公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及對策研究1

摘要：隨著醫(yī)療體制改革的深入，公立醫(yī)院經(jīng)濟活動日趨復(fù)雜，需要面對的風(fēng)險因素隨之增多，這對其內(nèi)部控制提出了更高要求。然而，目前仍有一部分公立醫(yī)院缺乏內(nèi)控意識，未結(jié)合醫(yī)院經(jīng)濟活動特點構(gòu)建配套的內(nèi)控機制，內(nèi)控功能沒有得到充分發(fā)揮，財務(wù)管理中的問題得不到及時處理，易誘發(fā)風(fēng)險事件，使醫(yī)院面臨經(jīng)濟損失。因此，本文將針對公立醫(yī)院內(nèi)控的相關(guān)問題展開探討，并結(jié)合問題成因提出建議，以期能改善公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀，使其保持健康經(jīng)營狀態(tài)。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制公立醫(yī)院是我國醫(yī)療體系的重要組成部分，是提供醫(yī)療健康服務(wù)的主力，承擔(dān)著重要的社會職能。近些年，隨著醫(yī)療市場的不斷開放，民營、外資衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量日益增多，公立醫(yī)院面對的生存與發(fā)展壓力越來越大。新業(yè)態(tài)下公立醫(yī)院要想形成競爭優(yōu)勢，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，應(yīng)加強內(nèi)部控制，規(guī)范內(nèi)部財務(wù)行為，提高財務(wù)資源與非財務(wù)質(zhì)量的利用率，以提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。一、公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制的意義內(nèi)部控制是指為實現(xiàn)經(jīng)營管理目標(biāo)、組織經(jīng)營活動、充分利用內(nèi)部資源，通過制定規(guī)程、實施措施、執(zhí)行程序，對內(nèi)部經(jīng)濟活動進行制約、考核、調(diào)節(jié)、控制的管理方法。為規(guī)范公立醫(yī)院的經(jīng)濟活動，遏制舞弊、預(yù)防腐敗，確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全與完整，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，對公立醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化管理提出了新要求，明確指出公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展需求，完善內(nèi)部治理組織體系，開展內(nèi)部控制建設(shè)工作，推動內(nèi)部控制常態(tài)化，強化內(nèi)部權(quán)力運行制約，促進醫(yī)聯(lián)體平穩(wěn)運行、健康發(fā)展。公立醫(yī)院加強內(nèi)部控制具有重要意義：（一）可以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)乎患者的生命安全，決定著醫(yī)院的運營成果，倘若醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達不到標(biāo)準(zhǔn)，遭受到患者的質(zhì)疑，醫(yī)院就可能會面臨信任危機。但為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)是一項十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，除了涉及到醫(yī)療護理服務(wù)，還涉及到醫(yī)院的管理、環(huán)境、后勤保障。實行內(nèi)部控制制度，能夠提高醫(yī)院運營管理水平，嚴(yán)格管控內(nèi)部經(jīng)濟活動，確保各項資源得到正確配置，為醫(yī)療實踐提供足夠的物質(zhì)支持，可以更好的滿足患者需求，有效提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）有利于醫(yī)院防范財務(wù)風(fēng)險公立醫(yī)院日常經(jīng)營活動中涉及錢物的周轉(zhuǎn)，如：藥品采購、醫(yī)療費入賬、固定資產(chǎn)購置、員工薪酬發(fā)放等，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能會誘發(fā)財務(wù)風(fēng)險，造成醫(yī)院資產(chǎn)的流失和浪費。內(nèi)部控制是揭示財務(wù)問題，識別和預(yù)防財務(wù)風(fēng)險的重要手段，公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制，能夠加強權(quán)責(zé)控制、授權(quán)控制、財產(chǎn)保護控制、預(yù)算控制，減少財務(wù)管理的薄弱環(huán)節(jié)，及時遏制違規(guī)財務(wù)行為，確保醫(yī)院經(jīng)營方針的貫徹執(zhí)行，可以有效降低財務(wù)風(fēng)險發(fā)生的可能性。