足跟痛的5種常見疾病解析

./足跟痛的5種常見疾病解析足跟痛屬于臨床最常見病和多發(fā)病之一,本文根據(jù)20XXAAOS上的《PlantarandMedialHeelPain：DiagnosisandManagement》原文并結(jié)合其余幾篇文獻,共同分析易致足跟痛的5種常見疾病。足跟一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)疼痛,不紅不腫,行走不便,又稱腳跟痛。是由于足跟的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、滑囊、筋膜等處病變引起的疾病。常見的為跖筋膜炎,往往發(fā)生在久立或行走工作者,長期、慢性輕傷引起,表現(xiàn)為跖筋膜纖維斷裂及修復(fù)過程,在跟骨下方偏內(nèi)側(cè)的筋膜附麗處骨質(zhì)增生及壓痛。側(cè)位X射線片顯示跟骨骨刺。但是有骨刺不一定有足跟痛,跖筋膜炎不一定有骨刺。五種足跟痛的痛點及定位圖1示：

圖1

五種足跟痛的壓痛點和位置：①足跟墊萎縮②足底筋膜炎③巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合癥④跟骨壓縮性骨折⑤踝管綜合癥1丨足底筋膜炎原因：足底筋膜起于跟骨底內(nèi)側(cè),與遠端趾骨相連并分裂為五束,這些纖維同時與周圍的真皮、橫向的跖韌帶以及屈肌腱等緊密相連。尤其在第一跖趾關(guān)節(jié),背屈運動能夠增強足底筋膜的張力與足底縱弓結(jié)構(gòu),但其本身缺乏彈性,僅能延長4%左右。也有許多人稱之"足底筋膜退變"。跟腱或腓腸肌緊張而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的屈曲角度減少,與足底筋膜炎的發(fā)展也有相關(guān)性。肥胖、過度負重以及其他獨立的危險因素包括：年齡、不合適的鞋和鞋墊、過度訓(xùn)練、距下關(guān)節(jié)活動度降低等。尤其,高足弓與扁平足更是誘發(fā)足底筋膜炎的主要原因。臨床表現(xiàn)：病人經(jīng)常感受到起始疼痛,即晨起或者長時間休息后邁出第一步更加明顯,行走數(shù)步后疼痛有所緩解,但隨步行時間的增長或站立時間的增加,疼痛會加劇。疼痛呈銳性疼痛而無放射性。體格檢查：多出現(xiàn)于跟骨結(jié)節(jié)周圍且局部壓痛明顯,沿筋膜走行觸及壓痛,足底筋膜緊張時更加明顯〔如圖2,例如踝關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)中。

