良惡性胸腔積液，其敏感度為71.4%，準(zhǔn)確率為87.1%，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI能進(jìn)一步提升診斷效能［58］。如果患者對(duì)增強(qiáng)CT造影劑過(guò)敏，MRI是一項(xiàng)可選的檢查。般來(lái)說(shuō)，MRI并沒(méi)有常規(guī)應(yīng)用于良惡性胸腔積液的診斷。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT):是一種廣泛應(yīng)用于腫瘤領(lǐng)域的功能成像技術(shù)，基于正常和異常組織中糖代謝水平的差異，氟(18F)脫氧葡萄糖在腫瘤細(xì)胞中加速攝取，可用于輔助診斷惡性腫瘤及尋找轉(zhuǎn)移灶，但是感染性疾病會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。Meta分析顯示，PET/CT診斷MPE的敏感度為81%，特異度為74%［59］?！就扑]意見四】建議采用增強(qiáng)CT協(xié)助判斷胸腔積液的病因(2B)。胸部彌散加權(quán)MRI或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)鑒別良惡性胸腔積液有一定價(jià)值，如果患者對(duì)增強(qiáng)CT造影劑過(guò)敏，建議酌情安排胸部MRI輔助診斷，但不建議常規(guī)以胸部MRI替代胸部增強(qiáng)CT(2C)。PET/CT判斷疑為惡性疾病的患者要考慮假陽(yáng)性可能，建議進(jìn)一步通過(guò)細(xì)胞或組織病理學(xué)確診(2B)。五、胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查以往在臨床中，使用帶有鉤狀缺的傳統(tǒng)活檢針如Abrams針或Cope針進(jìn)行胸膜活檢，對(duì)惡性胸膜疾病的敏感度為40%~74%頃］。近年來(lái)，新型彈簧切割活檢針(Tru-Cut、BioptyTM、Temno等)已在臨床上廣泛用于胸膜活檢。相比于非引導(dǎo)下胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能提升MPE診斷敏感度，尤其是在有胸膜增厚、結(jié)節(jié)、腫塊病變時(shí)，其敏感度高達(dá)83%~88%［60,61］。當(dāng)疑診惡性胸膜疾病，但胸膜活檢或胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)未能確診，可考慮胸腔鏡檢查。內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢組織病理是診斷不明原因胸腔積液的“金標(biāo)準(zhǔn)”。研究顯示，內(nèi)科胸腔鏡活檢診斷MPE的敏感度為92.6%~97%，特異度為99%~1%［62］。MPE鏡下表現(xiàn)多為大小不等的結(jié)節(jié)，可呈葡萄狀、菜花狀，部分結(jié)節(jié)融合成腫塊，亦可表現(xiàn)為充血、水腫、胸膜粘連或彌漫性小結(jié)節(jié)等改變。結(jié)核性胸膜炎是良性胸腔積液中最常見的原因，急性期鏡下主要表現(xiàn)為壁層胸膜彌漫性充血水腫、粟粒樣改變或散在的小結(jié)節(jié)。慢性期可見灰白色、淡黃色厚薄不均的纖維素沉積和廣泛粘連形成的包裹性積液［63］。內(nèi)科胸腔鏡還可為一些診斷不明的胸腔積液找到內(nèi)鏡下證據(jù)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液、肝硬化或胰腺炎導(dǎo)致的胸腔積液以及一些罕見病因（如淀粉樣變或結(jié)節(jié)?。?4］。即使是少量胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡也有較高的診斷價(jià)值［65］。內(nèi)科胸腔鏡的相對(duì)禁忌證是胸腔粘連，這可能會(huì)導(dǎo)致無(wú)法獲取合格的胸膜組織標(biāo)本。研究顯示在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前進(jìn)行胸腔超聲檢查，可以減少手術(shù)時(shí)間，避免進(jìn)入胸腔失?。?6］。內(nèi)科胸腔鏡操作安全性良好，膿胸、出血、切腫瘤種植、支氣管胸膜痿、氣胸和肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率為1.8%［67］，嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的比例為0.34%［68］。半硬質(zhì)胸腔鏡臨床應(yīng)用廣泛，微型胸腔鏡等新型技術(shù)尚需進(jìn)一步證實(shí)其臨床價(jià)值［69］。與柔性鉗活檢相比，胸腔鏡下胸膜冷凍活檢可獲取更大、更深、碎片更少的樣本，但研究顯示，胸膜冷凍活檢并沒(méi)有提升診斷率；兩種活檢技術(shù)安全性相當(dāng)，盡管大部分接受冷凍活檢的患者會(huì)有出血，但幾乎都是自限性的微量或少量出血，中-大量出血(需要輸血、入住ICU等)發(fā)生率極低［70,71,72,73］。