2022人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(全文版)

2022人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識（全文版）

人工肝血液凈化技術(shù)在肝衰竭救治中的作用已經(jīng)得到肯定，在其他

疾病的臨床應(yīng)用也得到了拓展。該技術(shù)在我國多省市開展已有數(shù)十年，

覆蓋范圍廣，但各地區(qū)對治療時機(jī)、治療模式的選擇、血管通路的建

立、抗凝劑的使用、常見機(jī)器報警處理、治療的流程與管理乃至人工

肝治療室的布局等，在實際操作層面上仍存在不少差異。盡管我國已

頒布的《肝衰竭診治指南（2018年版）》和《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021

版）》對規(guī)范與提升臨床診治水平具有重要指導(dǎo)意義，但針對目前臨床

的實際問題，仍需要結(jié)合重癥肝病及人工肝特點，進(jìn)一步突出臨床實

用性，從而有助于該技術(shù)的普及與提升。撰寫該共識的目的旨在突出

人工肝血液凈化技術(shù)操作與應(yīng)用要點，強(qiáng)調(diào)規(guī)范性與臨床實用性，從

而有助于進(jìn)一步規(guī)范人工肝血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用。鑒于肝衰竭的

復(fù)雜性，以及新的人工肝血液凈化技術(shù)不斷涌現(xiàn)，該共識無法涵蓋涉

及的所有問題，僅是提供基本規(guī)范，便于臨床上基于疾病特點、人工

肝血液凈化原理以及醫(yī)療資源可及性等因素制訂合理的方案。隨著人

工肝技術(shù)不斷完善與成熟，該共識也將不斷進(jìn)行更新。

1人工肝治療的適應(yīng)證、相對禁忌證及時機(jī)選擇

1.1適應(yīng)證

（1）各種原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)

行治療，但并發(fā)癥增多，治療風(fēng)險大，患者獲益可能減少，臨床醫(yī)生

應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重進(jìn)行治療，同時積極尋求肝移植機(jī)會。（2）終末期肝

病肝移植術(shù)前等待肝源、肝移植術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)、移植肝無功能期

的患者。（3）嚴(yán)重膽汁淤積性肝病，各種原因引起的嚴(yán)重高膽紅素血癥

患者。（4）其他疾病：如合并嚴(yán)重肝損傷的膿毒癥或多器官功能障礙綜

合征（MODS）、急性中毒以及難治性重癥免疫性疾病、血栓性血小板減

少性紫瘢、重癥肌無力等。具體不同人工肝模式的適應(yīng)證詳見第3部

分。

1.2相對禁忌證

（1）嚴(yán)重活動性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；（2）對治療過程中所用

血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等嚴(yán)重過敏者；（3）血流動力學(xué)

不穩(wěn)定者；（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。

1.3時機(jī)選擇

人工肝治療時機(jī)的選擇應(yīng)結(jié)合患者疾病病理生理特點、人工肝模式

原理及治療目標(biāo)等多方面因素共同確定，總體原則為"早診斷、早治

療"。

對于亞急性肝衰竭及慢加急性（亞急性）肝衰竭前、早及中期患者，

建議在針對病因及發(fā)病誘因等治療的基礎(chǔ)上，盡早開始人工肝治療，

以阻斷病情進(jìn)展、促進(jìn)肝功能恢復(fù)；對于上述晚期患者，因其一般并

發(fā)癥多、總體預(yù)后差、人工肝治療風(fēng)險大，應(yīng)詳細(xì)評估風(fēng)險，治療前

應(yīng)做好充分準(zhǔn)備(包括各種應(yīng)急預(yù)案)，同時積極尋求肝移植機(jī)會。對于

急性肝衰竭，因其合并肝性腦病且病情進(jìn)展快，建議盡早選擇適宜模

式開始人工肝治療，同時動態(tài)評估預(yù)后，必要時積極尋求肝移植機(jī)會。

具體治療模式應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇，治療頻率建議根據(jù)肝衰竭類

型、病情進(jìn)展速度確定。

對于肝衰竭肝移植術(shù)前等待肝源期間的患者，建議積極給予人工肝

支持治療，以期改善并發(fā)癥，延長存活時間，為成功過渡到肝移植創(chuàng)

造條件。對于肝移植術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)的患者，如果在調(diào)整抗排異治

療方案后效果仍欠佳，則建議盡早開始人工肝治療。對于移植肝無功

能期的患者也建議盡早開始人工肝治療。

對于嚴(yán)重膽汁淤積性肝病患者及各種原因引起的嚴(yán)重高膽紅素血

癥患者，如果除外梗阻性黃疸，經(jīng)一般治療膽紅素水平仍居高不下，

則建議開始人工肝治療。

人工肝治療后要根據(jù)患者癥狀、膽紅素、凝血酶原活動度(PTA)等

實驗室指標(biāo)、并發(fā)癥控制情況、終末期肝病模型評分、肝衰竭分級分

期及一些動態(tài)評估分型方法等來判斷患者預(yù)后，若患者病情明顯好轉(zhuǎn)

則可停止人工肝治療。

2人工肝血管通路的建立

目前常用的人工肝血管通路建立方法有中心靜脈置管法、外周血管

穿刺法或兩者結(jié)合。因中心靜脈置管法與外周血管穿刺法比較具有穿

刺成功率高、血流量充足穩(wěn)定、基本滿足所有人工肝治療模式的優(yōu)勢，

故臨床多選擇中心靜脈置管法。

2.1中心靜脈置管

人工肝常用的中心靜脈置管主要包括頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管。主要

采用無隧道無滌綸套大流量雙腔導(dǎo)管，建議采用超聲定位或超聲引導(dǎo)

