培訓(xùn)資料-第十四章慢性病的防治

慢性病的流行病學(xué)防治

安醫(yī)大衛(wèi)生管理學(xué)院呂江在高收入國(guó)家，三分之二以上的人能活過(guò)70歲，并主要死于慢性?。盒难芗膊　⒙宰枞苑尾?、癌癥、糖尿病或癡呆癥。肺部感染仍然是唯一主要的感染性死因。在中等收入國(guó)家，近半數(shù)人能活到70歲，而且同高收入國(guó)家一樣，慢性病是主要?dú)⑹?。但是，與高收入國(guó)家不同的是，結(jié)核和道路交通事故也是主要的死亡原因。城鄉(xiāng)居民主要死亡原因(ICD-10)2005死亡原因（城市）死亡專率(1/10萬(wàn))構(gòu)成死亡原因（農(nóng)村）死亡專率(1/10萬(wàn))構(gòu)成惡性腫瘤126.022.9呼吸系病123.823.5腦血管病116.621.2腦血管病111.721.2心臟病98.217.9惡性腫瘤107.120.3呼吸系病69.012.6心臟病62.111.8損傷及中毒45.38.3損傷及中毒44.78.5消化系病18.13.3消化系病17.13.2內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病13.82.5泌尿生殖系統(tǒng)7.01.3泌尿生殖系病8.61.6內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病6.21.2精神障礙5.21.0肺結(jié)核2.90.6神經(jīng)系病4.60.8精神障礙2.30.4（一）慢性病概念第一節(jié)概述慢性病與急性傳染病的比較區(qū)別點(diǎn)慢性病急性傳染病病因病因不甚明確有特異的生物學(xué)病因病因預(yù)防必須采取綜合性的預(yù)防干預(yù)措施，直接效果不明顯，需要常時(shí)間評(píng)價(jià)、觀察特異性預(yù)防有效，直接效果明確、迅速、可測(cè)量發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、不容易阻斷相對(duì)單純、容易阻斷病程及所需的衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)、甚至終生帶病，需要持續(xù)性的預(yù)防保健康復(fù)服務(wù)短，治愈或死亡，所需服務(wù)時(shí)間較短傳播多無(wú)傳染性，人群預(yù)防與個(gè)人預(yù)防結(jié)合，人群預(yù)防正在有計(jì)劃、有組織的開(kāi)展，但效果尚不突出具有傳染性，人群預(yù)防效果、效益極佳，預(yù)防手段以公共衛(wèi)生人員和政府的行為為主預(yù)后多器官、多系統(tǒng)損害，需要持續(xù)性、綜合性的康復(fù)服務(wù)多數(shù)后遺癥少，需要單一的軀體功能康復(fù)我國(guó)符合慢性病特征的疾病包括：心腦血管疾病，如高血壓、冠心病惡性腫瘤，如胃癌代謝性疾病，如糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢阻肺心理異常和精神病，如抑郁癥慢性肝、腎疾病，如肝炎、肝硬化其他各種器官的慢性、不可逆性損害（二）慢性病的流行病學(xué)特征

時(shí)間分布地區(qū)分布人群分布病種構(gòu)成慢病自然史危險(xiǎn)因素TimedistributionAreadistributionPopulationdistributionCategoryofdiseasesNaturalhistoryofchronicRiskfactors腦卒中：死亡率從南到北逐漸上升，從東向西逐漸下降，城市高于農(nóng)村，城區(qū)高于郊區(qū)。心血管疾?。夯疾÷誓戏降陀诒狈?，農(nóng)村低于城市。3.人群分布：女性高于男性，城市高于農(nóng)村，隨年齡的增加而上升4.病種構(gòu)成：心血管和消化系統(tǒng)疾病5.慢病自然史：無(wú)危險(xiǎn)階段、出現(xiàn)危險(xiǎn)因素、致病因素出現(xiàn)、癥狀出現(xiàn)、體征出現(xiàn)、勞動(dòng)力喪失6.危險(xiǎn)因素：環(huán)境、行為生活方式、生物遺傳、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)疾病死亡原因及構(gòu)成心腦血管疾病是一組心臟和血管疾患引起的疾病主要指腦血管疾病、缺血性心臟病、高血壓病、冠心病及風(fēng)濕性心臟病和肺栓塞等。高血壓、血脂異常、糖代謝異常、吸煙、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)和心理壓力等是心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素。演變歷程

