A型肉毒素治療知情同意書(shū) 注射知情同意書(shū)_第1頁(yè)
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A型肉毒素治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號(hào)碼診斷注射部位產(chǎn)品名稱(chēng)劑量 日期尊敬的患者及家屬：注射用A型肉毒素治療是指不采用手術(shù)刀的醫(yī)療治療項(xiàng)目，但仍是一種創(chuàng)傷性的治療手段多種因素影響，圍繞治療過(guò)程均可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、注射用A型肉毒素過(guò)敏需采取相應(yīng)治療患者在注射后應(yīng)留院內(nèi)短期觀察半個(gè)小時(shí)上。2、凡有發(fā)熱，急性傳染病者緩用；心、肝、肺疾患、活動(dòng)性肺結(jié)核、血液病患者和12以下患者慎用本品。3、注射A型肉毒素期間，禁用氨基酸糖苷類(lèi)抗菌素（如慶大霉素等，另外禁用膽堿酯可霉素、多粘菌素等藥物。4、神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無(wú)力，n綜合征，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等患者禁用本品。5、孕婦禁用本品。6、出血：注射如刺破較大血管，可能需要長(zhǎng)時(shí)間壓迫甚至終止治療。7、物感染需切開(kāi)引流而形成皮膚瘢痕。8、可能出現(xiàn)局部皮膚的紅斑、水泡、色素沉重或色素脫失等。9、可能出現(xiàn)局部凹凸不平。10、注射本品持續(xù)時(shí)間3個(gè)月到半年左右。11、注射前后均需照相，以做患者術(shù)前術(shù)后對(duì)比資料，照片保密?；颊咭庖?jiàn)：經(jīng)告知，我已對(duì)上述治療知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解，并就治療相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行充分討論。同意治療

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