NSAID與胃腸道損傷(09版)

非甾體類抗炎藥與胃腸損害黃穗平教授1第一頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID的概念非甾體抗炎藥〔NSAID〕具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，因其甾化學(xué)結(jié)構(gòu)上不含有甾體，與腎上腺皮質(zhì)不同，故稱非甾體抗炎藥。治療急、慢性風(fēng)濕性疾病的常用藥。僅次于抗菌素、維生素的第三大類藥

OCOCH3COOH2第二頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID的歷史1853年法國(guó)化學(xué)家戈?duì)柟靥崛〕鲆宜崴畻钏?899年拜爾公司以“阿斯匹林〞為商標(biāo)出售乙酰水楊酸制劑1964年推出首款非甾體抗炎藥〔NSAIDs〕“布洛芬〞。1971年科學(xué)家范尼〔JohnVane〕提出作用機(jī)理在于阻止環(huán)氧酶的產(chǎn)生，從而抑制前列腺素的產(chǎn)生。并由此榮獲諾貝爾獎(jiǎng)。1989-1990尼德爾曼博士提出存在著兩種形式的環(huán)氧酶，即COX-1和COX-2。COX-1被認(rèn)為是“起積極〞作用的酶，可促使胃壁膜和血液的細(xì)胞維持正常功能。而COX-2會(huì)對(duì)炎癥的刺激作出反響，加重炎癥。3第三頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID藥物甲酸類：乙酰水楊酸〔阿司匹林〕乙酸類：吲哚美辛〔消炎痛〕、舒林酸、阿西美辛丙酸類：布洛芬、萘普生苯乙酸類：雙氯芬酸〔雙氯滅痛〕昔康類：吡羅昔康〔炎痛喜康〕非酸類：尼美舒利COX-2抑制劑：塞來(lái)昔布、羅非昔布4第四頁(yè)，共七十七頁(yè)。常用非甾體類抗炎藥5第五頁(yè)，共七十七頁(yè)。常用非甾體類抗風(fēng)濕藥6第六頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID的臨床應(yīng)用世界上最常用的藥物--每天全世界有約3千萬(wàn)人使用--每年的處方量達(dá)5億臨床應(yīng)用廣泛--肌肉-骨骼疼痛--風(fēng)濕性疾病--感冒、頭痛--心、腦血管病〔預(yù)防〕--大腸癌〔預(yù)防〕

NSAID用量正在增加--非處方藥的增加--人口老齡化--對(duì)于其它疾病作用的認(rèn)識(shí)藥物副反響較多--占住院總數(shù)5%-7%--NSAID占其中的30%7第七頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID的副反響胃腸道粘膜腎臟毒性心血管系統(tǒng)肝臟毒性其他:皮疹、哮喘…8第八頁(yè)，共七十七頁(yè)。死亡人數(shù)SinghGandRameyD.Jrheum,1998,25(suppl),8-16美國(guó)NSAIDs相關(guān)胃腸黏膜損傷而死亡人數(shù)每年達(dá)16,500子宮頸腫瘤哮喘惡性黑素瘤NSAIDs胃腸道損傷白血病糖尿病AIDS9第九頁(yè)，共七十七頁(yè)。中山一院NSAIDs使用者胃腸粘膜損傷發(fā)生率 118例內(nèi)鏡下粘膜正常 62〔53%〕胃十二指腸損傷 56〔47%〕潰瘍 16〔14%〕 球部 7 胃 6 復(fù)合 3糜爛 40〔33%〕 球部 6 胃 30 復(fù)合 4 10第十頁(yè)，共七十七頁(yè)。病癥 例數(shù) 黏膜損傷〔%〕 潰瘍 糜爛有病癥 66 31〔47〕 11 20無(wú)病癥5228〔54〕 5 23總計(jì)118 56自主病癥與內(nèi)鏡下粘膜損傷的關(guān)系NSAID相關(guān)性胃腸黏膜損傷與病癥不相關(guān)11第十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID引起的胃十二指腸損害疾病 相對(duì)危險(xiǎn)度〔OR〕PU〔GU>DU〕 3~4出血 3.09穿孔 5.93死亡〔并發(fā)癥相關(guān)〕 7.62