第一階段（低發(fā)期）

20世紀(jì)50年代之前，發(fā)病率相對(duì)較低，死亡僅占人群全部死亡的5%～10%。第二階段（上升期）

人群心血管疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，死亡占10%～30%。

第三階段（高峰期）

心血管疾病尤其是冠心病和缺血性腦卒中的發(fā)病率大幅度上升，發(fā)病和死亡均出現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，死亡構(gòu)成達(dá)35%～65%。第四階段（下降期）

各國(guó)加強(qiáng)健康教育和社區(qū)干預(yù)等公共衛(wèi)生措施，發(fā)病率和死亡率逐年下降，死亡構(gòu)成降至40%以下。全球流行概況不同國(guó)家和地區(qū)進(jìn)入各階段的年代、各階段持續(xù)的時(shí)間和危害程度，以及目前發(fā)展所處的階段是不同的（圖21-1）。從全球整體上來(lái)看，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢(shì)。

據(jù)WHO報(bào)告，2008年，全世界心血管疾病死亡約1733萬(wàn)人，在全部死因中占30.46%，是傳染病和惡性腫瘤死亡人數(shù)的1倍。

圖21-12008年38個(gè)國(guó)家心血管病死亡占總死亡的百分比（%）

我國(guó)心血管疾病流行概況

近50年來(lái)，我國(guó)不論是農(nóng)村或城市，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告》（2010）估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有心血管病患者2.3億人，每年死于心血管病者300萬(wàn)人，占死亡原因的41%。

心血管疾病在我國(guó)的流行特征發(fā)病率和死亡率已>許多發(fā)達(dá)國(guó)家腦血管病發(fā)病率、患病率和死亡率>冠心病青壯年發(fā)病與患病水平，發(fā)病和死亡年輕化“城鄉(xiāng)差別”縮小治愈率和控制率很低，終身治療的患者和醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快高血壓（hypertension）定義：動(dòng)脈收縮壓或舒張壓持續(xù)升高的一組臨床癥候群。是最常見(jiàn)的心血管疾病，常引起心、腦、腎等血管方面嚴(yán)重的并發(fā)癥，是腦血管意外、冠心病的主要危險(xiǎn)因素。什么是血壓

血液要想在全身流動(dòng)就需要有壓力血壓就是指血液在流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁產(chǎn)生的壓力

高血壓分型原發(fā)性高血壓（高血壓?。?/p>

90%以上的高血壓患者是多種病因所致，以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性高血壓

5%～10%的高血壓患者血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)。高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)舒張壓