胸腔鏡下運(yùn)用海博刀(hybridknife)、末端絕緣手術(shù)刀(insulated-tipdiathermicknifelT刀)進(jìn)行胸膜活檢尚處于探索階段，其安全性和有效性還需要大樣本研究驗(yàn)證［74］。電視輔助外科胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracicsurgeryVATS),可直觀評(píng)估胸膜間隙和直接組織取樣，也可用于不明原因胸腔積液的診斷和復(fù)雜胸腔積液的處理［75］。由于內(nèi)科胸腔鏡也可以達(dá)到類似的效果，VATS在疑難胸腔積液的診斷和良性胸膜疾病治療中的地位已逐漸被取代［76］。支氣管鏡在未明確病因的胸腔積液的診斷價(jià)值有限。對(duì)于影像學(xué)提示有肺不張伴/不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入可能等情況，可行支氣管鏡檢查。如果認(rèn)為有必要進(jìn)行支氣管鏡檢查，應(yīng)在胸腔引流后進(jìn)行，以便在沒(méi)有胸腔積液壓迫外部氣道的情況下進(jìn)行充分的檢查［2］。在胸腔積液的病因診斷過(guò)程中，部分患者可能同時(shí)存在其他癥狀體征(腹腔積液、淺表淋巴結(jié)腫大等)，要注意排查呼吸系統(tǒng)以外的疾病導(dǎo)致胸腔積液的可能。淋巴結(jié)活檢盡管不作為常規(guī)診斷方法，但當(dāng)通過(guò)常規(guī)檢測(cè)不能明確胸腔積液病因時(shí)，可針對(duì)腫大的淺表淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，尋找某些罕見病因［77,78］。胸腔積液的病因診斷流程見圖1。J.E1|事叫日川―］*-f7~~~^i””ne??hmDJW?"l"點(diǎn)占，【推薦意見五】針對(duì)胸腔積液樣本檢測(cè)未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢準(zhǔn)確性更高（1B）。經(jīng)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查（2B）。胸腔鏡下胸膜冷凍活檢取材的樣本更大、更深，但目前缺乏充分依據(jù)證明該技術(shù)能提高診斷率，建議在有條件的單位，酌情采用該技術(shù)輔助取材（2C）。對(duì)于影像學(xué)提示有肺不張伴或不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入等情況的胸腔積液，建議酌情行支氣管鏡檢查（2C）。第二章常見病因胸腔積液的診斷一、惡性胸腔積液的診斷在胸腔積液和（或）胸膜組織中查見惡性細(xì)胞是確診MPE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。研究報(bào)道，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查診斷MPE的敏感度為60.0%（40.0%~87.0%）［2,6］。其診斷性能取決于腫瘤位置，位于胸膜間皮細(xì)胞表面則惡性細(xì)胞易脫落進(jìn)入胸腔積液；位于漿液層及以下時(shí)，只有少數(shù)惡性細(xì)胞會(huì)脫落到胸腔間隙。細(xì)胞病理學(xué)檢查所需的最少積液量仍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為20~50ml即可，但有文獻(xiàn)報(bào)道送檢積液量＞75ml可提高M(jìn)PE的診斷率［79］。如果在第1次胸腔積液抽吸中發(fā)現(xiàn)可疑惡性細(xì)胞或非典型細(xì)胞，在第2次采樣中送檢更多的積液，將提高診斷性能，但多次送檢胸腔積液樣本對(duì)診斷陽(yáng)性率提高不到5.0%［80］；細(xì)胞學(xué)診斷性能還取決于病理學(xué)診斷水平和患者腫瘤負(fù)荷。胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)診斷間皮瘤敏感度非常低(6.0%)，對(duì)腺癌敏感度高(79.0%)［5］。表6提供了在臨床實(shí)踐中常見的胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果的解釋。案K拘帷粗糧肌隹探』釁皓緊岬場(chǎng)’景旭些怙淮樣車立忒.JL*t+B￥liit.fttm爪博陣花ft腫哈，異國(guó)瀏曜|或II：鼻FVISL1*］圈十形W或'星柱腫惘，需1T吏寡棹車就fl)過(guò)煎姓加也化?拄用即爭(zhēng)1讒史FLflEtttSIF時(shí)坦迎仇下SE明的.#F?啊翊既生心不陸;&性,*攻通過(guò)拒4夠II胞比tfftMl眥機(jī)牌I岬的套性制胞-齒?苛過(guò)境樁通歸化學(xué)升T!胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)在形態(tài)學(xué)上判斷為異型細(xì)胞、可疑惡性細(xì)胞或惡性細(xì)胞，應(yīng)使用免疫細(xì)胞化學(xué)來(lái)協(xié)助判斷。