（三）有助于醫(yī)院加強經(jīng)營成本控制公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，具有一定公益性，其主要資金來源是財政撥款和日常醫(yī)療收入，前者大致固定，而后者取決于醫(yī)療患者數(shù)量。根據(jù)國家衛(wèi)健委的官方數(shù)據(jù)顯示，2022全年公立和私立醫(yī)療機構(gòu)總診療84.0億人次，相較去年減少近7千萬人次，就診人數(shù)下降，醫(yī)院收入減少，支出卻不減反增，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)了嚴(yán)重的資金缺口。面對當(dāng)前形勢，公立醫(yī)院需加強成本控制，貫徹執(zhí)行“過緊日子”政策。而采取內(nèi)部控制措施，實行歸口管理，約束財務(wù)收支，對預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、結(jié)算、評價的過程進行控制，能夠有效減少非必要支出，實現(xiàn)降本增效。二、公立醫(yī)院內(nèi)控中的常見問題（一）內(nèi)部控制組織架構(gòu)不健全要想使內(nèi)部控制發(fā)揮作用，就需要建立相應(yīng)的內(nèi)控部門，確保內(nèi)部控制的獨立性。然而，當(dāng)前很多公立醫(yī)院并未意識到內(nèi)控部門建設(shè)的必要性，直接將內(nèi)控工作交由財務(wù)部門負(fù)責(zé)，違背了內(nèi)部控制的獨立性原則，且財務(wù)部門權(quán)限不足，難以對其他部門實施監(jiān)管，導(dǎo)致內(nèi)部控制流于形式。雖然也有一些公立醫(yī)院設(shè)置了內(nèi)控機構(gòu)，但分管領(lǐng)導(dǎo)權(quán)責(zé)劃分不明確，甚至存在職能交叉的情況，這使得出現(xiàn)問題時相關(guān)人員相互推卸責(zé)任，最終只能不了了之，難以挽回?fù)p失。（二）風(fēng)險防范意識薄弱風(fēng)險防控是內(nèi)部控制的重點內(nèi)容，只有將風(fēng)險降低到醫(yī)院可承受的范圍內(nèi)，醫(yī)院才能保持健康經(jīng)營，取得預(yù)期的經(jīng)濟效益、社會效益。但由于公立醫(yī)院從事的并非是生產(chǎn)經(jīng)營活動，具有非盈利性質(zhì)，使得公立醫(yī)院大多風(fēng)險意識淡薄，很少結(jié)合風(fēng)險內(nèi)控的需要，建立風(fēng)險評估與預(yù)警機制，幾乎不組織風(fēng)險評估活動。因此，其風(fēng)險駕馭能力較差，難以準(zhǔn)確識別風(fēng)險成因，在發(fā)生風(fēng)險時不能及時做出反應(yīng)，采取正確應(yīng)對措施，無法有效防范來自醫(yī)院內(nèi)部與外部的各種風(fēng)險。（三）缺少專業(yè)的內(nèi)部控制人才醫(yī)院的財務(wù)活動涉及到專業(yè)知識，因此，其內(nèi)部控制具有較強的專業(yè)性，不僅要檢查和監(jiān)督日常會計核算工作，還要控制各科室的經(jīng)費指標(biāo)，確保各項資源的運行安全，并對月報表進行審核分析，以保障醫(yī)院運營嚴(yán)格遵守財經(jīng)紀(jì)律、醫(yī)保政策。基于此，醫(yī)院內(nèi)部控制工作需要由懂財務(wù)、懂業(yè)務(wù)、懂醫(yī)療、懂政策的專業(yè)人才來負(fù)責(zé)。然而，公立醫(yī)院普遍只重視醫(yī)療技術(shù)人才的儲備，忽視管理型人才的作用，現(xiàn)有內(nèi)控工作人員多是普通后勤人員、財務(wù)人員，這些人員知識結(jié)構(gòu)相對單一，缺乏內(nèi)部控制工作的實踐經(jīng)驗，崗位勝任力不足，難以判斷內(nèi)部控制的要點、重點。（四）經(jīng)濟業(yè)務(wù)控制力薄弱根據(jù)《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》中的相關(guān)要求，公立醫(yī)院需要對預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)業(yè)務(wù)、基本建設(shè)業(yè)務(wù)、合同業(yè)務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研業(yè)務(wù)等相關(guān)經(jīng)濟業(yè)務(wù)進行內(nèi)部控制，監(jiān)督業(yè)務(wù)運行的全過程。但在實際工作中，一些公立醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)的控制力薄弱，不論預(yù)算管理，還是采購管理，亦或是資產(chǎn)管理等方面都存在不同程度的問題。例如，資產(chǎn)管理方面存在“重購置，輕管理”的現(xiàn)象，資產(chǎn)底數(shù)不清，資產(chǎn)賬、卡、物不相符，非常容易發(fā)生重復(fù)購置的情況。（五）信息化建設(shè)水平較低內(nèi)部控制對數(shù)據(jù)信息的時效性有著較高要求，公立醫(yī)院需要依托信息技術(shù)，解決醫(yī)院管理層與不同科室之間溝通阻礙和信息不對稱的問題。然而，目前公立醫(yī)院信息化建設(shè)的情況并不樂觀，相關(guān)軟硬件基礎(chǔ)設(shè)施較為落后，財務(wù)管理信息化的程度較低，時常出現(xiàn)信息安全、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等問題。