九江市職工生育保險實施細則

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九江市職工生育保險實施細則

為貫徹執(zhí)行《九江市職工生育保險暫行方法》(九府廳發(fā)〔20xx〕75號)(以下簡稱《方法》)，制定本實施細則。

一、實施范圍

第一條本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機關事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工，應當根據(jù)《方法》規(guī)定參與生育保險。

按屬地管理原則，參與當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的中央、省屬、市屬企事業(yè)單位，應當參與當?shù)厣ｋU。

二、參保登記

其次條本細則實施后，用人單位應當在30日內(nèi)(新成立用人單位應當自成立之日起30日內(nèi))向當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構申請辦理生育保險登記。

第三條社會保險經(jīng)辦機構應當自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核，并在《社會保險登記證》上進行生育保險登記。

第四條機關事業(yè)單位、社會團體根據(jù)現(xiàn)行參與基本醫(yī)療保險規(guī)定，在當?shù)蒯t(yī)療保險局參保登記;各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位在當?shù)厣鐣ｋU局參保登記。

第五條用人單位辦理生育保險登記，在職職工在6人以上的應單獨立戶，并供應下列材料：

1、營業(yè)執(zhí)照、批準設立文件或其他核準執(zhí)業(yè)證件的原件和復印件;

2、國家質(zhì)量技術監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構統(tǒng)一代碼證的原件和復印件;

3、《九江市職工生育保險申報登記表》;

4、《九江市職工生育保險參保人員花名冊》;

5、其他有關證件、資料。

第六條用人單位依法變更或終止的，應當自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構辦理生育保險登記變更或注銷。

第七條對不按規(guī)定參保的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期參保。對經(jīng)責令后仍拒不參保的，根據(jù)《社會保險法》第八十四條等有關法律法規(guī)予以懲罰。

三、基金征繳

第八條生育保險以每年1月1日至12月31日為一個繳費年度。

第九條用人單位應按月向社會保險經(jīng)辦機構照實申報并繳納生育保險費，所繳費用由用人單位全額擔當，職工個人不繳費。

用人單位月繳費總額為：本單位上年度在崗職工月平均工資(月繳費基數(shù))×1%(繳費比例)×參保人數(shù)。

按規(guī)定參與當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位，生育保險繳費基數(shù)應與本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)保持全都。生育保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費實行統(tǒng)一征繳。

第十條應保未保職工在用人單位參保登記前進入本單位工作的，自用人單位參保登記月份起補繳生育保險費;在用人單位參保登記后進入本單位工作的，自進入本單位參與工作月份起補繳生育保險費。

四、待遇支付

第十一條生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。本細則實施滿一年后，生育保險待遇由生育保險基金支付;本細則實施滿一年前，生育保險待遇仍按原渠道解決。

第十二條生育醫(yī)療費用標準

(一)生育和實施方案生育手術發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于“江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品名目、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準”(以下簡稱“三個名目”)內(nèi)的，實行最高限額標準下?lián)嵔Y(jié)算，超出限額標準部分由個人自行負擔(最高限額標準另行制定并報市政府批準后執(zhí)行)。

(二)分娩和實施方案生育手術當期發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、泌尿系感染、產(chǎn)后心理障礙、產(chǎn)后DIC等)的，屬于“三個名目”內(nèi)的醫(yī)療費，按本條第(一)項標準支付外，剩余部分根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付標準支付。

(三)分娩和實施方案生育手術出院后3個月內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、泌尿系感染、產(chǎn)后心理障礙、產(chǎn)后DIC等)的醫(yī)療費用，屬于“三個名目”內(nèi)的，根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付標準支付。

第十三條生育津貼標準：根據(jù)職工所在用人單位上年度在崗職工月平均工資(月繳費基數(shù))計發(fā)，即：用人單位上年度在崗職工月平均工資/30天×享受天數(shù)。

1、取宮內(nèi)節(jié)育器的，享受1天的生育津貼;

2、放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受3天的生育津貼;

3、結(jié)扎輸卵管的，享受21天的生育津貼;

4、妊娠3個月以內(nèi)(含3個月)流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼;