免疫細(xì)胞化學(xué)有助于區(qū)分惡性和良性胸腔積液、區(qū)分上皮樣間皮瘤和腺癌，還有助于判斷隱匿性原發(fā)或多原發(fā)腫瘤患者的原發(fā)腫瘤部位。上皮膜抗原(epithelialmembranousantigen，EMA)用于區(qū)分惡性細(xì)胞和反應(yīng)性間皮細(xì)胞；AUA1或Ber-EP4用于鑒別腺癌細(xì)胞；細(xì)胞角蛋白5/6(cytokeratin5/6CK5/6)、D2-40、腎母細(xì)胞瘤-1(Wilmstumor-1，WT-1)和Calretinin用于鑒別間皮細(xì)胞［81］。對(duì)于腺癌，行進(jìn)一步的免疫細(xì)胞化學(xué)染色可以評(píng)估最可能的原發(fā)部位，這些標(biāo)志物包括細(xì)胞角蛋白7(cytokeratin7,CK7)、細(xì)胞角蛋白20(cytokeratin20,CK20)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(thyroidtranscriptionfactor，TTF-1)、TG、雌激素受體(estrogenreceptor，ER)、孕激素受體(progesteronereceptor,PR)、PAX-8和糖類抗原-125(carbohydrateantigen125,CA-125)等。轉(zhuǎn)移性腺癌對(duì)CEA、E-鈣黏蛋白MOC3.1、B72.3、Ber-EP4、BG-8呈陽(yáng)性反應(yīng)，TTF-1對(duì)肺癌高度特異，如合并TG陽(yáng)性則提示甲狀腺來(lái)源；表達(dá)PAX-8及CA-125則支持卵巢癌轉(zhuǎn)移；CDX-2和Villii陽(yáng)性則傾向消化道來(lái)源；表達(dá)GATA-3和GCDFP-15則考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移；PSMA和NKX3.1陽(yáng)性則支持前列腺來(lái)源。轉(zhuǎn)移性鱗癌會(huì)表達(dá)P40、P63和CK5/6；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則會(huì)表達(dá)NSE、CD56、CgA和Syn。MPE中富含腫瘤細(xì)胞，非小細(xì)胞肺癌合并MPE的患者，胸腔積液沉渣細(xì)胞塊可用于腫瘤基因檢測(cè)。此外，MPE上清液中的總細(xì)胞游離DNA(cell-freeDNA，cfDNA)濃度顯著高于血漿［82］，胸腔積液也可作為液體活檢樣本進(jìn)行腫瘤的基因分型?！就扑]意見六】?jī)纱位蚨啻涡厍环e液細(xì)胞病理學(xué)檢查可提高惡性疾病診斷陽(yáng)性率，對(duì)懷疑MPE患者，如果一次送檢未能確診，建議兩次或多次送檢細(xì)胞病理學(xué)，且送檢積液量＞75ml(2C)。胸腔積液細(xì)胞病理顯示為異型細(xì)胞、可疑惡性或惡性細(xì)胞，建議獲取更多樣本或通過(guò)免疫細(xì)胞化學(xué)協(xié)助確診及分型(2C)。對(duì)非小細(xì)胞肺癌合并MPE，在腫瘤組織樣本或胸腔積液沉渣細(xì)胞塊樣本不可獲得或樣本不滿意時(shí)，建議采用MPE細(xì)胞塊或MPE上清液行腫瘤基因檢測(cè)(2C)。二、結(jié)核性胸腔積液的診斷在胸腔積液或胸膜活檢組織標(biāo)本中通過(guò)顯微鏡和(或)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis)可確診結(jié)核性胸腔積液(tuberculouspleuraleffusionTPE)［83,84］。在結(jié)合臨床特征的情況下，壁層胸膜組織發(fā)現(xiàn)肉芽腫或胸腔積液中腺苷脫氨酶(adenosinedeaminase，ADA)、干擾素-丫(interferon-gamma，IFN-丫)或白細(xì)胞介素-27濃度升高，也可以作為臨床診斷的重要依據(jù)［84,85］。胸腔積液抗酸染色和培養(yǎng)：胸腔積液抗酸染色陽(yáng)性率非常低，傳統(tǒng)的顯微鏡下胸腔積液齊爾-尼爾森(Ziehl-Nielsen)或金胺(Auramine)染色涂片分枝桿菌檢出率不到10.0%［83］。胸腔積液樣本進(jìn)行細(xì)胞離心，可提高鏡檢的檢出率，但仍不足25%［86］。胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率與所使用的培養(yǎng)基有關(guān)，自動(dòng)化液體系統(tǒng)培養(yǎng)的敏感度為40%~60%［87］。研究顯示，胸腔積液樣本使用液體培養(yǎng)基MGIT的陽(yáng)性率為40.4%，而固體培養(yǎng)Ogawa培養(yǎng)基的陽(yáng)性率僅18.3%，且前者平均培養(yǎng)時(shí)間為18d，耗時(shí)更短［88］。56%~78%的TPE患者胸膜活檢組織中可見肉芽腫［89］，使用胸膜活檢組織培養(yǎng)其陽(yáng)性率可增加到90%。因此，胸膜活檢的組織樣本培養(yǎng)診斷效能更高。