圖2第一趾的背伸可以導(dǎo)致足底筋膜的牽拉,造成疼痛。示指所示：緊張的足底筋膜。圖片引自：DavidDDyck.ClinJSportMed.2004診斷：負重的足部X片是必要的,用于發(fā)現(xiàn)骨刺及鈣化,但尸檢表明：骨刺多集中于趾短屈肌起始部而不是在傳統(tǒng)認為的足底筋膜疼痛部。治療：對于所有病例均應(yīng)采取保守治療為主,休息和功能性治療,自行拉伸訓(xùn)練,腳后跟墊,矯正鞋,冰敷,NSAID,減肥。定制的矯正鞋和鞋墊有助于減少第一跖趾關(guān)節(jié)背屈,有助于減少足底筋膜的最大張力。8周時與跟腱拉伸作用相比,足底筋膜拉伸的效果更好。手術(shù)治療：局限于筋膜切開而非去除骨刺。過去幾十年內(nèi)窺鏡由于其康復(fù)時間短越來越引起人們的重視,有效率可達76%。對于腓腸肌萎縮的病人可以采用腓腸肌松解,81%的患者疼痛減輕。2丨足跟墊萎縮原因：足跟墊為跟骨下方,富含脂肪的一塊組織。本病好發(fā)生于50歲以上,由于水分、膠原以及彈性的丟失,造成足跟墊的萎縮。臨床表現(xiàn)：疼痛多呈深部痛,無放射性,集中于跟骨結(jié)節(jié)中央承重部位。易被誤診為足底筋膜炎,赤足行走或走在堅硬的表面易誘發(fā),少走路則減輕。跟骨結(jié)節(jié)足底側(cè)易出現(xiàn)壓痛,與腫脹程度相關(guān)。疼痛通常與踝關(guān)節(jié)、足趾活動度及結(jié)節(jié)壓迫無關(guān)。診斷：跟骨側(cè)位片可用于測量足跟墊的厚度〔圖3,而MRI也不是必需的,但是其可以說明足跟墊的腫脹與萎縮。治療：NSAIDs,定制的矯正鞋和矯正鞋墊為最佳。由于本病多由機械原因引起,減少擠壓及負重是有效的方法。皮質(zhì)類固醇局部注射應(yīng)該避免,因為其容易造成遠期進一步的萎縮。手術(shù)方法也不推薦,尚無有效的方法處置或者更換為新的足跟墊。反而容易造成皮膚壞死等其它并發(fā)癥。3丨巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合癥外側(cè)足底神經(jīng)的第一分支,唯一一支位于拇展肌與趾短屈肌下,同時在方肌上的神經(jīng)。支配方肌,趾短屈肌,小指外展肌,以及足底外側(cè)皮膚、跟骨骨膜、沿足底韌帶的感覺。易發(fā)生卡壓的地方〔圖4：1、在拇展肌的下方2、神經(jīng)通過內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處。圖4巴克斯特神經(jīng)易受卡壓的兩點：1、拇展肌〔Abductorhalluces、趾短屈肌〔Flexordigitorumbrevis與足底方肌〔Quadratusplantae之間。2、神經(jīng)繞過內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)〔Medialcalcanealtuberosity前時臨床表現(xiàn)：疼痛多位于跟骨前4-5cm,或在跟骨結(jié)節(jié)遠端,疼痛多為熾熱痛,沿外側(cè)足底放射。其多與足底筋膜炎并存。體格檢查包括：腓腸肌比目魚肌是否萎縮以及足后部的力線。足后部由于脛后肌腱力量不足所致的外翻與馬蹄足所致的內(nèi)翻可以加重癥狀。治療：早期包括：休息,冰敖,NSAIDs,足后部力線異常的矯形,局部的理療。如果保守治療無效且癥狀持續(xù)3月,可以考慮手術(shù)減壓。包括：松解覆蓋在神經(jīng)表面的拇展肌的深、淺筋膜。而對于是否消除跟骨前骨贅,目前意見不一。但對于開放手術(shù)而言,89%的患者滿意率較高。4丨跟骨應(yīng)力性骨折原因：全身最大的跗骨,跟骨的壓縮骨折〔圖5并不常見,其發(fā)生率僅位于跖骨之后。好發(fā)于運動員,軍人,以及骨質(zhì)疏松的老年人。多由于反復(fù)的負荷過重以及骨吸收與成骨不一致引起。