穿刺置管。頸內(nèi)靜脈置管后可行胸部X線攝片，了解導(dǎo)管位置。中心

靜脈置管無絕對禁忌證，相對禁忌證為廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成、穿

刺局部有感染、凝血功能障礙、患者不配合。

頸內(nèi)靜脈置管多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，常用穿刺點為胸鎖乳突肌

三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端，距

鎖骨上緣3~5cm，頸總動脈前外側(cè)，選擇導(dǎo)管長度右側(cè)12-15cm（左

側(cè)15-19cm）;導(dǎo)管留置一般不超過4周；有氣胸、血氣胸等并發(fā)癥

發(fā)生風(fēng)險。股靜脈置管多選擇腹股溝韌帶下方1~3cm,股動脈搏動

明顯處內(nèi)側(cè)0.5~1cm為穿刺點，導(dǎo)管長度至少19-20cm;導(dǎo)管留

置一般不超過2周；因患者不便活動、導(dǎo)管距會陰部較近、血流速度

慢等原因，導(dǎo)管相關(guān)性感染和堵管發(fā)生率較頸內(nèi)靜脈置管高。兩種中

心靜脈置管在治療效果方面無差異。鎖骨下靜脈穿刺因難度大、不易

壓迫止血、血栓及狹窄發(fā)生率高，在人工肝治療中選用較少。

2.2外周血管穿刺

為保證血流充足穩(wěn)定，一般選擇外周動脈（模動脈、肱動脈、足背

動脈）為出血端，選擇外周靜脈（肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈）為回

血端，也可選擇靜脈-靜脈方式。穿刺針采用16G-20G內(nèi)瘦針或軟管

留置針。

外周血管穿刺法并發(fā)癥較少，血管出路及回路分開置管，故血液循

環(huán)率不受影響，滿足大部分人工肝治療模式，且單次使用，價格低廉。

但其受外周血管條件影響，特別是動脈穿刺受影響因素稍多，血流量

欠佳，適合于血流量要求不高和治療時間較短的模式。并發(fā)癥罕見，

主要是瘀斑、假性動脈瘤等。

2.3主要并發(fā)癥及其防治

（1）穿刺部位出血或血腫：局部壓迫止血，如為術(shù)中出血應(yīng)注意觀

察是否抗凝過度；如出血范圍較大或懷疑血腫，必要時應(yīng)行超聲檢查，

判定或監(jiān)測出血情況，可使用止血藥物協(xié)助治療。（2）誤穿動脈：立即

拔除穿刺針指壓至少10min充分加壓止血防止發(fā)生血腫。（3）感染：

確診后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)，選用適當(dāng)?shù)目股刂委煛＃?）

氣胸及血氣胸：中心靜脈穿刺時防止穿刺點過低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)入太

深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。

2.4留置導(dǎo)管的護(hù)理

按照IS09001護(hù)理質(zhì)量管理體系進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，需要強(qiáng)調(diào)以下幾

個方面。（1）人工肝治療術(shù)中、術(shù)后注意觀察：置管局部有無出血、血

腫、感染、脫管、堵塞等情況；置管側(cè)肢體有無疼痛、腫脹、顏色變

化；置管側(cè)肢體動脈搏動情況；留置導(dǎo)管固定情況，是否有松動、脫

落等；導(dǎo)管有無破裂或開關(guān)失靈。留置導(dǎo)管時需要進(jìn)行導(dǎo)管滑脫評分，

懸掛導(dǎo)管滑脫警示標(biāo)識，告知患者及家屬注意事項，必要時予以約束

帶協(xié)助固定。（2）留置導(dǎo)管期間，頭部或大腿應(yīng)避免大幅度活動，以免

引起局部出血，睡眠時避免臥于置管側(cè)，以免壓迫導(dǎo)管或因摩擦使導(dǎo)

管外移和松動脫落。（3）適當(dāng)按摩及指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動和被動功能

鍛煉，保證充分的血液循環(huán)，減少血栓形成風(fēng)險。（4）積極預(yù)防感染，

穿刺處皮膚需保持清潔和干燥，隔日更換敷料。（5）隔天進(jìn)行導(dǎo)管通暢

性檢查及護(hù)理：護(hù)理時先抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管液，觀察有無血凝塊，確

定通暢、無血凝塊后再進(jìn)行沖管及封管，嚴(yán)禁在有血凝塊時直接推注，

以免發(fā)生栓塞。

3人工肝常用治療模式及其操作方法

基本操作流程：開機(jī)自檢T選擇治療模式一安裝及預(yù)沖管路一將患

者血管通路與治療管路相連一設(shè)置治療量等參數(shù)T開血泵進(jìn)行自血循

環(huán)一逐漸調(diào)高血泵速度-自血循環(huán)至少5min后，開啟治療泵一達(dá)到

預(yù)設(shè)治療量后結(jié)束治療一進(jìn)入回收程序，斷開動脈端連接，血管通路

動脈端處理一回收完畢，斷開靜脈端連接，血管通路靜脈端處理一治

療后觀察，與病房護(hù)士交接患者。

3.1血漿置換/選擇性血漿置換(PE/SPE)

3.1.1原理

膜式PE使用血漿分離器將引出體外的全血分離出部分血漿棄去，

同時棄去了溶于血漿中的各種透過膜孔的成分，保留了不能透過膜孔

的血細(xì)胞和血小板，再以等量置換液與血細(xì)胞混合后輸回體內(nèi)。如使

用血漿成分分離器，其膜孔徑及蛋白篩選系數(shù)低于血漿分離器，就可

進(jìn)行SPE,此模式可更多保留患者血漿內(nèi)的中、大分子物質(zhì)，如凝血

因子、球蛋白。

離心式PE用離心機(jī)將全血在一定轉(zhuǎn)速下進(jìn)行離心，使血漿和血細(xì)

胞分離，棄去部分血漿，再以等量置換液與血細(xì)胞混合后輸回體內(nèi)。

3.1.2參數(shù)設(shè)置

全量PE的置換量推薦為1.0-1.3個血漿量，血漿量可用以下公式

估算：血漿量=患者體質(zhì)量(kg)x70x[(1.0-紅細(xì)胞壓積)x0.91]。

膜式PE參數(shù)設(shè)置血流速度80-150mL/min分漿比20%~30%;

血漿分離速度20~30mL/min,置換液速度要與血漿分離速度保持一

致。

離心式PE參數(shù)設(shè)置：血流速度30-80mL/min;血漿分離速度

15-30mL/min;置換液速度與抗凝劑速度之和一般等于血漿分離速

度，以保持液體平衡。

3.1.3應(yīng)用要點

PE使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿

代用品。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，例如：當(dāng)患者PTA

正?；蛳陆挡幻黠@時，可用部分白蛋白溶液代替新鮮冰凍血漿；當(dāng)患

者PTA下降較明顯，可獲得的新鮮冰凍血漿量不足時，可先用血漿代

用品，再用新鮮冰凍血漿，血漿代用品的用量以不超過置換總量的1/4

為宜。

要注意根據(jù)不同血漿分離器/血漿成分分離器的特性及患者紅細(xì)胞

比積來設(shè)置分漿比，避免分漿比高于血漿分離器的承受上限而發(fā)生破

膜或分漿比過高造成血液過度濃縮，從而引起紅細(xì)胞破壞及管路堵塞。

PE的治療頻率應(yīng)根據(jù)患者具體病情制訂個體化方案，需要考慮的

因素包括：致病介質(zhì)的體內(nèi)分布容積、致病介質(zhì)的半衰期、原發(fā)病的

嚴(yán)重程度（如肝衰竭患者血清膽紅素的基線水平及反彈幅度）等。

新鮮冰凍血漿中含有的枸椽酸偏堿性，且膠體滲透壓一般低于患者

血漿膠體滲透壓，故PE可能會加重肝性腦病，已有明顯肝性腦病的患

者不建議單獨行PE模式建議選擇其他模式或選擇PE聯(lián)合其他模式。

3.1.4優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：操作簡單、可廣譜快速高效清除各種毒素、可補(bǔ)充新鮮冰凍

