晚期產(chǎn)后出血的診治主要內(nèi)容

晚期產(chǎn)后出血的診治主要內(nèi)容晚期產(chǎn)后出血指產(chǎn)后24h后發(fā)生的子宮大量出血，又稱為產(chǎn)褥期出血。晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率各家報道不一，但多在0.3%左右。近年來由于剖宮產(chǎn)率逐漸升高，剖宮產(chǎn)術后各種并發(fā)癥也相應增多，其中剖宮產(chǎn)術后晚期出血甚至是反復大量出血也時有發(fā)生，直接危及受術者生命安全。晚期產(chǎn)后出血以產(chǎn)后1?2周發(fā)病者居多，也有發(fā)生于產(chǎn)后8?10周以后者，更有時間長達產(chǎn)后6個月者。1病因1.1胎盤和胎膜殘留是晚期產(chǎn)后出血最常見的原因，可占發(fā)病總數(shù)的40%?50%。胎盤附著部位被瓢生子宮內(nèi)膜覆蓋較慢，整個過程需要約6周時間。如果發(fā)生胎盤殘留，殘留的組織影響新生子宮內(nèi)膜新生和血竇的閉合。一旦殘留胎盤脫落，血竇開放可以導致大量的子宮出血，也多發(fā)生在產(chǎn)后7?l0d。同時殘留胎盤作為異物使局部發(fā)生異物反應，纖維化、機化形成肉芽腫或胎盤息肉，可以導致長期慢性出血。1.2蛻膜殘留蛻膜多在產(chǎn)后l周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。若蛻膜脫離不全，長時間殘留，可影響子宮復1日，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，引起晚期產(chǎn)后出血。若產(chǎn)婦為雙子宮、雙角子宮等先天畸形，常使宮腔內(nèi)蛻膜長時間殘留，影響子宮復舊，此種出血一般不急，量相對較少。1.3子宮胎盤附著面感染或復舊不全子宮內(nèi)膜炎或蛻膜炎是引起晚期產(chǎn)后出血的第二個常見原因，約占30%以上，若胎盤附著部位發(fā)生感染，影響子宮復舊，表面血栓脫落致使血竇重新開放，引起子宮胎盤附著部位大量出血。1.4子宮切感染或裂開剖宮產(chǎn)子宮切感染或裂開是晚期產(chǎn)后出血的第三個原因，占20%?30%。近年，我國剖宮產(chǎn)率明顯增高，術式幾乎均采取子宮下段橫切，此種子宮切裂開出血多發(fā)生在術后2?4周。造成子宮切裂開的主要原因有：（1）子宮切感染。⑵切過高或過低。若切過高，相當于解剖學內(nèi)水平，當胎兒娩出后，由于子宮體下部收縮及縮復作用相對強，使切上緣變厚且短縮，而子宮下段收縮及縮復作用弱，使切下緣薄且較長，造成縫合切時極難按解剖層次對齊，以致創(chuàng)面接觸不良而影響愈合。若切過低，相當于組織學內(nèi)水平，胎兒娩出后，切下緣局部血運不良，組織愈合能力差，導致切不易愈合。⑶切偏向左側。妊娠末期子宮常呈不同程度右旋，切開子宮前若未先復位，易使切偏向左側，容易損傷子宮左側血管或該部位血管被縫扎，致使局部血運不良，并發(fā)感染，發(fā)生晚期子宮切緣出血。（4）縫扎組織不正確。1.5其他原因產(chǎn)婦患重度貧血、重度營養(yǎng)不良、子宮肌瘤、產(chǎn)后絨癌等，均可引起晚期產(chǎn)后出血。2臨床表現(xiàn)及診斷2.1病史常有第三產(chǎn)程或產(chǎn)后2h內(nèi)陰道流血量多，或曾懷疑有胎盤殘留的病史。2.2陰道流血時間多發(fā)生在產(chǎn)后2h至產(chǎn)褥期，因病因不同而異。胎盤殘留多發(fā)生在產(chǎn)后7?10d左右；胎盤附著部位復舊不全多在產(chǎn)后2?3周；胎盤息肉所致子宮出血可在產(chǎn)后數(shù)周甚至數(shù)月發(fā)生；剖宮產(chǎn)子宮切裂開多在術后2?4周，出血可反復發(fā)生。