子宮內(nèi)膜增生癥的診斷

最新：子宮內(nèi)膜增生癥的診斷（全文）子宮內(nèi)膜增生癥是一種較為常見的婦科疾病，育齡期和未絕經(jīng)期婦女均可能發(fā)病，且越來越趨于年輕化，因為主要的癥狀為異常子宮出血、不孕等，影響患者健康［1］。子宮內(nèi)膜增生癥包括子宮內(nèi)膜單純性增生、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生以及子宮內(nèi)膜不典型增生。根據(jù)長期觀察，大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)的良陛狀態(tài)，甚至可隨月經(jīng)期內(nèi)膜的剝脫而自然消退，但也可能經(jīng)單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生，最后發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。目前公認(rèn)子宮內(nèi)膜不典型增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變閉。有研究表明，由單純性或復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的概率分別為1%和3%，平均進(jìn)展時間大約為10年；而單純性不典型增生和復(fù)雜性不典型增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的概率分別為8%和29%，平均進(jìn)展時間為4.1年［3］。臨床醫(yī)生應(yīng)重視子宮內(nèi)膜增生癥，初步判斷其危險性，提高對子宮內(nèi)膜增生癥的早期發(fā)現(xiàn)，及時采取干預(yù)性治療措施?，F(xiàn)對比當(dāng)前的一些子宮內(nèi)膜診斷的步驟，綜述子宮內(nèi)膜的評估準(zhǔn)則，目的是早期診斷子宮內(nèi)膜增生癥，早期治療，并排除子宮內(nèi)膜癌或日后可能罹患癌癥的風(fēng)險。子宮內(nèi)膜增生癥婦女的常見主訴是陰道不規(guī)則出血，因此出現(xiàn)該癥狀應(yīng)對子宮內(nèi)膜進(jìn)行檢查?；颊咄ǔＳ写萍に乇┞妒?，分為內(nèi)源性及外源性雌激素。絕經(jīng)前婦女常與肥胖和不排卵相關(guān)。因此，患多囊卵巢綜合征或不排卵的婦女患子宮內(nèi)膜增生癥的風(fēng)險增加，肥胖婦女亦如此。絕經(jīng)后婦女發(fā)生異常陰道出血均應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜檢查；絕經(jīng)前婦女如果存在肥胖或雌激素攝入等導(dǎo)致的雌激素暴露，則可能增加子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生率，也應(yīng)對其子宮內(nèi)膜進(jìn)行檢查。評價子宮內(nèi)膜的方法包括：①經(jīng)陰道超聲檢查(transvaginalsonography，TVS)，可顯示子宮內(nèi)膜圖像；②鹽水灌注的超聲宮腔造影術(shù)(sis；)③官腔鏡檢查(hysteroscopy，HYS)的視覺評估及定向活檢的組織病理學(xué)；④子宮內(nèi)膜樣本的細(xì)胞微觀評價。TVSTVS是一種廉價的、非侵人性、簡便的檢查方式，間接地使子宮腔可視化。這種方式被推薦為評估育齡婦女異常子宮出血的一線診斷工具。自20世紀(jì)80年代中期開始應(yīng)用以來，TVS已成為婦科界女性骨盆成像的標(biāo)準(zhǔn)方式，并曾作為放射科醫(yī)生的一個重要的輔助檢查手段。近年來，彩色多普勒超聲(colorDopplersonography，CDS)和能量多普勒超聲(powerDopplersonography，PDS)已開始被用于子宮內(nèi)膜病變的診斷。臨床醫(yī)師已認(rèn)可子宮內(nèi)膜的頻譜和彩色多普勒成像的作用。三維子宮超聲造影也在進(jìn)行中，但其對于子宮內(nèi)膜病變診斷的準(zhǔn)確率仍需要大樣本的試驗研究。CDS可探及腫瘤組織中的新生血管，故其可從子宮內(nèi)膜病理分型中區(qū)分出良性病變［5］。PDS是一種相對較新的技術(shù)，具有顯示病變血管的能力。PDS對于相對低速率的血流量更敏感，且不依賴于聲波作用。KabilKucur等［6］研究表明，與TVs相比，PDS診斷子宮內(nèi)膜病變(子宮內(nèi)膜增生癥和子宮內(nèi)膜癌)和非特異性子宮內(nèi)膜分泌期子宮內(nèi)膜、增生期子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜萎縮或子宮內(nèi)膜炎)的敏感度、特異度均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.012和0.033）。經(jīng)PDS檢查的所有患者中，35例（36.1%）檢查后結(jié)果顯示均勻的子宮內(nèi)膜，62例（63.9%）顯示不均勻的子宮內(nèi)膜。不均勻子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜增生癥表現(xiàn)出很強(qiáng)的相關(guān)性，且1%的子宮內(nèi)膜癌患者均表現(xiàn)為不均勻的子宮內(nèi)膜。SISGoldstein［7認(rèn)為對于陰道不規(guī)則出血的患者，如果其TVS顯示子宮內(nèi)膜回聲可視性很差，則下一步應(yīng)進(jìn)行SIS檢查。SIS是指將導(dǎo)管置人子宮腔內(nèi)，通過導(dǎo)管注射無菌生理鹽水使子宮內(nèi)膜壁分開的技術(shù)。