Sungetal.JGastroenterolHepatol2000;15:G58-68 Larkaletal.JClinGastroenterol1989;11:158-62 Grahametal.AnnInternMed1993;119:257-62 Hawkey.Gastroenterol2000;119:521-3512第十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID與潰瘍出血潰瘍出血組 無(wú)并發(fā)癥潰瘍組*中山一院胃鏡檢查連續(xù)病例潰瘍出血患者與性別、年齡匹配的無(wú)并發(fā)癥潰瘍患者比較〔p<0.05〕 陳旻湖，等.新醫(yī)學(xué)199845%15%NSAID無(wú)13第十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。病人數(shù)（n）臨床明顯損害Geis,etal.JRheumatol18(suppl28):11-14,1991潰瘍形成長(zhǎng)期服用NSAIDs病人胃、十二指腸損傷發(fā)生率14第十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID胃腸道黏膜損傷的機(jī)制直接作用胃內(nèi)酸性環(huán)境,非離子化NSAID直接吸收至黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)(中性),離子化后導(dǎo)致?lián)p傷間接損傷COX途徑：抑制環(huán)氧合酶,導(dǎo)致前列腺素合成下降LO途徑：脂氧酶〔LO〕代謝途徑被激活，花生四烯酸經(jīng)LO代謝途徑產(chǎn)生白三烯LTB4和肽白三烯LTC4，LTD4TXA2途徑：抑制血栓素A2〔TXA2〕合成，抑制血小板凝集15第十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID對(duì)胃腸道損害的發(fā)病機(jī)制〔一〕1.COX途徑NSAID通過(guò)抑制環(huán)氧化酶〔COX〕阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素〔PGs〕而發(fā)揮抗炎作用。PGs在保護(hù)胃粘膜方面有重要作用，當(dāng)PGs生物合成受到抑制時(shí)，胃粘膜局部血流減少，修復(fù)能力下降，粘膜屏障功能減弱，則易誘發(fā)粘膜病變或促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)，其中以普通阿司匹林最為突出。16第十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID對(duì)胃腸道損害的發(fā)病機(jī)制

〔二〕2.LO途徑由于COX被抑制，脂氧酶〔LO〕代謝途徑被激活，花生四烯酸經(jīng)LO代謝途徑產(chǎn)生白三烯LTB4和肽白三烯LTC4，LTD4等。LTB4可損傷胃粘膜，還可導(dǎo)致胃粘膜區(qū)微循環(huán)中性粒細(xì)胞大量集聚，形成白細(xì)胞血栓，造成局部缺血。肽白三烯LTC4,LTD4等是強(qiáng)平滑肌收縮劑，引起胃粘膜血管收縮局部缺血，刺激XO生成，從而也產(chǎn)生活性氧，造成粘膜損傷。17第十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID對(duì)胃腸道損害的發(fā)病機(jī)制

〔三〕3.TXA2NSAID還能通過(guò)抑制血栓素A2〔TXA2〕合成，抑制血小板凝集，使十二指腸原有的潰瘍?cè)俅纬鲅€可促使腸道原有病變，如憩室及血管畸形出血。18第十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID對(duì)胃腸道損害的發(fā)病機(jī)制

〔四〕4.直接作用局部弱有機(jī)酸類NSAID在胃酸的低PH情況下呈非離子型狀態(tài)，當(dāng)進(jìn)入中性環(huán)境的胃粘膜細(xì)胞便解離成離子型。離子型有機(jī)酸類不易跨膜，因此在細(xì)胞內(nèi)聚成高濃度，從而使細(xì)胞直接受損。如高濃度的水楊酸離子在細(xì)胞中集聚產(chǎn)生局部刺激，是造成胃粘膜損傷的重要原因。19第十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。

