晚期產(chǎn)后出血的診治主要內(nèi)容

晚期產(chǎn)后出血的診治主要內(nèi)容晚期產(chǎn)后出血指產(chǎn)后24h后發(fā)生的子宮大量出血，又稱為產(chǎn)褥期出血。晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率各家報(bào)道不一，但多在0.3%左右。近年來由于剖宮產(chǎn)率逐漸升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后各種并發(fā)癥也相應(yīng)增多，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血甚至是反復(fù)大量出血也時(shí)有發(fā)生，直接危及受術(shù)者生命安全。晚期產(chǎn)后出血以產(chǎn)后1?2周發(fā)病者居多，也有發(fā)生于產(chǎn)后8?10周以后者，更有時(shí)間長達(dá)產(chǎn)后6個(gè)月者。1病因1.1胎盤和胎膜殘留是晚期產(chǎn)后出血最常見的原因，可占發(fā)病總數(shù)的40%?50%。胎盤附著部位被瓢生子宮內(nèi)膜覆蓋較慢，整個(gè)過程需要約6周時(shí)間。如果發(fā)生胎盤殘留，殘留的組織影響新生子宮內(nèi)膜新生和血竇的閉合。一旦殘留胎盤脫落，血竇開放可以導(dǎo)致大量的子宮出血，也多發(fā)生在產(chǎn)后7?l0d。同時(shí)殘留胎盤作為異物使局部發(fā)生異物反應(yīng)，纖維化、機(jī)化形成肉芽腫或胎盤息肉，可以導(dǎo)致長期慢性出血。1.2蛻膜殘留蛻膜多在產(chǎn)后l周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。若蛻膜脫離不全，長時(shí)間殘留，可影響子宮復(fù)1日，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，引起晚期產(chǎn)后出血。若產(chǎn)婦為雙子宮、雙角子宮等先天畸形，常使宮腔內(nèi)蛻膜長時(shí)間殘留，影響子宮復(fù)舊，此種出血一般不急，量相對較少。1.3子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全子宮內(nèi)膜炎或蛻膜炎是引起晚期產(chǎn)后出血的第二個(gè)常見原因，約占30%以上，若胎盤附著部位發(fā)生感染，影響子宮復(fù)舊，表面血栓脫落致使血竇重新開放，引起子宮胎盤附著部位大量出血。1.4子宮切感染或裂開剖宮產(chǎn)子宮切感染或裂開是晚期產(chǎn)后出血的第三個(gè)原因，占20%?30%。近年，我國剖宮產(chǎn)率明顯增高，術(shù)式幾乎均采取子宮下段橫切，此種子宮切裂開出血多發(fā)生在術(shù)后2?4周。造成子宮切裂開的主要原因有：（1）子宮切感染。⑵切過高或過低。若切過高，相當(dāng)于解剖學(xué)內(nèi)水平，當(dāng)胎兒娩出后，由于子宮體下部收縮及縮復(fù)作用相對強(qiáng)，使切上緣變厚且短縮，而子宮下段收縮及縮復(fù)作用弱，使切下緣薄且較長，造成縫合切時(shí)極難按解剖層次對齊，以致創(chuàng)面接觸不良而影響愈合。若切過低，相當(dāng)于組織學(xué)內(nèi)水平，胎兒娩出后，切下緣局部血運(yùn)不良，組織愈合能力差，導(dǎo)致切不易愈合。⑶切偏向左側(cè)。妊娠末期子宮常呈不同程度右旋，切開子宮前若未先復(fù)位，易使切偏向左側(cè)，容易損傷子宮左側(cè)血管或該部位血管被縫扎，致使局部血運(yùn)不良，并發(fā)感染，發(fā)生晚期子宮切緣出血。（4）縫扎組織不正確。1.5其他原因產(chǎn)婦患重度貧血、重度營養(yǎng)不良、子宮肌瘤、產(chǎn)后絨癌等，均可引起晚期產(chǎn)后出血。2臨床表現(xiàn)及診斷2.1病史常有第三產(chǎn)程或產(chǎn)后2h內(nèi)陰道流血量多，或曾懷疑有胎盤殘留的病史。2.2陰道流血時(shí)間多發(fā)生在產(chǎn)后2h至產(chǎn)褥期，因病因不同而異。胎盤殘留多發(fā)生在產(chǎn)后7?10d左右；胎盤附著部位復(fù)舊不全多在產(chǎn)后2?3周；胎盤息肉所致子宮出血可在產(chǎn)后數(shù)周甚至數(shù)月發(fā)生；剖宮產(chǎn)子宮切裂開多在術(shù)后2?4周，出血可反復(fù)發(fā)生。2.3陰道流血量因病因不同而異。胎盤殘留常是多次反復(fù)陰道流血，也可以突然陰道大流血；子宮胎盤附著部位復(fù)舊不全多為突然多量流血且持續(xù)不斷；胎盤息肉的陰道流血為間歇性或持續(xù)不斷流血，后者更常見。