分子診斷：核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(nucleicacidamplificationtesNAAT)可檢出102CFU/ml的結(jié)核分枝桿菌［90］，且可在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成，檢測(cè)性能不受患者免疫功能的影響。使用不同靶基因進(jìn)行NAAT，如IS6110、GCRS、MPB-64、devR或CD192，其敏感度和特異度也存在差異［91］。NAAT對(duì)TPE的總體敏感度為28%~81%，對(duì)胸膜組織的總體敏感度為90%，特異度為90%~1%［92］。NAAT特異度高，但敏感度低，陰性結(jié)果不足以排除TPE診斷。Meta分析顯示，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE具有高特異度（約99%），但敏感度僅37%~51.4%［93,94,95］oCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示［96］，以結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE的敏感度和特異度分別為49.5%和98.9%。此外，由于可快速準(zhǔn)確識(shí)別利福平耐藥結(jié)核，該檢測(cè)對(duì)制定抗結(jié)核方案也有一定價(jià)值。胸膜活檢：非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE的敏感度為60%~80%，與活檢組織碎片的數(shù)量和操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［31］。當(dāng)組織病理診斷為肉芽腫性炎伴或不伴干酪樣壞死，還應(yīng)結(jié)合抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌PCR或培養(yǎng)，以提升診斷TPE的準(zhǔn)確性。因?yàn)槿庋磕[性胸膜炎還可見于結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、組織胞漿菌病、曲霉病等其他疾病。胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能提高取材成功率。一項(xiàng)研究顯示，非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE敏感度為65.2%，而超聲引導(dǎo)胸膜活檢的敏感度為81.8%［97］。對(duì)胸膜活檢標(biāo)本，單獨(dú)的組織病理學(xué)和抗酸染色的敏感度為67.0%，單獨(dú)的培養(yǎng)敏感度為48.0%，三者相結(jié)合時(shí)敏感度可提高到79.0%［98］。對(duì)于CT引導(dǎo)下的胸膜活檢，單獨(dú)行PCR和抗酸染色的敏感度分別為56.0%和57.3%，聯(lián)合時(shí)可提高到76.8%［99］；而胸腔鏡下胸膜活檢（組織病理學(xué)+培養(yǎng)）診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度接近1.0%，能顯著提高培養(yǎng)和Xpert的敏感度［1,101］?！就扑]意見七】胸腔積液抗酸染色和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌的陽(yáng)性率低，建議用液體培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)以提高陽(yáng)性率（2A）。胸腔積液分子診斷（核酸擴(kuò)增或XpertMTB/RIF）診斷TPE特異度高，推薦在疑診TPE時(shí)檢測(cè)（1A）。疑診TPE而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增和培養(yǎng)（1B）。三、肺炎旁胸腔積液和膿胸的診斷肺炎旁胸腔積液（PPE）常繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫或支氣管擴(kuò)張癥合并感染。在提示感染的情況下，必須進(jìn)行胸腔穿刺并送檢病原培養(yǎng)以協(xié)助明確診斷。當(dāng)胸腔積液量大、感染癥狀典型時(shí)，PPE容易診斷。如果感染癥狀不典型，早期發(fā)現(xiàn)和診斷則具有挑戰(zhàn)性O(shè)PPE可分為非復(fù)雜性PPE、復(fù)雜性PPE和膿胸［5］。非復(fù)雜性PPE是疾病早期由于毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出進(jìn)入胸腔，此時(shí)僅使用抗生素治療就能顯著緩解。復(fù)雜性PPE是指胸腔內(nèi)病原體入侵和吞噬細(xì)胞，引起纖維蛋白性炎癥；復(fù)雜性PPE可能會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，需要胸腔引流或手術(shù)治療［19］。胸腔積液呈膿性則診斷膿胸［102］。