5、妊娠3個月以上4個月以下(含4個月)流產(chǎn)的，或患子宮外懷孕實施手術的，享受30天的生育津貼;

6、妊娠4個月以上7個月以下流產(chǎn)或施行方案生育補救措施的，享受42天的生育津貼;

7、妊娠7個月(含7個月)以上生產(chǎn)或者妊娠7個月以上胎兒宮內(nèi)死亡或嬰兒誕生后死亡的，享受98天的生育津貼。

符合下列條件之一的，增加享受生育津貼：

1、分娩時遇有難產(chǎn)實施助產(chǎn)手術或剖宮產(chǎn)手術的，增加15天的生育津貼;

2、正常受孕生產(chǎn)多胞胎的，每多生產(chǎn)一個嬰兒，增加15天的生育津貼;

3、符合晚育條件的，增加30天的生育津貼;

4、懷孕不滿3個月施行方案生育補救措施的，增加10天的生育津貼;懷孕3個月以上4個月以下(含4個月)施行方案生育補救措施的，增加12天生育津貼。

第十四條生育保險待遇享受條件：

(一)職工所在用人單位按規(guī)定參保并為該職工履行繳費義務滿12個月以上。

1、機關事業(yè)單位、社會團體職工調(diào)動工作單位，生育保險費繳納至調(diào)出月份止，新用人單位自接收月份續(xù)保。期間，因工作調(diào)動而發(fā)生的中途斷保，斷保時間不超過3個月(含3個月)續(xù)保的，原用人單位為該職工繳費的月數(shù)與新用人單位為該職工繳費的月數(shù)合并計算;斷保時間超出3個月續(xù)保的，繳費月數(shù)從新用人單位續(xù)保月份起重新計算。

2、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位與職工之間依法解除勞動關系的，職工生育保險費繳納至勞動關系解除之月止。職工實現(xiàn)重新就業(yè)的，新用人單位自該職工進入本單位參與工作月份起續(xù)保。期間，因解除勞動關系而發(fā)生的中途斷保，斷保時間不超過6個月(含6個月)續(xù)保的，原用人單位為該職工繳費的月數(shù)與新用人單位為該職工繳費的月數(shù)合并計算;斷保時間超出6個月續(xù)保的，繳費月數(shù)從新用人單位續(xù)保月份起重新計算。

(二)參保職工生育或?qū)嵤┓桨干茉?、?jié)育和輸卵(精)管復通等手術符合有關法律法規(guī)、方案生育政策并履行規(guī)定手續(xù)。

(三)在同級人力資源和社會保障部門確定的生育保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，或符合本細則規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)。

符合上述條件的參保職工的未就業(yè)配偶可享受生育醫(yī)療費用待遇。

第十五條生育保險待遇享受程序：

(一)資格認定

參保職工因生育或?qū)嵤┓桨干茉?、?jié)育和輸卵(精)管復通等手術就醫(yī)前，須到社會保險經(jīng)辦機構進行生育保險待遇享受資格認定，并自選一家產(chǎn)地定點醫(yī)療機構。符合條件的，由社會保險經(jīng)辦機構發(fā)給《職工生育保險待遇享受資格認定卡》(一式三份，一份留存社會保險經(jīng)辦機構，一份交醫(yī)療機構作出院結(jié)算憑證，一份申報生育津貼時使用)。資格認定時需供應以下材料：

1、身份證原件和復印件一份(參保職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇的，需供應未就業(yè)證明和夫妻雙方身份證);

2、結(jié)婚證原件和復印件一份;

3、妊娠診斷證明書原件和復印件一份;

4、生育證原件和復印件一份;

5、社會保險卡(醫(yī)療保險卡);

6、一寸彩色照片3張。

(二)定點就醫(yī)

1、參保職工就醫(yī)時應持身份證、《職工生育保險待遇享受資格認定卡》、社會保險卡(醫(yī)療保險卡)到選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

2、職工孕前優(yōu)生健康檢查、初次妊娠檢查等初次就醫(yī)的，定點醫(yī)療機構應為其建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》。

3、定點醫(yī)療機構應為參保職工供應規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，并應準時將參保職工就醫(yī)信息上報社會保險經(jīng)辦機構。