血漿成分（如凝血因子等）、治療時間較短、患者耐受性好等。與膜式

PE相比，離心式PE的優(yōu)點是所需血流速度較低，可通過外周血管穿

刺進(jìn)行，從而避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥與風(fēng)險。

缺點：受血漿來源限制、水溶性毒素清除差、可能會加重肝性腦病、

存在血漿過敏可能、血制品相關(guān)感染風(fēng)險、治療后可發(fā)生水鈉潴留等。

離心式PE缺點還有分離的血漿中可能混有細(xì)胞成分、操作相對較復(fù)雜、

不能進(jìn)行SPE等。

適用人群：肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者；患者血中存

在大分子或與白蛋白結(jié)合的致病介質(zhì)的其他疾病，如冷球蛋白血癥、

格林-巴利綜合征、血栓性血小板減少性紫瘢、重癥肌無力等。

3.2血液灌流(HP)/血漿灌流(PP)

3.2.1原理

HP/PP是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)通過灌流器中吸附

劑(活性炭、樹脂等材料)與體內(nèi)待清除的代謝產(chǎn)物、毒素、藥物等吸附

結(jié)合，清除這些物質(zhì)。HP是患者的全血直接流經(jīng)灌流器，而PP是先

將血漿從全血中分離出來后再經(jīng)過灌流器，對血漿中的各種毒素進(jìn)行

吸附后，血漿再與血液有形成分匯合返回體內(nèi)。

3.2.2參數(shù)設(shè)置

HP參數(shù)設(shè)置血流速度100-200mL/min治療時間一般為2h0

PP參數(shù)設(shè)置：血流速度100-150mL/min;分漿比20%~30%;血

漿分離速度20-45mL/min;一般單次治療量為2~3倍血漿量。

3.2.3應(yīng)用要點

HP容易破壞血液有形成分，對肝衰竭等凝血功能差、血小板低的

患者，建議選擇PPoHP治療時需注意采用合適的血液流速，血液流

速太快會降低吸附效率，流速太慢又容易引起灌流器凝血。治療過程

中嚴(yán)密監(jiān)測各壓力變化，尤其是HP模式下的動脈壓、靜脈壓和PP模

式下的跨膜壓、二級膜入口壓，及時發(fā)現(xiàn)壓力的異常升高，必要時追

加抗凝。為避免過敏反應(yīng)，治療前各種濾器、管路要充分預(yù)沖。根據(jù)

患者病情，HP/PP可與其他血液凈化模式聯(lián)合應(yīng)用。

3.2.4優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：吸附范圍廣，對中、大分子物質(zhì)及蛋白結(jié)合物質(zhì)清除率較高，

不依賴血漿。PP可避免對血細(xì)胞等有形成分的破壞。特異性膽紅素吸

附可以特異性地吸附膽紅素和少量膽汁酸。

缺點：無法調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，會丟失部分白蛋白和凝血

因子，HP容易破壞血液有形成分。

適用人群：肝衰竭伴肝性腦病、肝衰竭伴系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)、高膽紅素血癥患者、內(nèi)毒素血癥、急性中毒、自身免疫性疾病

等。肝衰竭患者凝血差，不推薦行

HP0

3.3雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DPMAS)

3.3.1原理

DPMAS是將血液引出體外經(jīng)過一個血漿分離器，分離出來的血漿

依次經(jīng)過陰離子樹脂血漿膽紅素吸附柱和中性大孔樹脂吸附柱，血漿

中的膽紅素等毒素被吸附一部分后，與血細(xì)胞等有形成分匯合回到人

體。血漿經(jīng)過兩個吸附柱的聯(lián)合吸附，能增加對炎性介質(zhì)、膽紅素等

毒素的清除能力。

3.3.2參數(shù)設(shè)置

DPMAS參數(shù)設(shè)置：血流速度100-150mL/min;分漿比

20%~30%;血漿分離速度20-45mL/min;治療量設(shè)定下限為血漿

量的倍，一般單次治療量為倍血漿量。治療時間一般至少

L22~32h0

3.3.3應(yīng)用要點

此模式體外循環(huán)容積較大，治療初始時段易發(fā)生低血壓，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)

測，如發(fā)生低血壓要及時給予補(bǔ)液擴(kuò)容治療，必要時可在完成肝素鹽

水預(yù)沖后再用膠體液預(yù)沖血漿分離器和吸附器，以減少低血壓發(fā)生的

可能。

此模式體外循環(huán)管路較復(fù)雜，吸附柱對抗凝劑也有一定吸附作用，

故應(yīng)注意適當(dāng)加大抗凝劑劑量，治療初始階段尤其是半小時內(nèi)的充分

抗凝非常重要。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測各壓力變化，尤其是跨膜壓和二

級膜入口壓，及時發(fā)現(xiàn)壓力的異常升高，必要時及時追加抗凝。治療

頻率取決于原發(fā)病病情嚴(yán)重程度、治療效果。

3.3.4優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：可迅速清除膽紅素、炎性介質(zhì)等，不需要外源性血漿，必要

時可換用一套新的吸附柱行連續(xù)加強(qiáng)治療。

缺點：無法補(bǔ)充凝血因子，必要時可與含外源性血漿補(bǔ)充的模式聯(lián)

合應(yīng)用；對白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用，治療后必要時應(yīng)

給予相應(yīng)補(bǔ)充；體外循環(huán)容積較大，治療初始時段易發(fā)生低血壓。

適用人群：各種原因?qū)е碌母嗡ソ摺⒏嗡ソ咔捌?、高膽紅素血癥患

者，也可用于伴有肝性腦病者、肝移植圍手術(shù)期治療、伴有黃疸的

MODS或膿毒癥等。

3.4血漿透析濾過(PDF)

3.4.1原理

PDF是選擇性血漿濾過與透析的一體化雜合，利用血液透析濾過

(HDF)的原理，使用蛋白篩選系數(shù)介于血漿分離器與血液濾過器之間的

血漿成分分離器，同時完成血漿濾過與透析治療。臨床上可根據(jù)不同

需求選用具有不同蛋白篩選系數(shù)的血漿成分分離器，其膜孔徑可允許

水溶性的中小分子溶質(zhì)、部分蛋白結(jié)合毒素通過，而分子量更大的球

蛋白、纖維蛋白原及絕大部分凝血因子無法通過。該模式治療過程中

將部分含蛋白結(jié)合毒素的血漿濾出膜外丟棄，再通過彌散、對流不同

程度地清除水溶性毒素，同時將置換液（新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液等）

補(bǔ)充入體內(nèi)。

3.4.2參數(shù)設(shè)置

PDF參數(shù)設(shè)置：在治療開始后，患者循環(huán)穩(wěn)定的前提下，逐漸加大

血流速度至100-200mL/min;置換液速度根據(jù)預(yù)設(shè)治療總時長及置

換液總量確定，一般在300-600mL/h,置換液以后稀釋方式輸入靜

脈壺；透析液速度

1000~3000mLh0

3.4.3應(yīng)用要點

PDF使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿

代用品。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，可全部選用新鮮冰

凍血漿，也可選擇血漿和一定比例的血漿代用品（如4%~5%白蛋白溶

液）。透析液可根據(jù)實際情況選擇成品或臨時配置，治療過程中監(jiān)測電

解質(zhì)、血糖及酸堿平衡情況。

應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同規(guī)格的血漿成分分離器，治療過程中

注意避免濾過分?jǐn)?shù)過大造成血液過度濃縮，從而引起紅細(xì)胞破壞及管

路堵塞。治療頻率同

PE0

3.4.4優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：可同時清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，又可補(bǔ)充體內(nèi)缺乏

