歐洲血脂異常管理指南解讀主要內(nèi)容

歐洲血脂異常管理指南解讀主要內(nèi)容血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的主要原因之一，而動(dòng)脈粥樣硬化性疾病作為心血管疾病的一個(gè)重要組成部分近年來引起更多的關(guān)注。6月28日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）首次聯(lián)手發(fā)布了歐洲首部血脂異常管理指南（以下簡(jiǎn)稱“新指南”）。該指南剛發(fā)表就立即引起全球臨床醫(yī)師極大的關(guān)注，這是因?yàn)椋孩贇W洲專家第一次以指南的形式系統(tǒng)展現(xiàn)了他們血脂治療的最新理念；②這也是繼24年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次會(huì)議（NCEPATPIII）補(bǔ)充說明后最新的、影響力最大的指南。7年間血脂領(lǐng)域的新進(jìn)展、血脂異常管理理念的新突破在這部新指南中得到了充分的體現(xiàn)?，F(xiàn)擷取其中幾個(gè)最為突出的亮點(diǎn)與各位讀者分享。強(qiáng)調(diào)心血管危險(xiǎn)度決定降脂治療的決擇，取消“血脂合適范圍”描述新指南中取消了NCEPATPI和中國(guó)成人血脂異常防治指南中關(guān)于“血脂合適范圍”或“正常范圍”的描述，采用SCORE系統(tǒng)將患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層（極高危、高危、中危和低危），除危險(xiǎn)評(píng)分<1且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1mg/dl的患者外，所有患者都需給予不同強(qiáng)度的臨床干預(yù)，包括生活方式干預(yù)（危險(xiǎn)評(píng)分<5且LDL-C<1mg/dl），或生活方式干預(yù)+藥物治療。干預(yù)靶點(diǎn)：LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)冠心病是多因素疾病，其中膽固醇，特別是LDL-C升高作為危險(xiǎn)因素積累了最多的循證證據(jù)。最近發(fā)布的CTT薈萃分析顯示，LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%（P<0.01），其他心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)降低11%（P=0.2），全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%（P<0.01）。新指南中，LDL-C仍是血脂治療的首要靶點(diǎn)。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，ApoB是心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素之一，比LDL-C更能反映降脂治療是否恰當(dāng)。而且，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)過程中，ApoB比LDL-C出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率更小，尤其對(duì)于高甘油三脂血癥患者。因此，新指南指出，ApoB可作為次要治療指標(biāo)。既往比較受關(guān)注的指標(biāo)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），因尚缺乏有力證據(jù)，新指南明確建議不作為治療的靶目標(biāo)。危險(xiǎn)分層和目標(biāo)值：極高危人群更寬泛，LDL-C治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格所有CVD防治相關(guān)指南都強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中，需根據(jù)心血管總風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整預(yù)防干預(yù)的強(qiáng)度。該指南對(duì)危險(xiǎn)分層和目標(biāo)值也給出了明確的建議。特別值得引起重視的是，與NCEPATPIII和中國(guó)血脂指南相比，新指南對(duì)極高危人群界定更為廣泛，LDL-C治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格。對(duì)于高?；颊?，新指南要求LDL-C<2.5mmol/L(1mg/dl);中危患者則要求LDL-C<3.0mmol/L(115mg/dl)，這與NCEPATPIII建議的LDL-C<3.6mmol/L(130mg/dl)、中國(guó)指南建議的LDL-C<3.2mmol/L(120mg/dl)相比也更為積極。藥物治療：他汀仍是基石，冠心病、卒中、糖尿病患者他汀治療應(yīng)更積極對(duì)26項(xiàng)他汀相關(guān)研究進(jìn)行的CTT薈萃分析證實(shí)，應(yīng)用他汀使LDL-C每降低1.0mmol/L(40mg/dl)，使冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)、其他心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低。之前的多項(xiàng)研究也一致顯示，他汀類藥物是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的首選藥物。新指南繼續(xù)肯定了他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的基石地位，而對(duì)于高危和極高危人群，啟動(dòng)藥物治療的相關(guān)推薦更為積極。特殊人群ACS患者：強(qiáng)調(diào)住院1~4天內(nèi)啟動(dòng)大劑量他汀治療PROVEIT-TIMI22、AtoZ、MIRACL等相關(guān)臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)ACS患者來說，需早期行強(qiáng)化他汀干預(yù)。指南建議，ACS患者住院的1~4天即進(jìn)行大劑量他汀治療，無需考慮基線血脂水平；LDL-C靶值為＜1.8mmol/L（70mg/dl）和（或）降幅＞50%慢性腎臟疾?。–KD）患者：指南首次提出CKD患者是心血管疾病極高危人群降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)當(dāng)被推薦（IIa/B）;他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎?。↖Ia/C）;鑒于他汀對(duì)病理性蛋白尿（＞3mg/d）的有益作用，對(duì)2~4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀（IIa/B）;對(duì)中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）（IIa/C）。優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟排泄的他汀。卒中：再次強(qiáng)調(diào)所有非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者均需他汀治療現(xiàn)有研究支持血脂異常與缺血性卒中/TIA有明確相關(guān)性。對(duì)所有高危人群，均應(yīng)應(yīng)用他汀進(jìn)行卒中一級(jí)預(yù)防。而其他降膽固醇藥物的預(yù)防價(jià)值尚不明確。在卒中二級(jí)預(yù)防中，基于SPARCL研究，他汀被推薦用于所有非心源性缺血性卒中或TIA患者（I/A），但對(duì)于出血性卒中患者無效或者有害。2011ESC/EAS首次攜手頒布的歐洲血脂異常管理指南：取消“血脂合適范圍”的描述；重申LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)；極高危人群范圍更為寬泛，LDL-C治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格;他汀仍然是基石，冠心病、卒中、糖尿病患者他汀治療應(yīng)