<80mmHg80-89mmHg≥90mmHg收縮壓<120mmHg120-139mmHg≥140mmHg兩者有一即可診斷

正常血壓正常高值高血壓

摘自：<2005年中國(guó)高血壓治療指南>高血壓病的分級(jí)（病情輕重程度）

收縮壓

舒張壓（mmHg）（mmHg）1級(jí)高血壓?。ㄝp度）

140-15990-992級(jí)高血壓?。ㄖ卸龋?/p>

160-179100-1093級(jí)高血壓?。ㄖ囟龋?80≥110

若患者的收縮壓和舒張壓屬于不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。單純性收縮期高血壓可以按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。流行特征地區(qū)分布高血壓的患病率在不同國(guó)家、地區(qū)或種族之間有較大差別；經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和國(guó)家一般比經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和國(guó)家高；尚未開(kāi)發(fā)的山區(qū)和島嶼的人群患病率一般較低。歐美國(guó)家成人高血壓患病率一般在10%～20%；亞洲多數(shù)國(guó)家高血壓患病率在10%～15%之間；非洲多數(shù)國(guó)家的高血壓患病率在3%～10%。我國(guó)各地區(qū)高血壓患病率差別較大北方高于南方東部高于西部高緯度寒冷地區(qū)高于低緯度溫暖地區(qū)發(fā)達(dá)地區(qū)高于不發(fā)達(dá)地區(qū)城市高于農(nóng)村高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)時(shí)間分布20世紀(jì)70～80年代，許多發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)全民健康促進(jìn)和干預(yù)控制，患病率明顯下降。隨著肥胖率增加及人口老齡化，90年代后部分發(fā)達(dá)國(guó)家患病率又呈上升趨勢(shì)（圖21-2）。我國(guó)50年來(lái)高血壓患病率呈上升趨勢(shì)。

圖21-2美國(guó)成年男性、女性高血壓患病率時(shí)間趨勢(shì)我國(guó)高血壓發(fā)病率越來(lái)越高人群分布年齡、性別

高血壓患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加

45歲以前高血壓患病率男性>女性

45～59歲男、女兩性水平接近

60歲以上女性>男性種族、民族

不同種族或民族高血壓患病率有明顯。在美國(guó)，20歲以上人群中：非西班牙裔黑人患病率最高，約為44.0%；非西班牙裔的白人約為32.0%；墨西哥裔的美國(guó)人約為28.0%。

我國(guó)高血壓民族標(biāo)化患病率最低的為苗族（7.70%）其次是土家族（10.70%）最高的為藏族（24.70%）其次是滿族（20.50%）高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用形成。公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素:高鈉低鉀超重和肥胖過(guò)量飲酒遺傳因素精神緊張影響因素高鈉低鉀

人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。

日本北部的居民每日攝鹽量高達(dá)28克，該地區(qū)有38%的人口患有高血壓。我國(guó)北方人群食鹽攝入量每人每天12～18克，南方為7～8克，與高血壓患病率北方明顯高于南方相吻合。超重和肥胖我國(guó)24萬(wàn)成人數(shù)據(jù)表明，BMI≥24kg/m2

者患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍。身體脂肪的分布特點(diǎn)也與高血壓有關(guān)。男性腰圍≥85cm、女性≥80cm者患高血壓的危險(xiǎn)為腰圍低于此界限者的3.5倍。體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)^2中國(guó)成年人身體質(zhì)量指數(shù)體重過(guò)輕：BMI<18.5健康體重：18.5<=BMI<24超重：24<=BMI<28肥胖：28<=BMI最理想的體重指數(shù)是22過(guò)量飲酒

在男性，每周飲酒300～499ml者，收縮壓和舒張壓比不飲酒者高2.7mmHg和1.6mmHg

每周飲酒多于500ml，收縮壓和舒張壓比不飲酒者高4.6mmHg和3.0mmHg

飲酒量與血壓呈J字型關(guān)系遺傳因素高血壓患者多有家族史，其直系親屬的血壓水平比同齡非直系親屬的高。雙親有高血壓的子女發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性是雙親正常者的5倍。一般認(rèn)為高血壓發(fā)病遺傳因素大約占40%，環(huán)境因素大約占60%。精神緊張

長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。

不確定的危險(xiǎn)因素缺乏體力活動(dòng)A型性格血脂異常糖尿病吸煙患病率高死亡率高致殘率高三高我國(guó)高血壓病流行的特點(diǎn)知曉率低服藥率低控制率低三低不愿意服藥不難受不服藥不按病情科學(xué)服藥三個(gè)誤區(qū)高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風(fēng),癡呆周圍動(dòng)脈疾病從115/75mmHg開(kāi)始，血壓每增加20/10mmHg，CVD危險(xiǎn)性增加一倍腦卒中

流行特征

影響因素腦卒中（Stroke)定義：是腦中風(fēng)的學(xué)名，又稱為腦血管意外，是因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環(huán)障礙和腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害為表現(xiàn)的急性腦血管疾病，共同特征有突然發(fā)病，出現(xiàn)意識(shí)障礙和局灶性神經(jīng)功能缺失。1984年2008年8.7%/年2008國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó)-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果