圖5

跟骨壓縮骨折：跟骨側(cè)位片箭頭所示臨床表現(xiàn)：疼痛多劇烈,彌散沿著跟骨內(nèi)外側(cè)分布?；顒蛹柏撝貢r加重,休息時也不見得減輕。沿跟骨外側(cè)有壓痛,跟骨擠壓實驗陽性。診斷：跟骨側(cè)位片在癥狀產(chǎn)生2-8周后可以顯示跟骨骨小梁的破壞,盡管這些圖片在疾病的早期多被認為正常。與正常骨小梁垂直的硬化骨線預(yù)示著壓縮骨折的愈合。當(dāng)疼痛持續(xù)而平片沒有證據(jù)時,MRI或者骨掃描有助地診斷。治療：包含積極的處理,短腿石膏固定4-8周。還包括補充VD以及進行骨密度檢測。經(jīng)過固定后,正?；顒涌梢曰謴?fù)。預(yù)后是良好的,極少需要手術(shù)。嚴重的錯位與力線異常不常見,不愈合的可能低。5丨踝管綜合征原因：脛后神經(jīng)血管神經(jīng)束在踝管內(nèi)受擠壓而產(chǎn)生的癥狀。本癥相對不常見,易被過度診治。平足最易導(dǎo)致踝管綜合征,是由于后足外翻及前足外展易致神經(jīng)受壓。其余的原因還包括:骨折,踝管空間狹窄,腱鞘炎。全身系統(tǒng)炎癥性關(guān)節(jié)病,糖尿病,類風(fēng)濕等。臨床表現(xiàn)及體格檢查：患者主觀感覺模糊且定位困難,然而疼痛與麻木多發(fā)生于踝關(guān)節(jié)與跟部內(nèi)后方,多放射于足底。久站及活動時加劇。感覺遲鈍影響睡眠。特別卡壓明顯時導(dǎo)致肌力減弱,首先表現(xiàn)趾外展肌進而影響小趾外展肌力。沿踝管產(chǎn)生的TINEL癥與沿脛神經(jīng)分布導(dǎo)致的不可修復(fù)的感覺減退,是最重要的癥狀。其余刺激方法,例如背伸運動,拉伸脛神經(jīng),也容易誘發(fā)病變。診斷：MRI對于診斷踝管解剖異常及占位導(dǎo)致的脛神經(jīng)受壓具有重要作用。神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖有助于確診。然而卻具有假陰性。治療：非手術(shù)方法包含NSAIDs,與固定。對于扁平足的患者應(yīng)穿戴專門的矯形鞋。對于局部注射皮質(zhì)類固醇需慎重,有導(dǎo)致肌腱斷裂與注入血管內(nèi)的風(fēng)險。而手術(shù)適用于那些非手術(shù)治療無效且明顯占位的患者,包括仔細去除屈肌支持帶,還有的建議將外展肌下膈膜去除徹底松解內(nèi)側(cè)足底神經(jīng)。

圖6上述三圖均提示踝管腱鞘囊腫占位〔星標(biāo),壓近內(nèi)側(cè)足底神經(jīng)〔紅箭頭與外側(cè)足底神經(jīng)〔藍箭頭疾病預(yù)防1、青少年跟骨骨骺炎多數(shù)由于跟骨外傷,長期跑跳引起,因而在此期患者,跟骨骨骺正在發(fā)育階段應(yīng)避免跑跳,尤其是高處跳下,在癥狀早期應(yīng)注意此點；2、老年性足跟痛多由于勞損,跖腱膜炎,跟骨結(jié)節(jié)滑囊炎,脂肪墊變性引起。此期應(yīng)避免長期站立,長期行走,抬高足跟可以減輕足跟負荷。穿定制的矯正鞋墊,這樣使全身重心前移,減少足跟部受壓,減肥治療；3、平足癥引起足跟痛是由于足弓減少或消失,足跟骨向前傾倒,則在長期行走時疼痛出現(xiàn),故應(yīng)使用特殊定制的矯正鞋,配合足弓支撐的矯正鞋墊,改善足底異常的生物力學(xué)狀態(tài)；4、類風(fēng)濕性跟骨炎,應(yīng)先用藥控制類風(fēng)濕后,并在鞋內(nèi)墊軟墊；5、外傷性跟骨痛多由于石膏固定不當(dāng),在制做石膏時足底應(yīng)用力將濕石膏向足心擠壓,以免因長時固定石膏做成平底,而引起足弓消失。同時盡可能減少臥床時間,盡早下地步行鍛煉。避免脂肪墊萎縮。注意事項一、盡量避免穿著軟的薄底布鞋；二、在足跟