的凝血因子、生物活性物質(zhì)，還能維持電解質(zhì)及酸堿平衡，治療后血

液中毒素的反跳相對更少，避免可能出現(xiàn)的失衡綜合征、組織水腫等

并發(fā)癥。與PE相比需要的血漿量更少（可節(jié)省30%~50%的血漿），降

低了應(yīng)用較多血漿可能出現(xiàn)的過敏、感染等風(fēng)險，且更有利于保持血

流動力學(xué)穩(wěn)定?？筛鶕?jù)臨床需求在間斷性（4~8h）或持續(xù)性治療之間實

現(xiàn)靈活選擇。

缺點：受血漿來源限制，存在血漿過敏、血制品相關(guān)感染風(fēng)險，治

療時間相對較長，對抗凝要求高等。

適用人群：肝衰竭患者（尤其是合并肝性腦?。?、腎功能不全、SIRS、

中毒、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。

3.5血液濾過（HF）/血液透析（HD）/HDF

3.5.1原理

HF是患者全血經(jīng)血管通路引出體外，流經(jīng)體外循環(huán)回路中的血濾

器，在血濾器中通過對流的原理，即以跨膜壓為驅(qū)動力，使液體從壓

力高的一側(cè)通過血濾器半透膜向壓力低的一側(cè)移動，溶質(zhì)隨之被帶出

（即形成超濾液），同時補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的電解質(zhì)溶液（即置換液），

以達(dá)到血液凈化的目的。液體以對流的方式通過半透膜被稱為"超濾

（）

ultrafiltration"0

HD是患者全血經(jīng)血管通路引出體外，流經(jīng)體外循環(huán)回路中的透析

器，在透析器中通過彌散和對流，主要是彌散的原理，即溶質(zhì)從高濃

度向低濃度區(qū)域運動，驅(qū)動力為透析器半透膜兩側(cè)的濃度梯度。根據(jù)

膜平衡原理，當(dāng)患者血液流經(jīng)透析器時，通過半透膜與透析液相接觸，

半透膜兩側(cè)的分子（電解質(zhì)和小分子溶質(zhì)）做跨膜移動，從而使血液中的

代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酊、血氨等物質(zhì)通過半透膜彌散到透析液中，

而透析液中的物質(zhì)，如碳酸氫根也可以彌散到血液中，從而達(dá)到清除

體內(nèi)有害物質(zhì)、補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。

HDF綜合了HD和HF的優(yōu)點，即通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和

通過超濾高效清除中分子物質(zhì)在單位時間內(nèi)比單獨的HD或HF清除

更多的中、小分子物質(zhì)。

3.5.2參數(shù)設(shè)置

HF參數(shù)設(shè)置：治療時長需根據(jù)患者具體情況設(shè)定。根據(jù)濾器的超

濾系數(shù)及血流速度，前稀釋置換液量為血流量的50%~60%,HF治療

4h前稀釋置換量可30-50L后稀釋置換液量為血流量的25%~30%,

HF治療4h后稀釋置換量可18~25L;混合稀釋法建議前稀釋率要小

于后稀釋率，前稀釋與后稀釋比例為1：2,置換量可參考前稀釋法。

HD參數(shù)設(shè)置：治療時長需根據(jù)患者具體情況設(shè)定，但建議首次透

析時間不超過2~3h,首次透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為

150-200mL/min,以后根據(jù)患者情況逐漸調(diào)高血流速度。透析液流

速可設(shè)定為500mL/min,通常不需調(diào)整，如首次透析中發(fā)生嚴(yán)重透

析失衡表現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。如果床旁進(jìn)行，可減少透析液流速，

并適當(dāng)延長治療時間。透析液溫度常設(shè)定為36.5。（:左右，根據(jù)患者臨

床實際情況個體化調(diào)整。

HDF參數(shù)設(shè)置：透析液流速500mL/min,以清除適量的溶質(zhì)。如

果床旁進(jìn)行，可減少透析液流速，并適當(dāng)延長治療時間。為預(yù)防反超

濾的發(fā)生，建議適當(dāng)調(diào)整跨膜壓Q00~400mmHg）,置換液速度、置

換量同

HF0

3.5.3應(yīng)用要點

因肝衰竭時患者體內(nèi)毒素成分復(fù)雜，故HF/HD/HDF目前通常與其

他血液凈化方式聯(lián)合使用。臨床工作中應(yīng)依據(jù)患者容量狀態(tài)、心肺功

能、電解質(zhì)及酸堿失衡情況等，個體化調(diào)整透析液、置換液配方及其

溫度、流速等。HF/HDF治療過程中蛋白的丟失會增加，需注意補(bǔ)充。

對于HF、HDF模式，設(shè)置血流速度、置換液速度時應(yīng)注意，濾過

分?jǐn)?shù)一般要求控制在25%~30%以內(nèi)，以避免過濃縮報警。需注意血

泵速度減慢時，置換液速度也應(yīng)相應(yīng)下調(diào)以保持合適的濾過分?jǐn)?shù)。

3.5.4優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：清除中、小分子物質(zhì)效率較高，能快速糾正容量過負(fù)荷，準(zhǔn)

確地進(jìn)行電解質(zhì)及酸堿失衡的調(diào)節(jié)。

缺點：對大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素等清除效率低，治療肝衰竭時

最好與其他人工肝模式聯(lián)用。治療在單位時間內(nèi)容量或電解質(zhì)濃度變

化較大，易引起低血壓、失衡綜合征等。

適用人群：肝衰竭、肝衰竭前期以及其他類型疾病伴有難以糾正的

水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂者；腎功能不全患者；肝衰竭合并腦水腫、

肝性腦病者；中毒性肝病；SIRS等。

3.6配對血漿濾過吸附(CPFA)

3.6.1原理

CPFA也稱為連續(xù)性血漿濾過吸附，是指全血引出體外，先經(jīng)過血

漿分離器分離出血漿，血漿經(jīng)吸附器吸附后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)HF