PPE的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和胸腔積液的生化檢查來(lái)綜合判斷。胸部增強(qiáng)CT顯示壁層胸膜增厚、胸膜外脂肪層肥厚或胸腔積液中出現(xiàn)氣泡或氣腔，則提示復(fù)雜性PPE［103］。胸腔超聲對(duì)協(xié)助診斷PPE也有一定價(jià)值。超聲檢查發(fā)現(xiàn)分隔的胸腔積液是區(qū)分復(fù)雜性PPE和非復(fù)雜性PPE的特征之一。胸腔積液中出現(xiàn)異常的強(qiáng)回聲或漂浮的積液中出現(xiàn)粗回聲“氣泡征”，均提示膿胸［104］。胸腔超聲的定量回聲指數(shù)可用來(lái)評(píng)價(jià)PPE的炎癥程度和指導(dǎo)治療［105］。胸腔積液的生化檢測(cè)有助于PPE的診斷。積液pH值＜7.2,葡萄糖＜2.2mmol/L,LDH＞10U/L，提示為復(fù)雜性PPE，見表7。但積液葡萄糖＜2.2mmol/L和LDH＞10U/L也見于非感染性疾病，如惡性腫瘤和結(jié)締組織疾?。?06］。胸腔積液C反應(yīng)蛋白含量可用于鑒別非復(fù)雜性PPE和復(fù)雜性PPE，當(dāng)積液C反應(yīng)蛋白＞1mg/L提示復(fù)雜性PPE，需要進(jìn)行胸腔引流［107］。高C反應(yīng)蛋白結(jié)合其他指標(biāo)（pH值＜7.20或葡萄糖＜3.3mmol/L）提高了診斷復(fù)雜性PPE的特異度［108,109］。部分PPE患者中積液降鈣素原（PCT）濃度升高，但積液PCT濃度對(duì)診斷復(fù)雜性PPE的敏感度和特異度較低［110］，因此在常規(guī)臨床實(shí)踐中并不推薦。表7肺炎旁胸腔積液（PPE）不同階段的積液特征特診非復(fù)雜PPE復(fù)雜性PPE膿胸外觀漿液樣混濁膿性積液pH值>7.20<7.20葡萄糖>3.3mni<}l/L<2.2mmol/LLDH<10U/L>10L7L粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<10()U/L>100L7L培養(yǎng)陰性可能陽(yáng)性可能陽(yáng)性胸腔積液微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性是診斷復(fù)雜性PPE或膿胸的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)通常需要數(shù)天時(shí)間，且傳統(tǒng)培養(yǎng)法只有37.7%~53.5%的陽(yáng)性率［112,113］，陰性培養(yǎng)結(jié)果并不能排除PPE。將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，可使培養(yǎng)陽(yáng)性率增加20.8%［113］。AUDIO研究顯示，與胸腔積液培養(yǎng)相比，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢標(biāo)本的培養(yǎng)增加了25%陽(yáng)性率［114］。針對(duì)細(xì)菌16SrRNA的核酸擴(kuò)增測(cè)序的診斷率達(dá)到74%［質(zhì)］。數(shù)字液滴PCR和多重PCR用于鑒定PPE的病原體，其靈敏度高于傳統(tǒng)培養(yǎng)［115,116］。值得注意的是，核酸檢測(cè)并不能提供病原體的抗菌藥物敏感度信息。此外，對(duì)陽(yáng)性結(jié)果，臨床醫(yī)生還需要判斷是致病病原體還是樣本污染。16SrRNA基因的半定量PCR與二代測(cè)序（next-generationsequencing，NGS）相結(jié)合，比傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法更能準(zhǔn)確地識(shí)別致病微生物，有助于及時(shí)指導(dǎo)PPE和膿胸的治療［117］?！就扑]意見八】建議結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)診斷PPE（2C）。推薦檢測(cè)胸腔積液C反應(yīng)蛋白來(lái)鑒別非復(fù)雜性PPE和復(fù)雜性PPE，當(dāng)積液C反應(yīng)蛋白＞1mg/L提示復(fù)雜性PPE，建議行胸腔引流（1B）。建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中或?qū)⒊曇龑?dǎo)下胸膜活檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，可提高培養(yǎng)陽(yáng)性率（2B）。第三章其他類型胸腔積液的診斷其他病因所致胸腔積液在我國(guó)，肺炎旁胸腔積液/膿胸、腫瘤以及結(jié)核是滲出性胸腔積液最常見的病因，占比約60%[118]。除此之外，還有一些其他病因所致的胸腔積液，表8[119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,]1總結(jié)了部分疾病所致的胸腔積液的臨床特點(diǎn)、積液特征及檢查建議。B!濁”if迥審為IV址fli迥審為IV址fli度視值名為卻.俏，￡

