子宮內膜增生癥的診斷

最新：子宮內膜增生癥的診斷（全文）子宮內膜增生癥是一種較為常見的婦科疾病，育齡期和未絕經期婦女均可能發(fā)病，且越來越趨于年輕化，因為主要的癥狀為異常子宮出血、不孕等，影響患者健康［1］。子宮內膜增生癥包括子宮內膜單純性增生、子宮內膜復雜性增生以及子宮內膜不典型增生。根據長期觀察，大多數子宮內膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)的良陛狀態(tài)，甚至可隨月經期內膜的剝脫而自然消退，但也可能經單純性增生、復雜性增生、不典型增生，最后發(fā)展為子宮內膜癌。目前公認子宮內膜不典型增生是子宮內膜癌的癌前病變閉。有研究表明，由單純性或復雜性子宮內膜增生發(fā)展為子宮內膜癌的概率分別為1%和3%，平均進展時間大約為10年；而單純性不典型增生和復雜性不典型增生發(fā)展為子宮內膜癌的概率分別為8%和29%，平均進展時間為4.1年［3］。臨床醫(yī)生應重視子宮內膜增生癥，初步判斷其危險性，提高對子宮內膜增生癥的早期發(fā)現，及時采取干預性治療措施?，F對比當前的一些子宮內膜診斷的步驟，綜述子宮內膜的評估準則，目的是早期診斷子宮內膜增生癥，早期治療，并排除子宮內膜癌或日后可能罹患癌癥的風險。子宮內膜增生癥婦女的常見主訴是陰道不規(guī)則出血，因此出現該癥狀應對子宮內膜進行檢查?；颊咄ǔＳ写萍に乇┞妒?，分為內源性及外源性雌激素。絕經前婦女常與肥胖和不排卵相關。因此，患多囊卵巢綜合征或不排卵的婦女患子宮內膜增生癥的風險增加，肥胖婦女亦如此。絕經后婦女發(fā)生異常陰道出血均應進行子宮內膜檢查；絕經前婦女如果存在肥胖或雌激素攝入等導致的雌激素暴露，則可能增加子宮內膜增生癥的發(fā)生率，也應對其子宮內膜進行檢查。評價子宮內膜的方法包括：①經陰道超聲檢查(transvaginalsonography，TVS)，可顯示子宮內膜圖像；②鹽水灌注的超聲宮腔造影術(sis；)③官腔鏡檢查(hysteroscopy，HYS)的視覺評估及定向活檢的組織病理學；④子宮內膜樣本的細胞微觀評價。TVSTVS是一種廉價的、非侵人性、簡便的檢查方式，間接地使子宮腔可視化。這種方式被推薦為評估育齡婦女異常子宮出血的一線診斷工具。自20世紀80年代中期開始應用以來，TVS已成為婦科界女性骨盆成像的標準方式，并曾作為放射科醫(yī)生的一個重要的輔助檢查手段。近年來，彩色多普勒超聲(colorDopplersonography，CDS)和能量多普勒超聲(powerDopplersonography，PDS)已開始被用于子宮內膜病變的診斷。臨床醫(yī)師已認可子宮內膜的頻譜和彩色多普勒成像的作用。三維子宮超聲造影也在進行中，但其對于子宮內膜病變診斷的準確率仍需要大樣本的試驗研究。CDS可探及腫瘤組織中的新生血管，故其可從子宮內膜病理分型中區(qū)分出良性病變［5］。PDS是一種相對較新的技術，具有顯示病變血管的能力。PDS對于相對低速率的血流量更敏感，且不依賴于聲波作用。KabilKucur等［6］研究表明，與TVs相比，PDS診斷子宮內膜病變(子宮內膜增生癥和子宮內膜癌)和非特異性子宮內膜分泌期子宮內膜、增生期子宮內膜、子宮內膜萎縮或子宮內膜炎)的敏感度、特異度均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P分別為0.012和0.033）。經PDS檢查的所有患者中，35例（36.1%）檢查后結果顯示均勻的子宮內膜，62例（63.9%）顯示不均勻的子宮內膜。不均勻子宮內膜與子宮內膜增生癥表現出很強的相關性，且1%的子宮內膜癌患者均表現為不均勻的子宮內膜。SISGoldstein［7認為對于陰道不規(guī)則出血的患者，如果其TVS顯示子宮內膜回聲可視性很差，則下一步應進行SIS檢查。SIS是指將導管置人子宮腔內，通過導管注射無菌生理鹽水使子宮內膜壁分開的技術。