或HD后回輸至體內(nèi)的血液凈化過程。CPFA可以視為血漿吸附與

HF/HD兩種血液凈化模式的串聯(lián)。

3.6.2參數(shù)設(shè)置

CPFA參數(shù)設(shè)置血流速度100-200mL/min，分漿比20%~30%。

一般單次治療量為2~3倍血漿量。濾過分?jǐn)?shù)控制在25%~30%以內(nèi)。

根據(jù)血流動力學(xué)目標(biāo)調(diào)整脫水率。單次治療時長為

4~8h0

3.6.3應(yīng)用要點

通常需要選擇具有CPFA模式的專用血液凈化設(shè)備來進(jìn)行CPFA治

療。在治療肝衰竭時，CPFA的血漿吸附部分需選用具有膽紅素吸附功

能的吸附柱。

在缺少具有CPFA模式的專用血液凈化設(shè)備時，臨床上可以將兩臺

血液凈化設(shè)備串聯(lián)到一起實現(xiàn)CPFA治療其中一臺行血漿吸附治療，

另一臺行HF/HD治療。根據(jù)治療目的選擇吸附器，如膿毒癥時可選擇

具有廣譜吸附功能的灌流器或細(xì)胞因子吸附器；肝衰竭時選擇膽紅素

吸附器或雙重吸附等。

3.6.4優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：CPFA將血漿吸附治療和HF/HD有機(jī)地結(jié)合在一起，可以

同步清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，具有廣譜、連續(xù)清除血液中的

致病溶質(zhì)，并同時調(diào)整水電解質(zhì)、酸堿平衡及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的優(yōu)點。

其中血漿吸附部分，可根據(jù)治療目的，靈活地選用灌流器、細(xì)胞因子

吸附器或膽紅素吸附器，且不需要血漿或白蛋白。HF/HD部分可清除

中、小分子量的水溶性毒素，如氨、肌酊等，并能調(diào)節(jié)容量，進(jìn)行腎

臟支持。

缺點：CPFA對設(shè)備要求高，操作復(fù)雜，治療費用較高；如果運用

不當(dāng)，可能帶來并發(fā)癥。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握CPFA的適應(yīng)證。

適用人群：各種原因?qū)е碌母嗡ソ呋颊撸部捎糜诎橛心I功能不全、

高氨血癥者，橫紋肌溶解、燒傷、嚴(yán)重的自身免疫性疾病和中毒等患

者。

3.7雙重濾過血漿置換(DFPP)

3.7.1原理

DFPP先使用膜型血漿分離器分離出血漿，然后讓分離出的血漿流

經(jīng)膜孔徑小于血漿分離器的血漿成分分離器，血漿中大于血漿成分分

離器膜孔徑的分子無法通過膜孔而被攔截下來，作為廢液被丟棄；血

漿中的小分子可以通過膜孔匯入靜脈端血流而回到體內(nèi)。此模式可以

清除血漿中分子量較大的致病物質(zhì)，如抗體、抗原、球蛋白、免疫復(fù)

合物、脂蛋白等。

3.7.2參數(shù)設(shè)置

DFPP參數(shù)設(shè)置血流速度100-150mL/min汾漿比20%~30%,

分漿速度20-45mL/min;棄漿泵與分漿泵速度比值10%~30%;置

換液補(bǔ)充速度一般應(yīng)與棄漿速度相等；一般每次處理4~10L血漿，治

療時間

2~5h0

3.7.3應(yīng)用要點

DFPP使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血

漿代用品等。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，如當(dāng)患者PTA

正常或下降不明顯時，可用白蛋白溶液或其他血漿代用品，而不用新

鮮冰凍血漿；當(dāng)患者PTA下降較明顯時，應(yīng)使用新鮮冰凍血漿。治療

時需逐漸提高血泵速度，經(jīng)過一段時間后再開始濾過，并且緩慢增加

濾過量，避免急速變化。

治療過程中要根據(jù)血漿成分分離器入口壓調(diào)整棄漿泵與分漿泵速

度比值，既避免入口壓過大而無法繼續(xù)進(jìn)行治療，也要避免棄漿泵與

分漿泵速度比值過高而丟失過多血漿，導(dǎo)致需要補(bǔ)充更多的置換液。

3.7.4優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：選擇性清除血漿中的大分子致病物質(zhì)，減少白蛋白的丟失及

對新鮮冰凍血漿的需求量，降低交叉感染和過敏反應(yīng)的發(fā)生率。

缺點：丟失一部分凝血因子，操作相對復(fù)雜。

適應(yīng)人群：血中有需要去除致病大分子物質(zhì)的疾病人群，如重癥自

身免疫性疾病、高膽固醇血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重

癥肌無力、皮膚疾病如尋常型天皰瘡等。

3.8分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）

3.8.1原理

MARS是一種由白蛋白透析、吸附以及常規(guī)透析組合而成的系統(tǒng)，

該系統(tǒng)包括3個循環(huán)部分。（1）血液循環(huán)：血液首先流經(jīng)MARSFLUX

透析膜（模擬肝細(xì)胞膜），大分子毒素與透析膜結(jié)合轉(zhuǎn)運到膜外逆流的白

蛋白透析液中，被"凈化"的血液回流入體內(nèi)。（2）透析循環(huán)：攜帶毒

素的白蛋白透析液到達(dá)diaFLUX透析器（低通量透析器）與透析液交換，

清除水溶性小分子物質(zhì)。（3）白蛋白循環(huán)：白蛋白透析液依次通過活性

炭吸附柱和陰離子交換樹脂吸附柱，在此處與白蛋白結(jié)合的毒素解離

并釋放出白蛋白，毒素被吸附而白蛋白得以再生和循環(huán)使用。

3.8.2參數(shù)設(shè)置

MARS參數(shù)設(shè)置：血流速度80-120mL/min,白蛋白透析液與血

流速度同步，透析液流速150-250mL/min,治療時長6~24h,多

設(shè)為6~8h;白蛋白透析溶液為10%~20%的人血白蛋白溶液600mL0

3.8.3應(yīng)用要點

因該模式不能補(bǔ)充凝血因子，凝血功能受損嚴(yán)重的患者治療中需評

估出血風(fēng)險。治療時間較長，治療前需與患者充分溝通、告知，以獲

得良好依從性。MARS治療過程一般安全平穩(wěn)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)失

衡綜合征、低血壓、過敏反應(yīng)、出血、凝血、低鈣血癥等，在治療過

程中需嚴(yán)密觀察、及時處理。

3.8.4優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：能有效清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及

酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；較好的生物相容性；治療相對安全、

可靠，不良反應(yīng)少。

缺點：耗材價格較高，主機(jī)需與透析機(jī)或血濾機(jī)配合才能使用；不

能補(bǔ)充凝血因子。

適用人群：各種原因?qū)е碌募毙灾囟雀螕p傷、肝衰竭患者，包括合

并肝性腦病、肝腎綜合征、MODS,原發(fā)性移植肝臟無功能等。

人工肝各種模式特點詳見表

10

表1人工肝各種模式特點

人工肝

優(yōu)點缺點注意事項

模式

含外源

性血漿

補(bǔ)充的

模式

受血漿來源限有明顯肝性腦病

操作簡單，廣譜清制，水溶性毒素者不建議單獨行P

PE/S

除毒素，補(bǔ)充血漿清除差，血漿過E/SPE模式，可與

PE

成分敏、血制品相關(guān)其他模式聯(lián)合應(yīng)

感染風(fēng)險用

同時清除蛋白結(jié)受血漿來源限根據(jù)患者具體情

合毒素和水溶性制，血漿過敏、況選擇不同規(guī)格

PDF

毒素，補(bǔ)充血漿成血制品相關(guān)感的血漿成分分離

分，調(diào)節(jié)電解質(zhì)及染風(fēng)險器

人工肝

優(yōu)點缺點注意事項

模式

酸堿平衡

根據(jù)患者具體情

選擇性清除大分丟失一部分凝況選擇不同的置

DFPP子致病物質(zhì)，外源血因子，操作相換液，設(shè)置合適的

性血漿需求量少對復(fù)雜棄漿泵與分漿泵

速度比值

不含外

源性血

漿補(bǔ)充

的模式

不能補(bǔ)充血漿肝衰竭患者不推

HP/P吸附范圍廣，不依成分，會丟失部薦行HP,可行P

P賴血漿分白蛋白和凝P；HP適用于各種

血因子中毒的治療

清除毒素范圍廣不能補(bǔ)充血漿凝血功能差的患

DPM（包括炎性介質(zhì)），成分，會丟失部者建議與含外源

AS不依賴血漿，可做分白蛋白和凝性血漿補(bǔ)充的模

強(qiáng)化治療血因子式聯(lián)合應(yīng)用

人工肝

優(yōu)點缺點注意事項

模式

不能補(bǔ)充血漿適用于合并水/電

清除中、小分子物

成分，對大分子解質(zhì)/酸堿平衡紊

HF/H質(zhì)效率較高，調(diào)節(jié)

毒素、蛋白結(jié)合舌L、腎功能不全、

D/HDF水、電解質(zhì)及酸堿

毒素等清除效腦水腫、肝性腦

平衡

率低病、SIRS患者

同時清除蛋白結(jié)

不能補(bǔ)充血漿根據(jù)患者具體情

合毒素和水溶性

CPFA成分，對設(shè)備要況選擇不同的吸

毒素，調(diào)節(jié)水、電

求高，操作復(fù)雜附器

解質(zhì)及酸堿平衡

同時清除蛋白結(jié)不能補(bǔ)充血漿

治療時間較長，需

MAR合毒素和水溶性成分，對設(shè)備要

與患者充分溝通，

S毒素，調(diào)節(jié)水、電求高，耗材價格

提高依從性

解質(zhì)及酸堿平衡較高

3.9人工肝組合模式

當(dāng)患者膽紅素水平顯著升高，或面臨多個問題（如高膽紅素血癥、

腎功能不全、水/電解質(zhì)/酸堿失衡）需要解決，或血漿來源不足時，建

議采取組合模式。在臨床實際應(yīng)用時，應(yīng)綜合考慮患者疾病狀態(tài)、各

人工肝模式的特點、實際設(shè)備條件、可獲得的血漿量、患者經(jīng)濟(jì)情況

等諸多因素，來選擇最合適的人工肝組合模式，聯(lián)合增效或揚長避短，

以期取得更好的治療效果，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)患者膽

紅素水平顯著升高時，可將兩種能清除中、大分子物質(zhì)的模式組合起

來；當(dāng)患者PTA低時，組合模式應(yīng)含有使用外源性血漿的治療模式，

如PE、PDF;當(dāng)患者存在比較明顯的肝性腦病時，建議組合模式包含

DPMAS.PDF或HDF；當(dāng)患者存在腎功能不全、電解質(zhì)/酸堿失衡時，

建議組合模式包含HDF或PDF;當(dāng)患者需要脫水時，建議組合模式包

含HF、HDF,以下是幾種常用的組合模式。

3.9.1DPMAS+PE

3.9.1.1應(yīng)用要點

DPMAS一般單次治療劑量為2~3倍血漿量，與常規(guī)治療量PE或

半量PE序貫進(jìn)行。對PTA偏低但220%的患者，建議先行DPMAS,

再以血漿為置換液行PE或SPE;對于PTA<20%的患者，建議先以

血漿為置換液行PE或SPE,再行DPMAS治療；對于PTA正常的患

者，可先以血漿代用品，如白蛋白溶液等為置換液行PE,再行DPMAS。

治療頻率取決于原發(fā)病病情嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的

分子量和血漿中的濃度，應(yīng)制訂個體化治療方案。

3.9.1.2優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：DPMAS既可以特異性吸附膽紅素，還可以清除炎癥因子及

其他毒素，同時又不丟失自體血漿，同時聯(lián)合PE可補(bǔ)充凝血因子及白

蛋白，改善DPMAS所致凝血物質(zhì)及白蛋白的少量消耗，緩解血漿資

源短缺問題。與單獨應(yīng)用DPMAS或PE相比，可增加對膽紅素等毒素

的清除力度，取得更好的治療效果。

缺點：無法改善腎功能。以血漿為置換液行PE時可能會加重肝性

腦病。

適用人群：適用于各種原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素

血癥患者，尤其是膽紅素水平＞500|jmol/L者。

3.9.2PE+HDF

3.9.2.1應(yīng)用要點

兩種模式可同時進(jìn)行或序貫進(jìn)行。序貫治療時建議先行PE再行

HDF,這樣有助于糾正PE可能引起的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和血

漿滲透壓改變。兩種模式同時進(jìn)行時，體外循環(huán)血量較大，可先行HDF

治療，待確保患者生命體征穩(wěn)定后再行

PE0

3.9.2.2優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：PE的主要作用是清除血漿內(nèi)的大分子量毒素，對血氨、肌

酊等中、小分子量的毒素清除能力較弱，而這些毒素易通過血管壁在

組織中廣泛分布，并可透過血腦屏障在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)積聚導(dǎo)致腦水腫，

加重肝性腦病癥狀；HDF恰好彌補(bǔ)了這一不足，PE聯(lián)合HDF能夠清

除各種分子量的毒素，有效糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，改善腎功能不

全與肝性腦病，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

缺點：PE對血漿需求量較大，血漿資源緊張時此模式開展受限，

可考慮行治療時間相對較長，一部分患者可能不能耐受長

SPE0HDF

時間保持臥位。

適用人群：肝衰竭，尤其是合并腎功能不全及水/電解質(zhì)/酸堿失衡、

肝性腦病的患者。

3.9.3HDF+DPMAS

3.9.3.1應(yīng)用要點

兩種模式可同時進(jìn)行或序貫進(jìn)行。同時進(jìn)行時體外循環(huán)血量較大，

可先行HDF治療，待確?；颊呱w征穩(wěn)定后再運轉(zhuǎn)DPMAS模式。

3.9.3.2優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：此組合模式不需要用血漿，在血漿資源緊張時也能開展，且