釧為主一靠亢蓋為黃況虬IHM皇曲

、阜仙4山性或31白色；

慢性瓷風(fēng)理又F曳曲股列？ft-t導(dǎo)SC

同停小,5皿.棋敞點(diǎn)窿出添，循部期布財(cái)障1EMJJaunulA..W.r!.：芹利汶稅琳北積祉I制也*ejn,i.l>lIn^oTatIl.j,

頁(yè)床T?升荷「>40如）：積帶中賣

風(fēng)聲國(guó)孑的滴既常；[：320一快潸中3'故%#ftBi以2pdffi.WMMK

irjjj?i.Ab：i血同網(wǎng),fir閏v多

焙推山1胞瓶理等檢*尊除;1^謾?

互JMSI酒.腫更，笛殖，葉郵甲W

崗；枳他整叫_招叫「.襯休will指修質(zhì)閂14弘寸墅住wwajtll.物理學(xué)

若現(xiàn)知IKlowiI:應(yīng)作地羋辰牌膛住帆杵外用，有昨主小'、，I"：<:.-7>'.!2-7.hm.I-.',! 的II財(cái)￥也斑歪，給廿敢招姑世名

更更小訃?、::，.訃?、::，.響.；?.；,-rJ.;I.5..；!<6強(qiáng)覽土jw腔機(jī)ifluns牛伯約為30*,點(diǎn)性刀業(yè):釁收知他M酰幫虻的frJif-1 扣嘰乂色找由id常W+暨電制i；/AjjftM，袖帛Jt

為主.多里酒殼或?yàn)樯缴?，也師渾?/p>

或呈墓常i葉l"；JL禰LL朗的誠(chéng)丁悻

控和期為I：.ffliENi%「Il值.*n

右，也MIS低，沖樣CL占峰氐-抗

找杭件5略）鋪度麻R-W）；可#

翻噩IStkmfAStffiWral

堆鞭<FTTJEihDSA抓律和”斑茱邕細(xì)

當(dāng)參境性近堀攜檢里吊出血存出性

程般和Mill排睬/濁原IW包桔惜

*期拎零.琳腫制.免血性上5

世ift.心應(yīng)斜<〕#4廈胱租就時(shí).