花生四烯酸胃

腸道

腎血小板

發(fā)炎部位

巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞傳統(tǒng)NSAID前列腺素前列腺素COX-2特異性抑制劑的機(jī)理COX-2特異性抑制劑COX-1(根底性)COX-2(誘導(dǎo)性)**第二十頁(yè)，共七十七頁(yè)?，F(xiàn)有的NSAIDs：發(fā)炎、疼痛Pain,inflammation二十四碳烯酸ArachidonicAcid環(huán)氧化酶Cyclooxygenase前列腺素Prostaglandins保護(hù)胃腸粘膜MaintainingintegrityofGlmucosa維持腎臟、血小板正常功能MaintainingnormalkidneyAndplateletfunctions抗炎antiinflammatory鎮(zhèn)痛analgesic胃腸粘膜損傷Gldamage胃臟損害kidneydamage(-)21第二十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID損害的系統(tǒng)作用NSAID微血管損害 ICAM-1 前列腺素合成中性粒細(xì)胞粘附 粘液、外表磷脂 上皮修復(fù)微血管缺血 HCO3-分泌 胃粘膜血流量自由基增加粘膜損害NO22第二十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID損害的局部作用胃內(nèi)pH<2.5非離子化NSAID 離子化NSAID

細(xì)胞能量代謝及離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制

細(xì)胞膜通透性

H+反彌散 粘膜損害 23第二十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID損害的局部作用胃內(nèi)pH<2.5非離子化NSAID 離子化NSAID