將內(nèi)含較堅硬的通管絲的導(dǎo)管通過宮頸內(nèi)置入子宮腔內(nèi)，注入無菌生理鹽水，使子宮腔膨脹子宮內(nèi)膜相對兩層分開）。無回聲區(qū)與相對的子宮內(nèi)膜回聲并列，使子宮內(nèi)膜的細(xì)節(jié)更精細(xì)地顯示出來，同時在冠狀面和矢狀面對子宮內(nèi)膜進(jìn)行完整的超聲檢查。目前，三維成像的SIS可以得到更好的宮腔圖像°Khan等［8］通過前瞻陛研究對比了三維SIS診斷和HYS后取樣標(biāo)本的組織病理學(xué)診斷這兩種方法。該研究結(jié)果顯示：三維SIS的特異度、敏感度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為67%、1%、98%和1%，HYS的特異度、敏感度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為67%、98%、98%和67%。因此，認(rèn)為三維SIS是一種安全的、除HYS+組織病理學(xué)診斷外的另一種診斷方式。但是三維SIS評價子宮內(nèi)膜的有效性和可靠性仍需要大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行研究。Mathew等［9］通過回顧性研究比較了TVS和SIS這兩種方法診斷子宮內(nèi)膜增生癥的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，TVS分別為72.4%、1%、1%和74%,SIS分別為91.4%.92.6%>89.3%和94.1%。顯然TVS作為評價異常子宮出血的首要檢查方式已經(jīng)證明了其價值。然而其也有一定的局限性，尤其是對于子宮內(nèi)膜的評價。SIS的使用提高了子宮內(nèi)膜的評估精度，其優(yōu)勢在于時間、成本、可用性、方便、無麻醉或穿孔的風(fēng)險。但SIS也存在一定爭議。SIS使用生理鹽水作為膨官介質(zhì)，是否會增加子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞沖入腹腔的風(fēng)險?Berry等［10］首次評價了SIS檢查后體內(nèi)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的生存能力，6%(1/16)的患者存在播散性子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞，但沒有證據(jù)表明播散的癌細(xì)胞生長。然而，此結(jié)論還需要大樣本研究進(jìn)一步證實。Guralp等［11］對30例臨床I期或II期子宮內(nèi)膜腺癌患者進(jìn)行了一項前瞻性隊列研究，不僅獲取了完整的SIS的圖像，而且還將注人宮腔的5mL生理鹽水回收并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。該研究結(jié)果顯示29例婦女在SIS技術(shù)上是成功的。研究前的診斷方法包括刮宮術(shù)和HYS。在該研究中，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查的人數(shù)占66%，獲得了完整SIS圖像的人數(shù)占72%?；谡麄€研究樣本(N=30)其診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度為33%(95%CI為17%?53%)。雖然這種診斷測試的整體敏感度低，但不排除未來潛在的臨床應(yīng)用價值。如果細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是陽性，那么患者可以免于進(jìn)行HYS。但vanDongen等［12比較SIS與HYS發(fā)現(xiàn)，雖然SIS痛苦較少，但大多數(shù)婦女仍首選HYS。HYSHYS和定向活檢被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)。對于陰道異常出血的高風(fēng)險婦女仗肥胖，糖尿病，子宮內(nèi)膜癌，卵巢癌、乳腺癌的家族史，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度＞5mm）需進(jìn)行HYS及定向活檢［13］。由于惡性子宮內(nèi)膜病變可與良性子宮內(nèi)膜息肉同時發(fā)生，因此行官腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉的同時應(yīng)切除鄰近內(nèi)膜組織，均進(jìn)行病理組織學(xué)檢查［14］。目前許多臨床工作者仍然擔(dān)心的一個問題是HYS使用的液體膨脹介質(zhì)是否有導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞腹膜移植的可能性°Tempfer等［15］對552例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了回顧性多中心研究調(diào)查，認(rèn)為官腔鏡持續(xù)時間較長并未增加腹腔細(xì)胞學(xué)陽性的風(fēng)險，不是子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后不良、復(fù)發(fā)及生存率低的影響因素。小直徑官腔鏡和小型手術(shù)器械的使用，使得HYS得以更好地利用，此項檢查可以在門診進(jìn)行，甚至不需要麻醉。HYS越來越多地使用“1站式”的方法。“1站式”即患者在門診行HYS，并在同一時間進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣及將樣本進(jìn)行固定后送往病理科進(jìn)行組織病理檢查。