(三)待遇申報

符合規(guī)定享受生育保險待遇的職工應在生育或?qū)嵤┓桨干茉?、?jié)育和輸卵(精)管復通等手術后6個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構申報相應生育醫(yī)療費用和生育津貼，申報時提交下列材料：

1、身份證原件和復印件一份;

2、《職工生育保險待遇享受資格認定卡》;

3、社會保險卡(醫(yī)療保險卡);

4、定點醫(yī)療機構出具的職工生育、實施方案生育手術的醫(yī)學證明、醫(yī)療費用原始發(fā)票和費用明細清單等。

5、受托付代為申領的被托付人，還需供應申領人出具的托付書和被托付人的身份證。

社會保險經(jīng)辦機構應于受理申請之日起20個工作日內(nèi)，對符合規(guī)定的生育保險待遇予以一次性計發(fā)，對不符合規(guī)定的應書面告知并說明理由。

第十六條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)

(一)因長期派駐外地或出差、學習、探親期間，需在異地實施分娩或方案生育手術的，在生育保險待遇享受資格認定時，由所在單位和本人提出書面申請，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構同意后，方可選擇異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)。發(fā)生的生育醫(yī)療費用按本細則有關規(guī)定申報結(jié)算。

(二)因急診、急救在異地或本級非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，用人單位或本人須在3日內(nèi)報告社會保險經(jīng)辦機構。發(fā)生的生育醫(yī)療費用，須持醫(yī)院急診、急救證明按本細則有關規(guī)定申報結(jié)算。

(三)因醫(yī)療需要須轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機構或統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構就醫(yī)的，由首診定點醫(yī)療機構出具轉(zhuǎn)診證明，并在3日內(nèi)報社會保險經(jīng)辦機構審核備案。轉(zhuǎn)診前后發(fā)生的醫(yī)療費用按本細則有關規(guī)定申報結(jié)算。

不符合本條規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。

第十七條有下列情形之一的不享受生育保險待遇：

1、不符合法律法規(guī)和方案生育政策規(guī)定的;

2、用人單位參保處于中斷狀態(tài)或欠繳生育保險費3個月以上的。

3、因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等違法行為，以及因交通事故、意外損害等有第三方責任人事故造成妊娠終止的;

4、因生育、實施方案生育手術醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用;

5、治療不孕不育癥發(fā)生的醫(yī)療費用;

6、實施幫助生殖術(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費用;

7、在國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用。

五、監(jiān)督管理

第十八條生育保險暫以縣(市、區(qū)、山)為統(tǒng)籌單位，生育保險基金收支單獨建賬，?？顚Ｓ茫鹬Ц兜纳険艹绦蚋鶕?jù)基本醫(yī)療保險基金申撥規(guī)定辦理。

第十九條生育保險醫(yī)療服務實行定點醫(yī)療管理制度。生育保險定點醫(yī)療機構的范圍包括:衛(wèi)生和計生行政部門認定的具有助產(chǎn)技術和方案生育技術服務資質(zhì)的醫(yī)療或服務機構。

其次十條各地人力資源和社會保障行政部門詳細負責生育保險定點醫(yī)療機構的準入、年檢、考核和監(jiān)督等管理，根據(jù)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理方法執(zhí)行。

其次十一條各地人力資源和社會保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構應當依據(jù)參與生育保險人員生育和方案生育醫(yī)療服務需求，與定點醫(yī)療服務機構簽訂生育保險服務協(xié)議，明確雙方的權利、義務和責任，并根據(jù)協(xié)議進行管理與監(jiān)督。

其次十二條生育保險定點醫(yī)療機構應合理檢查、合理治療、合理收費。對使用自費項目或供應特需醫(yī)療服務等超過“三個名目”外的醫(yī)療服務，應履行書面告知義務，征得參保職工本人或家屬同意。

六、法律責任

其次十三條用人單位未依法為職工生育保險參保繳費的，職工有權向當?shù)厝肆Y源和社會保障行政部門舉報或投訴。

其次十四條因用人單位未依法為職工生育保險參保繳費，造成職工不能享受生育保險