細(xì)胞能量代謝及離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制

細(xì)胞膜通透性

H+反彌散 粘膜損害 24第二十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID損害的系統(tǒng)作用NSAID微血管損害 ICAM-1 前列腺素合成中性粒細(xì)胞粘附 粘液、外表磷脂 上皮修復(fù)微血管缺血 HCO3-分泌 胃粘膜血流量自由基增加粘膜損害NO25第二十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID胃腸道不良反響的影響因素〔一〕1.年齡：有研究顯示，60歲以上患者使用NSAID胃腸道危險(xiǎn)性是60歲以下患者的3.4倍,隨年齡的增大，26其胃腸道損傷的危險(xiǎn)也隨之增加。2.消化性潰瘍病史：有消化性潰瘍病史者應(yīng)用NSAID并發(fā)消化性潰瘍的危險(xiǎn)性比無(wú)潰瘍病史者大。26第二十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID胃腸道不良反響的影響因素〔二〕3.藥物種類：不同的NSAID在治療劑量下，對(duì)胃腸道損傷的危險(xiǎn)程度有很大不同，常規(guī)劑量下，布洛芬毒性最小，假設(shè)以布洛芬胃腸道毒性為1，其它依次為：雙氯芬酸2.3，雙氟芬酸3.5，阿司匹林4.8，舒林酸6.0，萘普生7.0，吲哚美辛8.0，炎爽痛11.7。27第二十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID胃腸道不良反響的影響因素〔三〕4.其它：合用其它易致潰瘍的藥物〔如糖皮質(zhì)激素、抗凝血藥等〕，幽門螺桿菌〔Hp〕感染，身體健康狀況差等均可使NSAID致胃腸道損害反響的危險(xiǎn)性增加。28第二十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID相關(guān)的胃腸道損害上消化道 小腸 大腸食管炎 潰瘍 潰瘍粘膜下出血點(diǎn) 狹窄 狹窄糜爛 隔膜 憩室出血或穿孔潰瘍(胃>十二指腸) 腸病 ？膠原性結(jié)腸炎出血(胃>十二指腸) IBD復(fù)發(fā)穿孔29第二十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。胃腸道不良反響的臨床表現(xiàn)(一)1.上消化道：胃最易受侵害，病變主要位于胃竇、幽門前、胃體部。有報(bào)道健康人長(zhǎng)期服用吲哚美辛，可致胃腸道功能減退，甚至胃粘膜侵蝕性變性、剝落，嚴(yán)重者可并發(fā)出血和穿孔。其它如布洛芬?？芍聬盒摹I吐，有時(shí)可引起胃腸道的隱性出血或大出血。NSAID引起上消化道潰瘍的特點(diǎn)是：胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，潰瘍常多發(fā)，疼痛不明顯。30第三十頁(yè)，共七十七頁(yè)。胃腸道不良反響的臨床表現(xiàn)(二)2.小腸：NSAID對(duì)小腸的損害有NSAID腸病、小腸潰瘍、穿孔、狹窄，其中NSAID腸病最為常見，它是一種以腸道慢性失血、蛋白喪失〔低蛋白血癥〕、回腸吸收功能障礙為臨床表現(xiàn)的非特異性腸炎。有報(bào)道說(shuō)萘普生對(duì)小腸的損傷可達(dá)55％。在不良反響中，潰瘍也是最常出現(xiàn)的損害。31第三十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。胃腸道不良反響的臨床表現(xiàn)(三)3.大腸：NSAID對(duì)大腸亦有損害，包括炎癥、潰瘍、穿孔、狹窄，并能使原有大腸病加重，其中以結(jié)腸炎最為常見。其發(fā)病機(jī)制與NSAID腸病相似，不同之處在于后者與NSAID的肝腸循環(huán)無(wú)關(guān)，細(xì)菌的參與可能也是一個(gè)主要的因素。有報(bào)道保泰松可致直腸炎；長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林和對(duì)乙酰氨基酚合制的栓劑，可發(fā)生排便困難和慢性腸梗阻。32第三十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。食道炎33第三十三頁(yè)，共七十七頁(yè)?？肆_恩病合并穿孔34第三十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。小腸潰瘍35第三十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID潰瘍的特點(diǎn) GU>DU 多發(fā)性 較大 無(wú)痛性不少患者以潰瘍出血或穿孔為首發(fā)病癥36第三十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。女，63歲，骨性關(guān)節(jié)炎，服用麥洛昔康2周，無(wú)任何消化道不適。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)胃多發(fā)性潰瘍、球部潰瘍37第三十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。男，61歲，痛風(fēng)5年，一直服用布洛芬，其間2次出現(xiàn)黑便。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)球部潰瘍伴血管裸露，給予內(nèi)鏡下止血夾治療38第三十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。男，25歲，強(qiáng)直性脊柱炎，服用麥洛昔康2月，無(wú)任何消化道不適。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)DU39第三十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。低劑量阿斯匹靈的平安性

SerranoP,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:1945-53903例心血管病服用低劑量阿斯匹靈的連續(xù)病人(75~325mg/d)平均隨訪45個(gè)月41例(4.5%)因UGI出血住院,1.2例次/100例/年40第四十頁(yè)，共七十七頁(yè)。低劑量阿斯匹靈的平安性研究阿斯匹靈10mg、81mg及325mg/d的平安性所有患者胃黏膜PG水平比基線降低40%發(fā)現(xiàn)3例GU,其中1例為10mg組81mg及325mg組十二指腸黏膜PG也降低40% 并可見黏膜損傷CryerB,etal.Gastroenterol1999;117:17-25超低劑量的阿斯匹靈也不平安41第四十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。COX-2抑制劑 非選擇性COX抑制劑—Aspirin及傳統(tǒng)NSAID傾向性COX-2抑制劑—美洛昔康、尼美舒利、 萘丁美酮特異性COX-2抑制劑—celecoxib、rofecoxib42第四十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。COX2抑制劑的問(wèn)世