為了提高診斷的準(zhǔn)確率，理想情況下，HYS應(yīng)安排在月經(jīng)干凈后卵泡期。不規(guī)則增生或黃體期的子宮內(nèi)膜可能有不規(guī)則的形態(tài)，有可能被誤診為子宮內(nèi)膜息肉。4子宮內(nèi)膜活檢對于已保守治療3個月的陰道不規(guī)則出血婦女，若其異常出血狀況并未改善，組織病理學(xué)評估其子宮內(nèi)膜是非常重要的。進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢被推薦為疑似子宮內(nèi)膜增生癥甚至是子宮內(nèi)膜癌患者的子宮全切術(shù)前的常規(guī)檢查程序。常規(guī)的診斷性刮宮曾經(jīng)是診斷40歲以上患者的異常陰道出血的重要標(biāo)準(zhǔn)。然而，許多經(jīng)典文章質(zhì)疑其療效，并強(qiáng)調(diào)這一過程的局限性。有研究表明，常規(guī)診斷陛刮宮可能會導(dǎo)致10%—25%的患者漏診，0.6%?1.3%的患者子宮穿孔，0.3%—0.5%的患者感染，0.4%的患者意外出血。HYS及定向活檢與常規(guī)診斷性刮宮相比可有更高的特異度。即使HYS提示宮腔內(nèi)未見明顯病變，也要抽取子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行活檢用以排除子宮內(nèi)膜病變或子宮內(nèi)膜癌。5子宮內(nèi)膜取樣器經(jīng)過了多年的研究，先后出現(xiàn)了Pipelle取樣器、Vabra抽吸器(Vabraaspirator、Karman套管(Karmancannula)、Tis-U-Trap收集器(Tis-U-Trapcollectionchamber)、Tao刷(Taobrush)等多種子宮內(nèi)膜取樣器械。其中以Pipelle應(yīng)用最為廣泛，自1982年被報道以來至今已有30余年歷史，不斷被改良改進(jìn)，現(xiàn)已被法國等國家廣泛應(yīng)用于臨床，成為常規(guī)子宮內(nèi)膜篩查手段，目前我國取樣器械應(yīng)用很少，沒有推廣和普及［l8］Pipelle取樣器是一種新型的子宮內(nèi)膜活檢器械，能減少活檢過程中對子宮內(nèi)膜的損害，減輕手術(shù)過程中患者的痛苦，避免了全身麻醉，已成為國外進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢的常規(guī)器械之一，其獲取病理診斷的可靠性已獲得肯定，檢測子宮內(nèi)膜增生癥和子宮內(nèi)膜惡性腫瘤具有較高的敏感度和特異度［19］。與常規(guī)診斷性刮宮相比，真空設(shè)備具有較高的樣本提取率。惡性細(xì)胞相對比較脆弱，通過真空設(shè)備分離得到的子宮內(nèi)膜細(xì)胞比診斷性刮宮得到的更完整，并且在負(fù)壓吸引裝置下惡性細(xì)胞容易被吸引。Pipelle取樣器尖端側(cè)孔具有刮匙的效果，能夠很好地取出組織；官腔為倒三角形，正常容積為5mL，Pipelle取樣器能夠根據(jù)宮腔形態(tài)進(jìn)行任意彎曲，而且并不復(fù)位，這樣可以取樣到宮腔的各個角落，但在操作過程中要特別注意旋轉(zhuǎn)取樣器，保證左右側(cè)宮角區(qū)域也能順利取樣；抽吸過程中需肉眼見到內(nèi)膜組織進(jìn)入管腔方可，如為血塊應(yīng)取出取樣器，將血塊推出后再次進(jìn)行取樣直至滿意為止；Pipelle取樣器的直徑只有3mm，取樣過程中不會對患者造成不適，且材料為聚丙烯和樹脂，更不可能造成子宮穿孔。Pipelle取樣器不僅可用于組織學(xué)診斷，同樣可用于子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查(endometrialcytologictest，ECT)。1997年，液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)(1iquid-basedpreparation)就已經(jīng)被應(yīng)用于ECT制片中［20］，這就更能體現(xiàn)Pipelle取樣器作為篩查工具的優(yōu)勢。冷旭等［18］的研究表明Pipelle取樣器的取材滿意度為93.0%(186/2;14例只取到了少量的子宮內(nèi)膜)，其病理診斷結(jié)果準(zhǔn)確率為85.0%(170/2；170例做出了與診斷性刮宮完全一致的病理診斷)，兩種取材方法在病理診斷一致性上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);通過Pipelle器取樣過程中患者無疼痛感。診斷性刮宮、Pipelle取樣器兩種取材方法診斷的敏感度分別為1.0%和85.0%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Pipelle取樣器對子宮內(nèi)膜癌診斷敏感度僅為54.5%，11例子宮內(nèi)膜癌中其成功檢出6例，另有3例診斷為重度不典型增生，1例為復(fù)雜性增生，1例取樣時人為因素而僅診斷為破碎內(nèi)膜；去除人為因素的1例，Pipelle取樣器對可疑子宮內(nèi)膜癌的篩查率達(dá)90%。因此，Pipelle子宮內(nèi)膜取樣器是一種安全、準(zhǔn)確、符合成本效益的門診手術(shù)，無需麻醉，能夠在不需擴(kuò)宮的情況下成功取出子宮內(nèi)膜組織，患者無疼痛感，且其病理標(biāo)本取材成功率與常規(guī)診斷性刮宮標(biāo)本無明顯差異，其對正常子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜癌等的診斷準(zhǔn)確率與診斷性刮宮基本一致，具有較高的特異度。這種檢查手段還可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)