此外，還有部分醫(yī)院沒有統(tǒng)一的信息管理平臺，各系統(tǒng)的技術(shù)水平、開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，數(shù)據(jù)難以互通共享，容易形成數(shù)據(jù)資源“孤島”現(xiàn)象，無法滿足內(nèi)部控制對信息資源的需求。（六）缺乏配套的內(nèi)控評價體系內(nèi)控評價質(zhì)量關(guān)系到內(nèi)控力度，影響著內(nèi)控的實效性，只有通過內(nèi)控評價檢驗內(nèi)控制度運行情況，找出內(nèi)部控制存在的問題，對相關(guān)管理機制進行優(yōu)化，才能充分發(fā)揮內(nèi)部控制的功能。然而，多數(shù)公立醫(yī)院并未將內(nèi)部控制納入績效評價的范圍，很少對內(nèi)部控制進行考核評價，內(nèi)控評價缺位嚴(yán)重。部分實施了內(nèi)控評價的公立醫(yī)院由于評價目標(biāo)模糊，缺少相應(yīng)指標(biāo)體系，也難以得出客觀的評價結(jié)果。三、對于醫(yī)院實施內(nèi)控的改進建議（一）健全內(nèi)部控制組織架構(gòu)為提高內(nèi)部控制的獨立性，形成內(nèi)部控制監(jiān)管合力，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《內(nèi)部控制手冊》的相關(guān)要求，結(jié)合內(nèi)部控制落實的需要，積極優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，明確劃分內(nèi)控權(quán)責(zé)。首先，公立醫(yī)院要將內(nèi)部控制上升到戰(zhàn)略高度，組建獨立于所有部門之外的內(nèi)部控制委員會，總攬內(nèi)部控制建設(shè)的各項工作，推動醫(yī)院內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)體系的制定，對內(nèi)部控制方案和立項提出指導(dǎo)意見。其次，為強化內(nèi)部控制的執(zhí)行力，使相關(guān)工作任務(wù)高效完成，公立醫(yī)院要在內(nèi)部控制委員會下設(shè)內(nèi)控辦公室，專門負(fù)責(zé)組織內(nèi)部控制的日常工作，并撰寫內(nèi)控報告，及時向內(nèi)部控制委員會反饋發(fā)現(xiàn)的問題，從而推進內(nèi)控機制的完善。最后，為規(guī)范內(nèi)控機構(gòu)的行為，實現(xiàn)權(quán)責(zé)的相互制約，公立醫(yī)院要設(shè)立紀(jì)檢監(jiān)察機構(gòu)，對內(nèi)部控制的實施、權(quán)力的運行進行針對性監(jiān)察，確保內(nèi)部控制工作事項始終處于可控狀態(tài)，以此提高醫(yī)院內(nèi)部治理的水平。（二）樹立風(fēng)險防范意識經(jīng)營風(fēng)險會影響醫(yī)院的財務(wù)狀況，甚至導(dǎo)致醫(yī)院資金鏈斷裂，使醫(yī)院陷入經(jīng)營困境，因此，公立醫(yī)院要重視風(fēng)險內(nèi)控，主動全面、系統(tǒng)、客觀的識別、分析醫(yī)院經(jīng)濟活動可能存在的風(fēng)險，并根據(jù)自身的風(fēng)險承受能力，制定相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對計劃，從而避免不必要的風(fēng)險損失。一方面，公立醫(yī)院要建立風(fēng)險評估機制，每年至少對外部環(huán)境、業(yè)務(wù)活動、經(jīng)濟活動、管理要求進行一次評估，確認(rèn)重大變化情況，并編制相應(yīng)的風(fēng)險評估報告，以便于醫(yī)院決策者、管理者及時掌握風(fēng)險，了解風(fēng)險動因，做出正確經(jīng)營決策。另一方面，公立醫(yī)院要建立風(fēng)險預(yù)警機制，盡可能幫助醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險。為正確預(yù)警風(fēng)險，抓住敏感性指標(biāo)，公立醫(yī)院要實時收集業(yè)務(wù)信息、財務(wù)信息、行業(yè)信息、政策信息，并基于自身的運營能力、償債能力、獲利能力、發(fā)展能力，多角度、多維度進行風(fēng)險預(yù)測分析，一旦發(fā)現(xiàn)風(fēng)險隱患，就要及時發(fā)出預(yù)警信號，提醒相關(guān)管理人員，啟動風(fēng)險應(yīng)對預(yù)案。（三）培養(yǎng)專業(yè)的內(nèi)部控制人才為了更好的滿足內(nèi)部控制落實對人力資源的需求，公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變?nèi)肆Y源管理思想，積極采取人才引進與培養(yǎng)措施，建設(shè)專業(yè)的內(nèi)部控制隊伍，強化內(nèi)部控制的專業(yè)性、權(quán)威性。從引才方面來講，公立醫(yī)院要選賢任能，拓寬引才渠道，從而解決專業(yè)人才匱乏問題。例如，在核定的人才計劃范圍內(nèi)，聯(lián)合市人社局、市監(jiān)察局、衛(wèi)生局組成招聘工作組，組織社會公開招聘會活動。