降低了NSAID相關(guān)性不良事件了嗎?相對(duì)胃腸道副反響減少,但絕對(duì)數(shù)卻上升老年人NSAID的使用率由14%上升至19.8%NSAID引起的出血住院率由15.4/萬(wàn)人上升至17/萬(wàn)人MamdaniM,etal.BMJ2004;328:1415-643第四十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。塞來(lái)昔布與傳統(tǒng)NSAID比照

對(duì)健康志愿者胃粘膜的損傷人數(shù)79名分組塞來(lái)昔布/布洛芬布洛芬/塞來(lái)昔布萘普生/撫慰劑撫慰劑/萘普生療程短程結(jié)果20％幽門螺桿菌〔＋〕粘膜潰瘍率：塞來(lái)昔布2.6％布洛芬17.9％〔P＝0.0056〕交叉RCT的內(nèi)窺鏡結(jié)果ClinGastroenterolHepatol.2004Apr;2(4):290-5研究一44第四十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。45第四十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。特異性COX-2抑制劑平安嗎?287例PU出血病人,先治愈潰瘍及鏟除HP,觀察六個(gè)月P>0.05ChanFK,etalNEnglJMed2002;347:2104-1046第四十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。特異性COX-2抑制劑平安嗎?222例病人在觀察期末行內(nèi)鏡檢查

ChanFK,etal.Gastroenterology2004;127:1038-4347第四十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。塞來(lái)昔布：對(duì)老年人胃粘膜的影響研究對(duì)象及分組：年齡≥66歲老年人，服用

非選擇性NSAIDs：5,391例雙氯芬酸＋米索前列醇：5,087例羅非昔布：14,583例塞來(lái)昔布：18,908例對(duì)照組:隨機(jī)選擇沒有服用NSAIDs者100,000例MamdaniM,etal.BMJ2002;325:624-9研究二加拿大政府組織的研究用于比較藥物對(duì)患者的綜合利益48第四十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。塞來(lái)昔布：上消化道出血的危險(xiǎn)性與對(duì)照組相似時(shí)間〔天〕住院患者(%)00.050.100.150.200.250.300.35060120180240295比率〔95%CI〕撫慰劑組1.0羅非昔布1.9〔1.3-2.8〕西樂(lè)葆1.0〔0.7-1.6〕雙氯芬酸+米索前列醇3.0〔1.7-5.6〕傳統(tǒng)NSAIDs4.0〔2.3-6.9〕在服用處方NSAIDs藥物的老年人中，因上消化道出血入院的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值〔調(diào)整后〕MamdaniM,etal.BMJ2002;325:624-9研究二天49第四十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID相關(guān)性潰瘍的治療50第五十頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID潰瘍的治療如可以停用NSAID H2RA、PPI常規(guī)治療如不能停用NSAID 首選PPI常量或倍量，療程4-8周 H2RA常量分2次服，療程延長(zhǎng)檢測(cè)Hp，陽(yáng)性者應(yīng)鏟除Hp治愈后如不能停用NASID，常規(guī)抑酸劑維持 治療51第五十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。TreatmentofNSAID-associatedgastriculcer:

effectofstoppingorcontinuingNSAIDAllpatientsonranitidine150mgbidCumulativehealingrate(%)719510054***63

79NSAIDstopped(n=47)NSAIDcontinued(n=37)Weeksoftreatment**P=0.004***P=0.001LancasterSmithetal.1991;32:25252第五十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。PPI與H2RA對(duì)NSAID相關(guān)潰瘍的療效比較53第五十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。PPI與Misoprostol對(duì)NSAID相關(guān)潰瘍的療效比較54第五十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID潰瘍的治療

PPIvs硫糖鋁Ｎ=98PorroB,etal.APT1998;12:3555第五十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID相關(guān)潰瘍的預(yù)防56第五十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID胃腸道損傷危險(xiǎn)因素

(美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)共識(shí)意見)曾有胃腸道不良事件史(潰瘍、出血) 4-5倍年齡超過(guò)60歲 5-6倍大劑量(超過(guò)常規(guī)劑量2倍) 10倍同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素 4-5倍同時(shí)使用抗凝劑 10-15倍同時(shí)存在以上兩種因素,GI毒性明顯增加 AmJGastroenterol1998;93:2037-4657第五十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。什么情況需要采取預(yù)防措施?

