護(hù)理不良事件的分析與防范醫(yī)療知識課件

護(hù)理不良事件的分析與防范護(hù)理不良事件概述01不良事件案例分析02護(hù)理不良事件原因分析03預(yù)防護(hù)理不良事件措施04目錄CONTENTS你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦0501護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件分級0級事件在執(zhí)行前被制止。Ⅰ級事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。（香港醫(yī)管局）02不良事件案例分析護(hù)理不良事件概述添加文本標(biāo)題添加文本標(biāo)題添加文本標(biāo)題原因分析：護(hù)士簡化流程。01案例分析2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。護(hù)理不良事件概述案例分析2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。原因分析：工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)。護(hù)理不良事件概述標(biāo)題文本2000年4月9日8點(diǎn)45分東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。案例分析標(biāo)題文本護(hù)理不良事件概述★紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適?！镒o(hù)士巡視不到位?！镒o(hù)士的安全意識不強(qiáng)?！锇咐治?2:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：護(hù)理不良事件概述72%案例分析一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點(diǎn)護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。28%護(hù)理不良事件概述案例介紹患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。分析原因1、護(hù)士未做好三查七對。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。輸液流程醫(yī)生下長期醫(yī)囑；主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑；護(hù)士抄寫巡視卡和輸液貼；治療班護(hù)士查對姓名、藥物，配制藥液；責(zé)任護(hù)士再次查對姓名、床號，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間；護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時(shí)間；液體滴完，查看巡視卡，拔針。03護(hù)理不良事件原因分析單擊添加文本標(biāo)題二、技術(shù)因素主要由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能力不強(qiáng)等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。1、專業(yè)知識缺乏：（對專科用藥作用、副作用、危害認(rèn)識不足，用錯(cuò)藥）。2、技術(shù)不熟練：抽血過多、過少，影響化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性；鼻飼液溫度不掌握。3、護(hù)理記錄存在問題。主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。1、護(hù)士法律意識淡漠（搶救時(shí)）。2、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況；工作粗心大意，查對不認(rèn)真。3、人員配置不足,護(hù)士壓力負(fù)荷過重。一、人員因素不良事件發(fā)生的因素護(hù)理不良事件原因分析三、醫(yī)源性因素主要指護(hù)理人員行為不當(dāng)或過失、用藥時(shí)藥物配備不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果。四、服務(wù)滯后不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護(hù)患糾紛。護(hù)理不良事件原因分析654321查對制度不嚴(yán)。藥品管理混亂。護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格。未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。護(hù)士消極倦怠心理。04預(yù)防護(hù)理不良事件措施預(yù)防護(hù)理不良事件措施1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度(三查八對)。2.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度。密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3.加強(qiáng)各種藥品管理。注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。4.定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備。嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。單擊添加文本標(biāo)題SWTO7.定期檢查科室的用電、用氧情況。做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“四防”字樣，保證病人安全。8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。6.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。5.各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位。健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。05你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦★積極采取補(bǔ)救或搶救措施。★妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械?！锂?dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，記錄不良事件經(jīng)過、原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議?！锇l(fā)生護(hù)理不良事件?！镒o(hù)士長及時(shí)對事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級。★管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果交護(hù)理部?！镒o(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)?！锂?dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長、主任?！镒o(hù)理部組織護(hù)理管理委員會成員對事件進(jìn)行討論。你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦BCA通過及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤，避免了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效的處理。當(dāng)事人積極主動上報(bào)，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實(shí)的記錄事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。主動上報(bào)有何意義？鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，積極上報(bào)者不懲罰，對隱瞞不報(bào)者在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。D為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。