可減少外源性血漿制品導(dǎo)致的過敏及感染風(fēng)險；對膽紅素、炎性介質(zhì)、

內(nèi)毒素、中小分子水溶性毒素清除能力強(qiáng)，在迅速改善患者黃疸癥狀

的同時，還可有效延緩SIRS及MODS的發(fā)生，為肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有

利條件。

缺點：DPMAS對白蛋白及凝血因子等有益物質(zhì)有一定的吸附、消

耗作用，此組合模式本身無法補(bǔ)充凝血因子。HDF治療時間相對較長，

一部分患者可能不能耐受長時間保持臥位。

適用人群：以高膽紅素血癥為主要表現(xiàn)，同時合并重癥感染、腎功

能不全、肝性腦病的重癥肝病患者，嚴(yán)重藥物毒物中毒患者；慎用于

有嚴(yán)重出血傾向及嚴(yán)重低白蛋白血癥患者。

3.9.4PDF+PP

3.9.4.1應(yīng)用要點

PDF一般需要連續(xù)進(jìn)行4~6h或更長時間，而肝衰竭患者凝血功

能不佳，需制訂合適的抗凝方案，以保證血流量的穩(wěn)定性及沒有出凝

血事件的發(fā)生。

兩種模式可同時進(jìn)行或序貫進(jìn)行。同時進(jìn)行時體外循環(huán)血量較大，

可先行PDF治療，待確?；颊呱w征穩(wěn)定后再運轉(zhuǎn)PP模式。

3.9.4.2優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：PDF能同時清除大、中、小分子毒素，并能補(bǔ)充凝血因子；

與PE相比，可保留更多的體內(nèi)凝血因子，治療需要的血漿更少。PDF

治療時間較長，增強(qiáng)了毒素的清除效果，減少了毒素治療后反跳，更

有利于維持血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。PDF聯(lián)合PP可以更有效地清

除膽紅素及其他大分子毒素。

缺點：重癥肝病患者凝血功能差，此組合模式治療時間長，應(yīng)給予

合理的抗凝治療及監(jiān)測，保證治療的順利進(jìn)行及降低患者出血風(fēng)險，

同時應(yīng)注意一部分患者可能不能耐受長時間保持臥位。

適用人群：重癥肝病伴有急性腎損傷、肝腎綜合征、SIRS或電解

質(zhì)/酸堿失衡者。

3.9.5PE+PP+HDF

3.9.5.1應(yīng)用要點

一般需要用兩臺機(jī)器，一臺機(jī)器序貫行PE、PP,同時另一臺機(jī)器

行此組合模式體外循環(huán)血量較大，可先行治療，待確保

HDF0HDF

患者生命體征穩(wěn)定后再運轉(zhuǎn)PE模式或PP模式。

3.9.5.2優(yōu)缺點及適用人群

優(yōu)點：此組合模式可有效彌補(bǔ)單個模式的缺點，對大、中、小分子

毒素都具有很好的清除能力，能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，同

時可以補(bǔ)充凝血因子。

缺點：PE對血漿需求量較大，血漿資源緊張時此模式開展受限，

可考慮行SPE0體外循環(huán)管路復(fù)雜，治療時間長，應(yīng)給予合理的抗凝

方案及監(jiān)測，保證治療的順利進(jìn)行及降低患者出血風(fēng)險。

適用人群：重癥肝病伴有急性腎損傷、肝腎綜合征、SIRS或水/電

解質(zhì)/酸堿失衡者。

4人工肝治療的抗凝

4.1肝素抗凝

4.1.1原理

普通肝素發(fā)揮抗凝作用的最主要機(jī)制是與抗凝血酶結(jié)合形成復(fù)合

物，催化滅活多種凝血因子，包括凝血酶及凝血因子Xa、IXa、Xia

和疝a。其他機(jī)制包括激活肝素輔助因子II以及促進(jìn)組織因子途徑抑制

物釋放等。普通肝素的藥代動力學(xué)個體間差異較大，抗凝強(qiáng)度和持續(xù)

時間與劑量增加呈非線性關(guān)系。低分子肝素相較于普通肝素，其利用

度更高，半衰期更長，可特異性抑制凝血因子xa,在一定程度上降低

患者出血風(fēng)險。由于肝衰竭患者存在不同程度的凝血功能紊亂，因此

肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)進(jìn)行個體化調(diào)整，總體原則是在保證

治療順利進(jìn)行的前提下，應(yīng)用盡可能小的肝素劑量。

4.1.2適應(yīng)證和禁忌證

適用于無明確活動性出血或出血風(fēng)險低，或血液高凝狀態(tài)的患者。

對于既往存在肝素過敏史、既往診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥、目

前存在明確活動性出血的患者，不推薦應(yīng)用肝素抗凝。

4.1.3應(yīng)用方案

4.1.3.1全身肝素抗凝法

首先給予肝素首劑量進(jìn)行全身肝素化，然后給予維持劑量持續(xù)性濾

器前泵入，預(yù)期結(jié)束前30min停用肝素。根據(jù)治療前患者情況，目前

有兩種給藥策略。

(1)根據(jù)體質(zhì)量調(diào)節(jié)肝素劑量。一般首劑量62.5-125.0

，維持齊量

U/kg(0.5~1.0mg/kg)1250~2500U/h(10~20mg/h)0

(2)根據(jù)凝血功能調(diào)節(jié)肝素劑量。進(jìn)行PE時，PTA<20%,可采

用無肝素抗凝法；PTA為20%~40%，一般可只給予首劑量625~1250

U(5~10mg);PTA為40%~80%，一般首劑量1250~2500U(10~20

mg)，維持劑量312.5-625.0U/h(2.5~5.0mg/h);PTA>80%,可

參考根據(jù)體質(zhì)量調(diào)節(jié)肝素劑量方法。進(jìn)行DPMAS時，可在此基礎(chǔ)上

適當(dāng)增加劑量，同時參考血小板數(shù)量、抗凝血酶活性等情況作出個體

化調(diào)整。

4.1.3.2體外肝素抗凝法

在血管通路動脈端連續(xù)泵入肝素，使血液在體外通路中保持肝素化

狀態(tài)，而在靜脈端使用魚精蛋白中和肝素。

4.1.3.3無肝素抗凝法

需要進(jìn)行PE,PTA<20%且無肝素類藥物禁忌的患者，可選擇該

抗凝方式。治療前使用肝素生理鹽水充分預(yù)沖，治療過程中定期使用

生理鹽水沖管。

4.1.3.4低分子肝素抗凝法

一般給予60-80U/kg靜脈注射，根據(jù)凝血功能適當(dāng)增加或減少劑

量。進(jìn)行PE或DPMAS時，無需給予維持劑量。

4.1.4監(jiān)測與調(diào)整

激活全血凝固時間(ACT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)是肝素抗

凝過程中常用的監(jiān)測指標(biāo)，目前認(rèn)為的理想狀態(tài)是治療過程中，從血

液凈化管路靜脈端采集的樣本ACT/APTT維持于治療前的1.5~2.5倍;