NSAID潰瘍發(fā)生的高危因素有消化性潰瘍病史高齡患者〔>60y〕NSAID與阿斯匹林同用NSAID與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用有嚴(yán)重伴隨病58第五十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID潰瘍的預(yù)防對(duì)有高危因素患者必須采取預(yù)防措施盡可能選擇副反響少NSAID、有效最小劑量PPI、H2RA、胃黏膜保護(hù)劑？有潰瘍病史者常規(guī)鏟除HpFeldmanM.Uptodate200559第五十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。H2RA預(yù)防NSAID潰瘍的RCT研究285例長(zhǎng)期NSAID使用者隨機(jī)分為3組,24周后內(nèi)鏡檢查JahaAS,etal.NEngJMed1994;30:1435-9H2RA預(yù)防NSAID潰瘍用藥劑量比常規(guī)劑量大潰瘍發(fā)生率60第六十頁(yè)，共七十七頁(yè)。PPI預(yù)防阿斯匹靈引起的潰瘍并發(fā)癥123例潰瘍病人先行HP鏟除療法,然后給予阿斯匹靈100mg/d,隨訪12個(gè)月,終點(diǎn)是出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥LaiKC,etal.NEngJMed2002:346:2033-861第六十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。PPI預(yù)防NSAID潰瘍的RCT研究537例NSAID長(zhǎng)期使用者隨機(jī)分為3組,并在4、8、12周行胃鏡檢查喜克潰組因腹瀉等副反響而撤藥比其他兩組多GrahamDY,etalArchInternMed2002;162:169-7562第六十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。NSAID相關(guān)性GI損傷的預(yù)防

112篇文章的系統(tǒng)回憶藥物 RR 95%CI 降低后果PPI 0.09 0.02-0.47 病癥性潰瘍Misoprostol 0.57 0.36-0.91 嚴(yán)重并發(fā)癥 0.36 0.20-0.67 病癥性潰瘍選擇性COX2 0.41 0.26-0.65 病癥性潰瘍特異性COX2 0.49 0.38-0.62 病癥性潰瘍 0.55 0.38-0.80 嚴(yán)重并發(fā)癥H2RA 無(wú)效除H2RA外,均可明顯降低內(nèi)鏡潰瘍的發(fā)生率

HooperL,etal.BMJ2004;329:94863第六十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。胃黏膜保護(hù)劑在預(yù)防NSAID相關(guān)潰瘍的作用64第六十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。3.53.02.52.01.51.00.50(%)919297989993949596年替普瑞酮組與對(duì)照組比較潰瘍發(fā)生率(1991-1999)*********替普瑞酮治療組非替普瑞酮組*p<0.05,**p<0.01(Fisher’s直接概率法第六十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。幽門螺桿菌與NSAIDs在潰瘍發(fā)病中的作用66第六十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。HP與NSAID的關(guān)系獨(dú)立的致潰瘍因素共同存在是否有協(xié)同致病作用?NSAID使用者HP陽(yáng)性是否需要鏟除?67第六十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。HP與NSAID對(duì)胃腸黏膜損傷的研究 100例HP陽(yáng)性的關(guān)節(jié)炎病人,無(wú)潰瘍病史，隨機(jī)分為HP鏟除組與撫慰劑對(duì)照組,用diclofenac100mgqd六個(gè)月ChanFK,etal.Lancet2002;359:9-1368第六十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。HP與NSAID的關(guān)系660例HP陽(yáng)性的關(guān)節(jié)炎病人的RCT研究,根底用藥為diclofenac50mgbid5周p:placeboo:omeprazoleLabenJetal.Gut2002;51:329-3569第六十九