寫病程常用套話集合

查體：

無吸氣三凹征毛細血管充盈時間小于3秒癥狀性腹瀉BPmmgHg(kPa)SPO2％

化驗單解讀：

胸片：

胸片示兩肺未見活動性病變。

肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜無異常，示內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；

肝腎功能、電解質(zhì)無異常，示內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

肝腎功能、電解質(zhì)正常，示內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

肌酸激酶升高考慮與病毒感染有關

電解質(zhì)：

患兒血鉀異常增高，但無心律失常等顯性表現(xiàn)，考慮為年齡小，標本抽取困難，細胞易破壞，致標本溶血，血細胞破壞釋放所致,患兒目前尿量可，無腎功能異常表現(xiàn)，故暫無需特殊處理，擇時復查。

心肌酶譜：心肌酶譜CK-MB稍增高,但缺血性修飾白蛋白正常,MA在心肌缺血數(shù)分鐘即可出現(xiàn)升高,并在缺血過程中持續(xù)升高,缺血解除后12h內(nèi)恢復到基線水平，具有較高的陰性預測值,當與cTnT/I和心電圖聯(lián)合使用時,在高危患者群陰性預測值為84%,而在低危患者群則達91%～100%,MA是美國食品藥品管理局批準的第一個測定早期心肌缺血的生化標志物?；純郝犜\心臟無異常，無心律紊亂、無心功能不全表現(xiàn),且標本有溶血,故不支持心肌缺血損害,無需特殊處理,必要時復查。為此次感染發(fā)熱所致一過性輕微升高,

肝功能：

提示肝功能損害，考慮本次感染所致的中毒反應，如腺病毒，支原體感染等均可致肝損，但患兒擊生僅2月，須警惕某些嗜肝性病毒感染，如巨細胞病毒感染。

白蛋白為負性AP蛋白，患兒白蛋白減少考慮為急性期反應導致。

血常規(guī)：

患兒血象高，考慮為細菌感染導致。

免疫球蛋白、補體：

C3是一種AP蛋白，急性期反應時增加30～60%，患兒C3升高考慮為急性期反應導致。

ASO陰性，排除近期A群溶血性鏈球菌感染

鑒別診斷：

患兒無典型表現(xiàn)，故暫不考慮。

與患兒不符合，故暫不考慮/目前無診斷依據(jù)，故暫不考慮/現(xiàn)有證據(jù)不支持，故暫不考慮

基礎知識：

病情分析：

喘息，即出氣吸氣不暢

患兒手足發(fā)涼考慮為體溫上升期病理生理現(xiàn)象。

發(fā)熱是一種應激源，應激可使支氣管擴張，患兒現(xiàn)處于應激狀態(tài)故咳喘減輕，不能認為病情好轉(zhuǎn)。

患兒發(fā)熱考慮為脫水引起的脫水熱，故不予以藥物退熱，而加強補液。

治療方案：

今日主任查房，患兒病情好轉(zhuǎn)，無熱稍咳，無氣喘氣促，激素減量，琥氫改用潑尼松口服，余治療同前，繼觀。

最近支原體流行，患兒喘息可能為支原體所致，故予以阿奇霉素抗支原體治療。

患兒服藥依從性差，故予以靜滴治療。

患兒咳喘病程較長，經(jīng)常規(guī)抗感染、抗炎等治療少效，雖MP抗體陰性目前不支持典型支原體感染，但可能抗體滴度尚低，或免疫功能差者，抗體產(chǎn)生不足；亦可能其他非典型微生物感染，故今聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素,除了考慮同時覆蓋非典型微生物外,14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素尚具有免疫調(diào)節(jié)作用和破壞細菌所形成的生物被膜作用,并同時加用琥氫減輕免疫反應，減少炎癥損害。

患兒現(xiàn)血象高，考慮細菌感染可能性大，但無法排除病毒感染，故予以頭孢、熱毒寧/炎琥寧/痰熱清聯(lián)合抗感染，琥氫抗炎、丙卡特羅擴張支氣管、霧化吸入止咳治療。

患兒現(xiàn)血象不高，考慮病毒感染可能性大，但無法排除細菌感染，且患兒年齡小抵抗力差易合并細菌感染，故予以頭孢、熱毒寧/炎琥寧/痰熱清聯(lián)合抗感染，琥氫抗炎、丙卡特羅擴張支氣管、霧化吸入止咳治療。

患兒年齡小，癥狀體征仍重，經(jīng)抗感染治療，病情仍有進展，血象較前明顯升高，原方案已無法控制病情，易惡化，考慮存在產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌感染或支原體及其他非典型微生物感染可能，故予改頭孢地嗪阿奇霉素加強抗感染治療。