訶把什臨床設(shè)咔淋巴哈1刊r：機(jī)沾./婦.屋:弓汗拓.淋巴哈1刊r：機(jī)沾./婦.屋:弓汗拓.本荀豎?;、零由中虬的相愿新月砒非噸；削

弛上哲為廈山形.此札垛血性或占

出miftL南械敦沽i|>-E￥姑阿.腐捫

.LjrttwKtu葉巴hjl血J1-二金林..hfflij.

掃藉和t：T伸曲盛成作討川丁齡斷

W1除軍I裨瞠舊泊不身設(shè)帝有1E

KL.討諺斯,坪1?,也必要剖i'I

丘聘膠麻州拜窿其他厄時(shí)寡為煉械曲KOtt,ill“I叫圮？Llfi

桿一推出而；帥M罟旭一d”「為認(rèn)倜一

以神巴圳軀七主的訴|!!*干.L仍電書可十擔(dān)藝博？：

有恥十iPJ 蚯通珂惟匙觥松皿*用除的頃佩.胞腔恒胸

tt活Httrjtt也申的尚詮Iff蓉加右淺盅療心苛瞬大E1r#Li站茫俗見于絕趁，、伯賣左右女性；畢斯塹俗見于絕趁，、伯賣左右女性；畢斯塹

推：存n刮胖蟲滴和此脛枳酒；存巾明

璽tt+tiT堆括成浙地福用由喇I卵ftJJIB

重 n.斡虛h蟠t出MnapMfcjw幽i

船櫬、，忡訪.帥霓?片迎液.穌萍拒包

南砌贛虱srMi陽(yáng)史帥餉JL*t-875i的.告可辛日1!|1tt'￡￡Mj'B^JL*t-875i的.告可辛日1!|1tt'￡￡Mj'B^

他一ir世窸虻脫攜牌腔尿策IB成ME1

仔為4舅:出手盅麻U州|41；址辯"中

月內(nèi)L晚期14個(gè)1|七有掘性建個(gè)

，，螞*見.自由少卅，劇歸"LIII也2,卜

FHiffiffl「呆期內(nèi)孔副辟植所宣

胸腔恐淅特旦：^HL性齋韭癥炷境

此租浪，門夜H帝LDH升扃；早期腳

曹帛特作或r巾件潭出AL白析白米

平*30jg/L,p”伯疝擊:<+1?,發(fā)利訕

<KVaK.^t,]CI』mi，啤

部樁由I訴巴伊胞為1?:;而叫留咬虹

般特點(diǎn)：少吊均京吊，豐M忙篋IHM.?1曲5叩.時(shí)”1土如?作除性*斷：衣階腳雎叫植宙現(xiàn),牛

推即頓分更冷枝.?】熾gwn￡

'；，-''.V：^j弁階lf；，?肯r性心包炎利空仗等的I臥的由者攜牛帝〉》t*l黃物嶂機(jī)波,的I臥的由者攜牛帝〉》t*l黃物嶂機(jī)波,INJfllll期有！U麻的我拒*.初瞄節(jié)

M.iiDiffrvisffir^stnji；s；jcfi

新「技年韻沖30!F,W安安疵*為1：1叫在倜-rA#出巾相為主的推出性

麗臉祝敵I的釁畏質(zhì)'I主I'W平較

藉.1*1"旺升商盅flllfr胸膛請(qǐng)懈剿I｛標(biāo)布疝常/tn楸卅檢

帕M房隅染色刷非以律痘聞盛cretinf常井反如同悴用以可詢?cè)\斯I胸院汁只旭都待晚整&>Jt?T-^1.JJ：'I1iffL1It?

?i/t；Fl：勺H111以算巴SH眼為T的

崖貝希U￡積械的麻N；成隸希擰

有盆1|1耿職樣；由'成v-|il—!：,：普.：.,.,：Ji-.5H1|1耿職樣；由'成v-|il—!：,：普.：.,.,：Ji-.5H殂童0C都鼻