人民醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院實施方案

202*年，四川省衛(wèi)生廳重新啟動醫(yī)院分級管理評審。經(jīng)醫(yī)院第六屆四次職工會員代表大會通過、醫(yī)院辦公會研究決定，正式啟動醫(yī)院創(chuàng)建三甲工作，并向省衛(wèi)生廳提出將我院列入三甲醫(yī)院評審計劃的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建三甲醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，認真踐行“仁愛濟世，精誠行醫(yī)”的辦院宗旨，發(fā)揚“團結、奮進、務實、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴?，F(xiàn)結合醫(yī)院具體情況，制定實施方案。一、指導思想深入貫徹落實**精神，高舉建設有中國特色社會主義理論偉大旗幟，全面落實科學發(fā)展觀。深入踐行我院“仁愛濟世、精誠行醫(yī)”的理念，全體動員，按照四川省綜合醫(yī)院評審新標準，加強細節(jié)管理，圍繞做細、做實、做嚴，提高各項工作質(zhì)量，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到三級甲等醫(yī)院評審新標準。通過三甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保證1．創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建領導小組，院長**、黨委書記**任組長，其他院領導任副組長，相關職能科室負責人為成員，全面負責創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作的領導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。2．創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，負責創(chuàng)建三甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關資料。3．全院分為管理、醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技五個專業(yè)組，每組由一名院領導牽頭負責，按照《四川省綜合醫(yī)院評審標準（試行）》（以下簡稱《評審標準》）、202*年三乙醫(yī)院復審省衛(wèi)生廳專家組意見，做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。4．各職能部門、各大科支部要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。6．各級黨組織和黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創(chuàng)三甲醫(yī)院作出貢獻。三、目標任務1．**年5月通過省衛(wèi)生廳對我院三級甲等綜合醫(yī)院的評審。2．通過三甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平進入省內(nèi)同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求（一）學習《評審標準》階段（202*年8月?—9月）1．組織全院干部職工認真學習，深刻領會《評審標準》的精神實質(zhì)、目的要求，結合工作實際，對照《評審標準》，切實做好本職工作。2．各職能科室組織科室工作人員認真學習《評審標準》，結合科室管理職能，以及三乙復審及管理評價時省廳領導及專家提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。3．各臨床科室應緊密聯(lián)系醫(yī)療、護理工作實際，認真學習《評審標準》，按《評審標準》要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。（二）自查準備階段（202*年10月－**年1月）1．各職能科室按照《評審標準》及202*年三乙醫(yī)院復審省衛(wèi)生廳專家組意見，結合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。（1）全面建設醫(yī)院文化，構建和諧醫(yī)院。堅持以“仁愛濟世、精誠行醫(yī)”的辦院宗旨規(guī)范全院職工的思想行為，牢記醫(yī)學的本質(zhì)，大力弘揚“團結、奮進、務實、創(chuàng)新”的辦院精神，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫(yī)患關系。（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實《**市人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責》及《醫(yī)院工作制度》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門—大科支部—科室三級考評，實現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。（3）合理設置醫(yī)院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照新標準完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實行院長負責制，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，繼續(xù)實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)院管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，按照“質(zhì)量、安全、服務、科研教學、科室管理、績效”綜合目標認真開展質(zhì)量管理活動。（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，認真落實“202*年中國患者安全十大目標”，加強基礎醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學科建設。醫(yī)院各專業(yè)、各學科要采用四川省衛(wèi)生廳《重點學科（實驗室）及重點?？平ㄔO項目評價指標體系》，對自身實際情況進行測評，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進行比較，充分評估本學科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢、不足、機遇和挑戰(zhàn)。在此基礎上，圍繞“在三至五年內(nèi)達到或超過省內(nèi)先進水平”的目標，注重實用性、先進性、可行性，提出本學科的建設計劃。計劃中應有具體的標志性技術和實現(xiàn)技術需采取的措施以及階段性任務指標。醫(yī)院科技委員會要對各學科上報的評估材料和提出的建設計劃進行評議，并形成醫(yī)院重點學科推薦意見及學科總體建設規(guī)劃意見。醫(yī)院辦公會最后統(tǒng)籌確定重點學科和學科總體建設規(guī)劃，依此遴選各學科帶頭人。職能部門據(jù)此完善相應的人才培養(yǎng)、設備設施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三甲醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，探索后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（8）強化培訓，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、專科醫(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。（9）開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務。2．各科室、各部門要對照《評審標準》及202*年三乙復審省衛(wèi)生廳專家組意見逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《評審標準》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準逐項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議10月20日前報分管職能部門，職能部門10月25日前報創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各