將內含較堅硬的通管絲的導管通過宮頸內置入子宮腔內，注入無菌生理鹽水，使子宮腔膨脹子宮內膜相對兩層分開）。無回聲區(qū)與相對的子宮內膜回聲并列，使子宮內膜的細節(jié)更精細地顯示出來，同時在冠狀面和矢狀面對子宮內膜進行完整的超聲檢查。目前，三維成像的SIS可以得到更好的宮腔圖像°Khan等［8］通過前瞻陛研究對比了三維SIS診斷和HYS后取樣標本的組織病理學診斷這兩種方法。該研究結果顯示：三維SIS的特異度、敏感度、陽性預測值和陰性預測值分別為67%、1%、98%和1%，HYS的特異度、敏感度、陽性預測值和陰性預測值分別為67%、98%、98%和67%。因此，認為三維SIS是一種安全的、除HYS+組織病理學診斷外的另一種診斷方式。但是三維SIS評價子宮內膜的有效性和可靠性仍需要大規(guī)模的隨機對照試驗進行研究。Mathew等［9］通過回顧性研究比較了TVS和SIS這兩種方法診斷子宮內膜增生癥的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，TVS分別為72.4%、1%、1%和74%,SIS分別為91.4%.92.6%>89.3%和94.1%。顯然TVS作為評價異常子宮出血的首要檢查方式已經證明了其價值。然而其也有一定的局限性，尤其是對于子宮內膜的評價。SIS的使用提高了子宮內膜的評估精度，其優(yōu)勢在于時間、成本、可用性、方便、無麻醉或穿孔的風險。但SIS也存在一定爭議。SIS使用生理鹽水作為膨官介質，是否會增加子宮內膜癌細胞沖入腹腔的風險?Berry等［10］首次評價了SIS檢查后體內子宮內膜癌細胞的生存能力，6%(1/16)的患者存在播散性子宮內膜癌細胞，但沒有證據表明播散的癌細胞生長。然而，此結論還需要大樣本研究進一步證實。Guralp等［11］對30例臨床I期或II期子宮內膜腺癌患者進行了一項前瞻性隊列研究，不僅獲取了完整的SIS的圖像，而且還將注人宮腔的5mL生理鹽水回收并進行細胞學檢查。該研究結果顯示29例婦女在SIS技術上是成功的。研究前的診斷方法包括刮宮術和HYS。在該研究中，進行細胞學檢查的人數占66%，獲得了完整SIS圖像的人數占72%?；谡麄€研究樣本(N=30)其診斷子宮內膜癌的敏感度為33%(95%CI為17%?53%)。雖然這種診斷測試的整體敏感度低，但不排除未來潛在的臨床應用價值。如果細胞學檢查結果是陽性，那么患者可以免于進行HYS。但vanDongen等［12比較SIS與HYS發(fā)現，雖然SIS痛苦較少，但大多數婦女仍首選HYS。HYSHYS和定向活檢被認為是診斷子宮內膜增生癥的金標準。對于陰道異常出血的高風險婦女仗肥胖，糖尿病，子宮內膜癌，卵巢癌、乳腺癌的家族史，絕經后子宮內膜厚度＞5mm）需進行HYS及定向活檢［13］。由于惡性子宮內膜病變可與良性子宮內膜息肉同時發(fā)生，因此行官腔鏡下切除子宮內膜息肉的同時應切除鄰近內膜組織，均進行病理組織學檢查［14］。目前許多臨床工作者仍然擔心的一個問題是HYS使用的液體膨脹介質是否有導致腫瘤細胞腹膜移植的可能性°Tempfer等［15］對552例子宮內膜癌患者進行了回顧性多中心研究調查，認為官腔鏡持續(xù)時間較長并未增加腹腔細胞學陽性的風險，不是子宮內膜癌患者的預后不良、復發(fā)及生存率低的影響因素。小直徑官腔鏡和小型手術器械的使用，使得HYS得以更好地利用，此項檢查可以在門診進行，甚至不需要麻醉。HYS越來越多地使用“1站式”的方法?！?站式”即患者在門診行HYS，并在同一時間進行子宮內膜取樣及將樣本進行固定后送往病理科進行組織病理檢查。為了提高診斷的準確率，理想情況下，HYS應安排在月經干凈后卵泡期。不規(guī)則增生或黃體期的子宮內膜可能有不規(guī)則的形態(tài)，有可能被誤診為子宮內膜息肉。4子宮內膜活檢對于已保守治療3個月的陰道不規(guī)則出血婦女，若其異常出血狀況并未改善，組織病理學評估其子宮內膜是非常重要的。進行子宮內膜活檢被推薦為疑似子宮內膜增生癥甚至是子宮內膜癌患者的子宮全切術前的常規(guī)檢查程序。