？Hcy，一個(gè)以前可能被忽略的重要危險(xiǎn)因素—趙冬教授20年來(lái)，降壓、降脂、降糖治療等逐漸趨好

腦卒中發(fā)生率卻仍然以每年8.7%的速度增加

Stroke.2008;39:1668-1674.腦卒中達(dá)300萬(wàn)SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心腦血管疾病死亡率趨勢(shì)的差異1950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)心臟病19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)1385421147China腦卒中腦卒中心臟病對(duì)H型高血壓診斷與治療的長(zhǎng)期忽略對(duì)比觀察美國(guó)中國(guó)腦卒中年發(fā)病(死亡)數(shù)~70萬(wàn)(16萬(wàn))~280(150萬(wàn))腦卒中：冠心?。ǜ哐獕夯颊撸┘s1-2：1約7-13：1高血壓32%19%高膽固醇血癥31%3%糖尿病24%10%血漿Hcy水平約8-10

mol/L約15

mol/L

SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2007(39)高血壓與高Hcy是導(dǎo)致我國(guó)腦卒中高發(fā)最重要的兩個(gè)危險(xiǎn)因素臨床類型：缺血性腦卒中出血性腦卒中包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞。流行特征地區(qū)分布發(fā)病率、患病率及死亡率在不同國(guó)家和地區(qū)間相差明顯。發(fā)展中國(guó)家>發(fā)達(dá)國(guó)家高緯度（寒冷）地區(qū)>低緯度（溫暖）地區(qū)高海拔地區(qū)>低海拔地區(qū)與高血壓的地理分布保持一致

2008年世界各地區(qū)腦卒中總死亡率差別明顯（圖21-3）。西太平洋、歐洲、東南亞地區(qū)腦卒中總死亡率較高，其中西太平洋地區(qū)最高；地中海東部、美洲、非洲地區(qū)腦卒中總死亡率較低，其中地中海東部地區(qū)最低。

我國(guó)居民的腦卒中標(biāo)化患病率北方高于南方東部高于西部中部居中有由北向南、由東向西遞減的趨勢(shì)

時(shí)間分布

西方發(fā)達(dá)國(guó)家自20世紀(jì)70年代初腦卒中發(fā)病率就已呈下降的趨勢(shì)。多數(shù)發(fā)展中國(guó)家、東歐和前蘇聯(lián)，腦卒中死亡率不僅沒(méi)有下降反而持續(xù)上升。中國(guó)的腦卒中死亡率在20世紀(jì)80和90年代呈明顯上升趨勢(shì)，近10多年有升有降相對(duì)穩(wěn)定。人群分布

年齡分布腦卒中發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長(zhǎng)而上升。性別分布世界各國(guó)腦卒中患病率男性普遍高于女性。種族分布同一地區(qū)不同種族腦卒中發(fā)病情況有明顯差異。

影響因素高血壓高同型半光氨酸（HCY）血癥心臟病糖尿病短暫性腦缺血發(fā)作血脂異常疾病因素不良的生活方式

吸煙飲酒

未確定危險(xiǎn)因素

血脂水平、血小板聚集性增高、肥胖或超重、遺傳因素、口服避孕藥、低氣溫、高尿酸血癥、食鹽攝入量多等。冠心?。╟oronaryheartdisease，CHD）定義

是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，亦稱缺血性心臟病，該病是由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)發(fā)生功能性或器質(zhì)性改變，引起的冠狀動(dòng)脈血流和心肌需求之間的不平衡，導(dǎo)致心肌缺血性損害。臨床分型心絞痛心肌梗死猝死

流行特征地區(qū)分布冠心病的發(fā)病率和死亡率在地理分布上存在很大的差異（表21-1）。

我國(guó)各地區(qū)冠心病的發(fā)病率和死亡率有明顯的地區(qū)性差異，總的趨勢(shì)呈現(xiàn)北方高于南方（表21-2）。時(shí)間分布從世界范圍來(lái)看，冠心病的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)。我國(guó)發(fā)病率和死亡率近30年逐步上升。人群分布影響因素疾病因素高血壓血脂異常糖尿病超重和肥胖