治療結(jié)束后，從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)

治療前水平。使用低分子肝素抗凝時可采用抗凝血因子Xa活性進(jìn)行監(jiān)

測。

使用普通肝素抗凝時，無論采用哪種抗凝方案，都需要根據(jù)治療過

程中各壓力(包括跨膜壓、靜脈壓、動脈壓、二級膜入口壓等)變化情況、

體外循環(huán)管路及濾器凝血情況以及設(shè)備報警情況，及時調(diào)整普通肝素

劑量，進(jìn)行個體化抗凝。

4.2局部枸檬酸抗凝(RCA)

4.2.1原理

通過在體外循環(huán)引血端泵入枸椽酸鈉，與離子鈣(Caion)結(jié)合后形

成難以解離的可溶性枸椽酸鈣復(fù)合物，降低體外循環(huán)Caion水平，實

現(xiàn)體外循環(huán)抗凝；在體外循環(huán)回血端泵入葡萄糖酸鈣或氯化鈣，恢復(fù)

體內(nèi)Caion水平和體內(nèi)凝血功能。與肝素抗凝相比，RCA可明顯降低

出血風(fēng)險，并可避免肝素相關(guān)血小板減少癥的發(fā)生，因此成為實施連

續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療患者的首選抗凝方案。

既往考慮到肝功能不全患者相對容易發(fā)生枸椽酸蓄積，因此人工肝

抗凝方案很少選用RCA。然而，近年來多項研究顯示人工肝治療肝衰

竭應(yīng)用RCA具有較好的可行性和安全性。

4.2.2適應(yīng)證和禁忌證

對于凝血功能已經(jīng)明顯異常的肝衰竭患者，特別是存在明確活動性

出血，或肝素和低分子肝素使用禁忌的患者，RCA是人工肝可選的重

要抗凝方式。

由于枸襟酸主要通過三竣酸循環(huán)代謝，因此導(dǎo)致三竣酸循環(huán)功能障

礙的疾病或病理生理狀態(tài)均為RCA的相對禁忌證，主要包括嚴(yán)重低氧

血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和組織灌注差（血壓＜90/60mmHg）.-

般而言，若存在以上兩條，則不推薦應(yīng)用RCA。

4.2.3應(yīng)用方案

初始階段于引血端泵入4%枸椽酸鈉100-110mL/h,回血端泵入

10%葡萄糖酸鈣8~10mL/h（DPMAS治療）,或50~70mL/h（PE治

療)，治療期間根據(jù)低鈣癥狀的有無及體內(nèi)外Caion水平調(diào)整枸檬酸鈉

與鈣劑的泵入速度。

4.2.4監(jiān)測與調(diào)整

實施RCA需要額外增加輸液泵、微量泵和三通連接管，體外循環(huán)

管路連接相對復(fù)雜。應(yīng)制訂嚴(yán)密操作規(guī)程、設(shè)備報警處理預(yù)案與并發(fā)

癥處理預(yù)案，加強(qiáng)人員培訓(xùn)。治療期間應(yīng)及時處理各種報警，減少停

泵的次數(shù)和持續(xù)時間，并通過床旁血氣分析儀密切監(jiān)測體外和體內(nèi)的

Caion水平，及時糾正抗凝不足或過度，提高抗凝有效性與安全性；

通過監(jiān)測患者的生命體征與內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，及時處理低Caion血癥與酸

堿代謝紊亂，保障患者安全。

治療過程中要保證體外循環(huán)Caion濃度維持在0.2~0.4mmol/L,

而體內(nèi)濃度不低于由于血總鈣和

Caion0.8mmol/Lo(Catot)Caion

的比值與血枸椽酸濃度有良好的相關(guān)性，臨床常用Catot/Caion>2.5

來評估患者體內(nèi)是否存在枸襟酸蓄積。女性、高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、高

血清肌好水平、低血清氯離子水平更易發(fā)生枸椽酸蓄積。

5人工肝治療中常見機(jī)器報警及處理

人工肝血液凈化設(shè)備發(fā)生報警時應(yīng)按消音鍵，同時查看報警內(nèi)容，

找出報警原因，給予相應(yīng)處理。報警原因不明或報警原因未解決時，

不得進(jìn)入治療狀態(tài)。

5.1壓力類報警

5.1.1高壓報警及處理

5.1.1.1預(yù)沖階段高壓報警

原因：在安裝管路時誤夾閉體外循環(huán)管路中的夾子；將泵管擠壓入

蠕動泵中，導(dǎo)致預(yù)充液不能順利通過。處理：檢查管路，如有夾子誤

夾閉則打開夾子，如有扭曲打折則理順管路。

5.1.1.2動脈壓高壓報警

原因：循環(huán)管路動脈端或血漿分離器發(fā)生堵塞，深靜脈置管位置不

當(dāng)導(dǎo)致血液回流不暢。處理：動脈端鹽水快速沖管、追加抗凝劑，調(diào)

整深靜脈置管位置。若處理效果不理想，停止治療、回血下機(jī)。

5.1.1.3靜脈壓高壓報警

原因：循環(huán)管路靜脈端發(fā)生堵塞，深靜脈置管位置不當(dāng)導(dǎo)致血液回

流不暢。處理：同動脈壓高壓報警處理。

5.1.1.4跨膜壓高壓報警

原因：血漿分離器發(fā)生堵塞。處理：循環(huán)管路鹽水快速沖管、追加

抗凝劑。若處理效果不理想，停止治療、回血下機(jī)。

5.1.1.5二級膜入口壓報警

原因：二級膜（血漿成分分離器/吸附器/灌流器）發(fā)生堵塞。處理：

循環(huán)管路鹽水快速沖管、追加抗凝劑。若處理效果不理想，可停止治

療、回血下機(jī)，也可視情況更換二級膜繼續(xù)治療。

5.1.2低壓報警及處理

5.1.2.1靜脈壓低壓報警

原因：體外循環(huán)低速運行、管路通暢度過高，靜脈端脫管。處理：

縮短體外循環(huán)低速運行時間，檢查是否存在脫管。

5.1.2.2采血壓低壓報警

原因：患者血容量不足，體位或置管位置不當(dāng)導(dǎo)致引血不暢。處理：

補(bǔ)液擴(kuò)容、調(diào)整體位或置管位置。

5.2空氣監(jiān)測類報警

5.2.1血液斷流報警

原因：動脈端引血不暢。處