在招聘過程中不僅要進行筆試、面試，還要通過內(nèi)控項目模擬操作的方式，對其內(nèi)控實踐能力、經(jīng)驗進行考察，以此引進能力強、經(jīng)驗豐富的專業(yè)內(nèi)控人才。從內(nèi)部人才培養(yǎng)方面來講，公立醫(yī)院應(yīng)多措并舉，積極組織培訓(xùn)活動，完善現(xiàn)有人員的知識體系。比如，根據(jù)內(nèi)控技能需求，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家到院講座，介紹先進案例、管理方法，解答內(nèi)控工作問題等，以此幫助員工理解內(nèi)控原理，掌握內(nèi)控要點。（四）強化經(jīng)濟業(yè)務(wù)控制力度為防范違規(guī)財務(wù)行為，提高醫(yī)院財務(wù)管理能力，公立醫(yī)院應(yīng)強化經(jīng)濟業(yè)務(wù)控制力度，約束各項業(yè)務(wù)的發(fā)生與發(fā)展，尤其是要對收支業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)業(yè)務(wù)做出約束。收支業(yè)務(wù)方面，公立醫(yī)院醫(yī)院要實行歸口管理，明確各類收入的歸口管理部門及其職責(zé)，要求所有收入均納入醫(yī)院統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁設(shè)置賬外賬；同時還要明確支出審批權(quán)限，細(xì)化各項支出的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，大額資金支出須經(jīng)集體決策。采購業(yè)務(wù)方面，要對采購價格、采購質(zhì)量、采購驗收做出嚴(yán)格審查。比如，審查采購活動是否遵守政府采購及藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備集中采購規(guī)定；是否按照項目類型，選擇規(guī)定的采購方式；是否進行有效驗收。資產(chǎn)管理方面，要定期盤點清查，建立“三賬一卡”制度，對資產(chǎn)處置過程進行監(jiān)督審查，若發(fā)現(xiàn)低價轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)賣醫(yī)院資產(chǎn)的行為，要對相關(guān)責(zé)任人做出嚴(yán)肅處理。（五）加強醫(yī)院信息化建設(shè)內(nèi)部控制離不開對信息技術(shù)的應(yīng)用，公立醫(yī)院應(yīng)正確認(rèn)識信息化建設(shè)的必要性，進一步提高財務(wù)管理、內(nèi)部控制的信息化程度。首先，公立醫(yī)院要提高信息化建設(shè)投入。實際上，信息化建設(shè)是一項耗資巨大的工程，如果沒有足夠的資金去更新軟硬件基礎(chǔ)設(shè)施，就無法進行信息化建設(shè)。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的經(jīng)濟實力，設(shè)立一筆專項資金，最大限度的緩解信息化建設(shè)中資金不足的問題。其次，為完整、準(zhǔn)確、及時收集各種信息，公立醫(yī)院可統(tǒng)一財務(wù)會計基礎(chǔ)數(shù)據(jù)系統(tǒng)、會計核算口徑，構(gòu)建財務(wù)共享體系，以此實現(xiàn)財務(wù)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，消除各部門之間的信息差。最后，公立醫(yī)院要做好系統(tǒng)維護與安全管理。信息化的管理模式對系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性有著較高要求，系統(tǒng)故障會影響相關(guān)工作的開展，甚至導(dǎo)致數(shù)據(jù)的損毀。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)使用周期，定期進行停機維護、軟件更新，及時消除故障隱患，保障系統(tǒng)的安全運行，而且為了防范數(shù)據(jù)的丟失，公立醫(yī)院還要建立數(shù)據(jù)容災(zāi)備份中心實時備份關(guān)鍵數(shù)據(jù)，以便于數(shù)據(jù)的恢復(fù)。（六）構(gòu)建配套的內(nèi)控評價體系要想檢驗內(nèi)控制制度的適用性、可靠性、可行性，找出內(nèi)部控制中的不足，就要做好內(nèi)控評價工作。因此，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合內(nèi)控目標(biāo)，設(shè)置配套的績效評價指標(biāo)，對內(nèi)部控制設(shè)計與運行進行評價。具體來講，內(nèi)控設(shè)計評價方面，公立醫(yī)院要結(jié)合《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的規(guī)定，對內(nèi)部控制制度的覆蓋范圍以及適用性做出評價，確保內(nèi)控制度涵蓋所有關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵部門及相關(guān)工作人員和工作任務(wù)。內(nèi)控運行評價方面，公立醫(yī)院要結(jié)合內(nèi)部控制實施前后的變化及影響，對內(nèi)部控制機制、內(nèi)部管理制度、崗位責(zé)任制、內(nèi)部控制