不良的生活方式吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)水果蔬菜攝入量低過(guò)量飲酒社會(huì)心理因素

是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，主要包括抑郁、焦慮、人格類型(A型)等。此外，職業(yè)緊張、心理壓力使冠心病發(fā)病率和死亡率增加。A型性格：具有敵意，易怒，性格急躁，缺乏耐心，具有很強(qiáng)的挑戰(zhàn)意識(shí)，雄心勃勃，處處要出人頭地，容易猜疑，記恨，難以接受失敗遺傳因素冠心病作為一種多基因疾病，其發(fā)病有明顯的家族聚集性。在不同的年齡階層，遺傳因素作用的程度也不盡相同。

惡性腫瘤據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2015年，2/3的腫瘤都會(huì)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，這種趨勢(shì)在中國(guó)已經(jīng)開(kāi)始顯現(xiàn)。我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率：男性為130.3/10萬(wàn)～305.4/10萬(wàn)，女性為39.5/10萬(wàn)～248.7萬(wàn)/10萬(wàn)。惡性腫瘤的主要危險(xiǎn)因素

C型性格：順從、忍讓和自我克制，情緒壓抑，喜歡生悶氣惡性腫瘤的防治原則糖尿病世界衛(wèi)生組織的有關(guān)資料表明，糖尿病的患病率、致殘率和病死率以及對(duì)總體健康的危害程度，已居慢性非傳染性疾病的第三位；糖尿病造成的死亡，居當(dāng)今世界死亡原因第5位。根據(jù)中國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)最新調(diào)查，中國(guó)的糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.7%，全國(guó)糖尿病人接近1億，中國(guó)已成為全球范圍糖尿病增長(zhǎng)最快的地區(qū)，而且超越印度成為“糖尿病第一大國(guó)”。2型糖尿病的主要危險(xiǎn)因素

糖尿病的防治措施

1、健康教育2、控制飲食和制定合理的膳食計(jì)劃3、積極進(jìn)行體育鍛煉4、保持良好的心理狀態(tài)5、健康的社交活動(dòng)6、開(kāi)展糖尿病監(jiān)測(cè)工作7、正確的藥物治療8、預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生慢性病的社會(huì)危害

慢性病嚴(yán)重危害人群健康：患病率高，預(yù)后差、并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾，心理創(chuàng)傷和對(duì)家庭的壓力

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重：衛(wèi)生服務(wù)需求增長(zhǎng)、衛(wèi)生服務(wù)利用率上升慢性病的預(yù)防不僅僅是指阻止疾病的發(fā)生，還包括疾病發(fā)生后阻止或延緩其發(fā)展，最大限度地減少疾病造成的危害。降低發(fā)病率、殘障率和死亡率慢性病的三級(jí)預(yù)防預(yù)防策略與措施一級(jí)預(yù)防（Primaryprevention）

病因預(yù)防。在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因采取的措施，也是預(yù)防、控制和消滅疾病的根本措施。一級(jí)預(yù)防的雙向策略

全人群策略populationstrategy

高危策略highriskstrategy

總體危險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層防治策略高危人群策略對(duì)象：有特殊發(fā)病危險(xiǎn)因素的群體和社區(qū)居民檢出高危險(xiǎn)個(gè)體采取有針對(duì)性的預(yù)防措施糾正其高危險(xiǎn)因素

全人群策略

對(duì)象：全社會(huì)人群或全體社區(qū)居民

健康教育衛(wèi)生宣傳具體指導(dǎo)

總體危險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層防治策略

心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，危險(xiǎn)因素之間存在相互聯(lián)系和相互作用，大部分相互作用是互補(bǔ)（協(xié)同作用）。進(jìn)行總體危險(xiǎn)評(píng)估和對(duì)不同危險(xiǎn)水平患者進(jìn)行防治的基