常規(guī)的診斷性刮宮曾經是診斷40歲以上患者的異常陰道出血的重要標準。然而，許多經典文章質疑其療效，并強調這一過程的局限性。有研究表明，常規(guī)診斷陛刮宮可能會導致10%—25%的患者漏診，0.6%?1.3%的患者子宮穿孔，0.3%—0.5%的患者感染，0.4%的患者意外出血。HYS及定向活檢與常規(guī)診斷性刮宮相比可有更高的特異度。即使HYS提示宮腔內未見明顯病變，也要抽取子宮內膜組織進行活檢用以排除子宮內膜病變或子宮內膜癌。5子宮內膜取樣器經過了多年的研究，先后出現了Pipelle取樣器、Vabra抽吸器(Vabraaspirator、Karman套管(Karmancannula)、Tis-U-Trap收集器(Tis-U-Trapcollectionchamber)、Tao刷(Taobrush)等多種子宮內膜取樣器械。其中以Pipelle應用最為廣泛，自1982年被報道以來至今已有30余年歷史，不斷被改良改進，現已被法國等國家廣泛應用于臨床，成為常規(guī)子宮內膜篩查手段，目前我國取樣器械應用很少，沒有推廣和普及［l8］Pipelle取樣器是一種新型的子宮內膜活檢器械，能減少活檢過程中對子宮內膜的損害，減輕手術過程中患者的痛苦，避免了全身麻醉，已成為國外進行子宮內膜活檢的常規(guī)器械之一，其獲取病理診斷的可靠性已獲得肯定，檢測子宮內膜增生癥和子宮內膜惡性腫瘤具有較高的敏感度和特異度［19］。與常規(guī)診斷性刮宮相比，真空設備具有較高的樣本提取率。惡性細胞相對比較脆弱，通過真空設備分離得到的子宮內膜細胞比診斷性刮宮得到的更完整，并且在負壓吸引裝置下惡性細胞容易被吸引。Pipelle取樣器尖端側孔具有刮匙的效果，能夠很好地取出組織；官腔為倒三角形，正常容積為5mL，Pipelle取樣器能夠根據宮腔形態(tài)進行任意彎曲，而且并不復位，這樣可以取樣到宮腔的各個角落，但在操作過程中要特別注意旋轉取樣器，保證左右側宮角區(qū)域也能順利取樣；抽吸過程中需肉眼見到內膜組織進入管腔方可，如為血塊應取出取樣器，將血塊推出后再次進行取樣直至滿意為止；Pipelle取樣器的直徑只有3mm，取樣過程中不會對患者造成不適，且材料為聚丙烯和樹脂，更不可能造成子宮穿孔。Pipelle取樣器不僅可用于組織學診斷，同樣可用于子宮內膜細胞學檢查(endometrialcytologictest，ECT)。1997年，液基細胞學制片技術(1iquid-basedpreparation)就已經被應用于ECT制片中［20］，這就更能體現Pipelle取樣器作為篩查工具的優(yōu)勢。冷旭等［18］的研究表明Pipelle取樣器的取材滿意度為93.0%(186/2;14例只取到了少量的子宮內膜)，其病理診斷結果準確率為85.0%(170/2；170例做出了與診斷性刮宮完全一致的病理診斷)，兩種取材方法在病理診斷一致性上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);通過Pipelle器取樣過程中患者無疼痛感。診斷性刮宮、Pipelle取樣器兩種取材方法診斷的敏感度分別為1.0%和85.0%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Pipelle取樣器對子宮內膜癌診斷敏感度僅為54.5%，11例子宮內膜癌中其成功檢出6例，另有3例診斷為重度不典型增生，1例為復雜性增生，1例取樣時人為因素而僅診斷為破碎內膜；去除人為因素的1例，Pipelle取樣器對可疑子宮內膜癌的篩查率達90%。因此，Pipelle子宮內膜取樣器是一種安全、準確、符合成本效益的門診手術，無需麻醉，能夠在不需擴宮的情況下成功取出子宮內膜組織，患者無疼痛感，且其病理標本取材成功率與常規(guī)診斷性刮宮標本無明顯差異，其對正常子宮內膜、子宮內膜增生癥、子宮內膜癌等的診斷準確率與診斷性刮宮基本一致，具有較高的特異度。這種檢查手段還可進行細胞學