子宮切裂開的子宮出血多是突然、大量，短時(shí)間內(nèi)就可能致失血性休克，甚至危及生命。2.4陰道檢查晚期產(chǎn)后出血行陰道檢查是明確出血是來自子宮還是子宮頸或陰道，明確子宮復(fù)舊情況，明確陰道或子宮出血的性質(zhì)顏色、量、速度、有無異味、有無壞死的蛻膜組織、是否伴有子宮收縮痛）、明確有無宮腔積血或生殖系統(tǒng)炎癥。2.5超聲檢查超聲檢查為重要的輔助診斷手段，其可以判斷有無胎盤殘留、子宮復(fù)舊的情況，有無官腔積血，剖宮產(chǎn)子宮切愈合情況等。2.6病理檢查包括大體病理和組織病理，病理組織來源為清宮術(shù)的標(biāo)本或子宮切除標(biāo)本。3治療3.1一般支持治療包括大量補(bǔ)液、輸血以糾正失血性貧血或休克，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和治療感染，應(yīng)用止血和補(bǔ)血藥物。3.2子宮收縮藥物縮宮素和米索前列醇等子宮收縮藥物適用于因子宮復(fù)舊不全引起的產(chǎn)后出血，而且效果好。早在20世紀(jì)80年代，已有RCT試驗(yàn)證實(shí)第3產(chǎn)程應(yīng)用縮宮素，對治療產(chǎn)后出血及預(yù)防遠(yuǎn)期產(chǎn)后出血的有效性。子宮收縮藥物還可配合清宮術(shù)等方法使用。3.3清宮術(shù)疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或子宮胎盤附著部位復(fù)舊不全者，清宮術(shù)不但可以診斷，還可以治療多能奏效。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)組織殘留機(jī)會罕見，且清宮術(shù)可能造成原切再損傷，導(dǎo)致更多量出血，所以不宜常規(guī)進(jìn)行診斷性清宮，只有當(dāng)超聲檢查疑有宮內(nèi)胎盤殘留時(shí)，方可在超聲指引下有目標(biāo)地進(jìn)行診斷性刮宮。自然分娩者，在高度懷疑胎盤胎膜殘留時(shí)，如出血多應(yīng)立即行清宮術(shù)。因?yàn)榇祟惢颊叱＠^發(fā)感染，為防止子宮穿孔及炎癥擴(kuò)散，清宮時(shí)應(yīng)以卵圓鉗宮腔內(nèi)夾取殘留組織，盡量輕柔操作，根據(jù)具體情況決定同時(shí)清宮還是抗炎治療以后再清宮。如出血不多，可行縮宮素加抗生素治療2d，經(jīng)超聲證實(shí)如有宮腔殘留物再行清宮術(shù)。一般情況下清宮術(shù)可以有效的制止出血。術(shù)后仍需適當(dāng)抗炎。3.4經(jīng)皮子宮動脈造影和栓塞術(shù)經(jīng)皮子宮動脈或髂內(nèi)動脈造影術(shù)，可以準(zhǔn)確了解盆腔動脈出血部位和出血情況，通過注射栓塞劑選擇性地進(jìn)行血管栓塞，成功率高，尤其對年輕患者，能避免子宮切除，保留生育功能，又可避免開腹手術(shù)帶來的恐懼和痛苦，已經(jīng)成為診斷和治療產(chǎn)后出血的重要而有效的方法。栓塞劑通常為生物海綿碎片，栓塞后數(shù)天內(nèi)達(dá)到止血目的，生物海綿約1周吸收。栓塞血管可以再通，恢復(fù)原功能。栓塞術(shù)成功率高達(dá)90%以上。但是栓塞后應(yīng)該注意發(fā)生子箸宮壞死和感染的可能。栓塞術(shù)分為預(yù)防性和治療性應(yīng)用2種，前者是在可能有子宮大出血的情況下預(yù)防性應(yīng)用，后者應(yīng)用于正在發(fā)生的子宮大出血，前面涉及的多為治療性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。對于近期發(fā)生過晚期產(chǎn)后大出血通過其它方法已經(jīng)暫時(shí)控制出血，現(xiàn)在需要進(jìn)行清宮術(shù)以明確診斷，清宮術(shù)可能引起再次大出血。清宮術(shù)之前可以插入動脈導(dǎo)管，既可以是球囊管，也可以準(zhǔn)備生物海綿等栓塞劑，一旦清宮過程中發(fā)生大出血，則可以隨時(shí)擴(kuò)張球囊或注射栓塞劑達(dá)到止血目的。3.5開腹手術(shù)對出血量多、出血急，疑為子宮切再裂開者，可開腹手術(shù)探查。若患者無子女或仍有生育要求，且術(shù)中見組織壞死范圍不大、炎性反應(yīng)不重，可行清創(chuàng)縫合或結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈，進(jìn)而保留子宮;否則需切除子宮。術(shù)后給予足夠量廣譜抗生素，并糾正貧