2.3陰道流血量因病因不同而異。胎盤殘留常是多次反復陰道流血，也可以突然陰道大流血；子宮胎盤附著部位復舊不全多為突然多量流血且持續(xù)不斷；胎盤息肉的陰道流血為間歇性或持續(xù)不斷流血，后者更常見。子宮切裂開的子宮出血多是突然、大量，短時間內(nèi)就可能致失血性休克，甚至危及生命。2.4陰道檢查晚期產(chǎn)后出血行陰道檢查是明確出血是來自子宮還是子宮頸或陰道，明確子宮復舊情況，明確陰道或子宮出血的性質(zhì)顏色、量、速度、有無異味、有無壞死的蛻膜組織、是否伴有子宮收縮痛）、明確有無宮腔積血或生殖系統(tǒng)炎癥。2.5超聲檢查超聲檢查為重要的輔助診斷手段，其可以判斷有無胎盤殘留、子宮復舊的情況，有無官腔積血，剖宮產(chǎn)子宮切愈合情況等。2.6病理檢查包括大體病理和組織病理，病理組織來源為清宮術的標本或子宮切除標本。3治療3.1一般支持治療包括大量補液、輸血以糾正失血性貧血或休克，應用廣譜抗生素預防和治療感染，應用止血和補血藥物。3.2子宮收縮藥物縮宮素和米索前列醇等子宮收縮藥物適用于因子宮復舊不全引起的產(chǎn)后出血，而且效果好。早在20世紀80年代，已有RCT試驗證實第3產(chǎn)程應用縮宮素，對治療產(chǎn)后出血及預防遠期產(chǎn)后出血的有效性。子宮收縮藥物還可配合清宮術等方法使用。3.3清宮術疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或子宮胎盤附著部位復舊不全者，清宮術不但可以診斷，還可以治療多能奏效。因為剖宮產(chǎn)組織殘留機會罕見，且清宮術可能造成原切再損傷，導致更多量出血，所以不宜常規(guī)進行診斷性清宮，只有當超聲檢查疑有宮內(nèi)胎盤殘留時，方可在超聲指引下有目標地進行診斷性刮宮。自然分娩者，在高度懷疑胎盤胎膜殘留時，如出血多應立即行清宮術。因為此類患者常繼發(fā)感染，為防止子宮穿孔及炎癥擴散，清宮時應以卵圓鉗宮腔內(nèi)夾取殘留組織，盡量輕柔操作，根據(jù)具體情況決定同時清宮還是抗炎治療以后再清宮。如出血不多，可行縮宮素加抗生素治療2d，經(jīng)超聲證實如有宮腔殘留物再行清宮術。一般情況下清宮術可以有效的制止出血。術后仍需適當抗炎。3.4經(jīng)皮子宮動脈造影和栓塞術經(jīng)皮子宮動脈或髂內(nèi)動脈造影術，可以準確了解盆腔動脈出血部位和出血情況，通過注射栓塞劑選擇性地進行血管栓塞，成功率高，尤其對年輕患者，能避免子宮切除，保留生育功能，又可避免開腹手術帶來的恐懼和痛苦，已經(jīng)成為診斷和治療產(chǎn)后出血的重要而有效的方法。栓塞劑通常為生物海綿碎片，栓塞后數(shù)天內(nèi)達到止血目的，生物海綿約1周吸收。栓塞血管可以再通，恢復原功能。栓塞術成功率高達90%以上。但是栓塞后應該注意發(fā)生子箸宮壞死和感染的可能。栓塞術分為預防性和治療性應用2種，前者是在可能有子宮大出血的情況下預防性應用，后者應用于正在發(fā)生的子宮大出血，前面涉及的多為治療性髂內(nèi)動脈栓塞術。對于近期發(fā)生過晚期產(chǎn)后大出血通過其它方法已經(jīng)暫時控制出血，現(xiàn)在需要進行清宮術以明確診斷，清宮術可能引起再次大出血。清宮術之前可以插入動脈導管，既可以是球囊管，也可以準備生物海綿等栓塞劑，一旦清宮過程中發(fā)生大出血，則可以隨時擴張球囊或注射栓塞劑達到止血目的。3.5開腹手術對出血量多、出血急，疑為子宮切再裂開者，可開腹手術探查。若患者無子女或仍有生育要求，且術中見組織壞死范圍不大、炎性反應不重，可行清創(chuàng)縫合或結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈，進而保留子宮;否則需切除子宮。術后給予足夠量廣譜抗生素，并糾正貧