予以頭孢替安、痰熱清抗感染，同時給予甲強龍抗炎，霧化吸入平喘，丙卡特羅擴張支氣管，孟魯司特減輕氣道反應性治療，

患兒仍發(fā)熱咳嗽，肺部啰音顯，感染仍未控制，考慮頭孢硫脒屬第一代頭孢菌素，主要作用于需氧革蘭陽性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌、化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌、D組鏈球菌，但甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬對其耐藥；對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌（吲哚陰性）等革蘭陰性桿菌作用弱；且可被許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶所破壞；頭孢替安頭孢尼西頭孢呋辛屬第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性比第一代品種差，對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等革蘭陰性桿菌作用增強，但對革蘭陰性桿菌所產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性雖較第一代頭孢菌素強，但弱于第三代頭孢菌素。頭孢匹胺頭孢地嗪屬第三代頭孢菌素，對革蘭陽性菌的作用不如第一代和第二代頭孢菌素，但對肺炎鏈球菌（包括青霉素耐藥菌株）、化膿性鏈球菌及其他鏈球菌屬仍有良好作用；對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用；對流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌及卡他莫拉菌作用強，對革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但可被革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的超廣譜β-內(nèi)酰酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC酶)水解，對沙雷菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬及假單胞菌屬的作用則不同品種間差異較大。拉氧頭孢屬氧頭孢烯類，抗菌譜廣，抗菌活性強，并對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對多數(shù)厭氧菌也有良好作用。患兒年齡小，癥狀體征重，經(jīng)抗感染治療，病情仍有進展，原方案已無法控制病情，考慮存在產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌感染可能，易惡化，故予改頭孢匹胺頭孢地嗪拉氧頭孢加強抗感染治療。

加重：

患兒入院后經(jīng)抗感染、對癥及支持治療，體溫正常48小時后復升，無咳嗽加重，無氣急，無嘔吐，兩肺未聞及啰音出現(xiàn)，故考慮為交叉感染所致，予復查血常規(guī)CRP了解感染情況，并改用加強抗感染治療，暫繼續(xù)予原抗感染、對癥及支持治療，

患兒病情好轉(zhuǎn)，咳嗽好轉(zhuǎn)，無氣喘氣促，今激素減量，琥氫改用潑尼松口服，余治療同前，繼觀。

患者肺部體征明顯改善，今停普米克令舒及可必特噴霧吸入。

目前患者咳嗽癥狀明顯改善，病情趨于平穩(wěn)，綜合評估病情，今停病重。治療同前，注意病情變化。

患者肺部可及痰鳴音，有明顯咳嗽但無痰咳出，今加用氨溴索化痰處理。囑拍背促進痰液引流。

肺部可及喘鳴音，今加用普米克令舒及可比特霧化吸入緩解鼻塞、減輕氣道高反應。

肝臟損害原因不明，考慮為宮內(nèi)感染所致肝損，暫予以復合輔酶針保肝治療，予以TORCH檢查、肝炎等病毒指標鑒別肝損原因

阿奇霉素療程已到暫停，余治療同前，繼觀。

結(jié)合癥狀和體征，不排除支原體感染可能，故加用阿奇霉素

囑下級醫(yī)師注意觀察癥狀及體征變化，繼續(xù)完善相關檢查，多觀。

囑下級醫(yī)師多觀察患兒

轉(zhuǎn)院：

病情穩(wěn)定減輕好轉(zhuǎn),繼續(xù)原方案抗感染、琥氫抗炎、平喘、止咳、化痰對癥及支持治療。癥狀、體征重，年齡較小，有病情持續(xù)加重可能。目前診斷不明,不排除有病情加重可能，本院技術(shù)條件有限，無法進一步檢查治療，故建議轉(zhuǎn)蘇州兒童醫(yī)院進一步診治。已向家屬說明，家屬表示同意，予轉(zhuǎn)院。。

自動出院:：

家屬要求出院，經(jīng)說明病情尚不穩(wěn)定，易有反復、加重，但家屬堅持出院，一切后果自負，勸說無效，故予出院，住院期間家屬拒絕所有檢查，以上情況家屬簽字為憑。

拒絕檢查：

患兒入院后查血常規(guī)CRP血肝腎功能電解質(zhì)心肌酶譜免疫球蛋基本正常，經(jīng)抗感染、琥氫抗炎、平喘、止咳、化痰對癥及支持治療，現(xiàn)癥狀體征好轉(zhuǎn)消失，予明日治愈好轉(zhuǎn)出院,囑院外鞏固治療，門診隨訪。病程中家屬拒絕大小便檢查，反復勸說無效。

藥品斷貨：

因頭孢匹胺替安硫脒尼西地嗪藥房暫無供應,故改氨曲南頭孢呋辛克林霉素抗感染治療.

常用藥：

頭孢羥氨芐頭孢克肟顆粒頭孢丙稀顆粒阿奇霉素熱毒寧痰熱清

酮替芬匹多莫德孟魯司特雙歧桿菌散劑復方嗜酸桿菌片?；撬犷w粒

五維賴氨酸顆粒葡萄糖酸鈣鋅口服液小兒消積止咳露

磷酸肌酸鈉復合輔酶營養(yǎng)保護心肌肝細胞

藥物不良反應：

？患兒既往感染時曾經(jīng)使用大量皮質(zhì)激素，現(xiàn)存在急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，應及時大量補充腎上腺糖皮質(zhì)激素。

？間質(zhì)性腎炎：β內(nèi)酰胺類抗生素可導致間質(zhì)性腎炎。尿嗜酸細胞增多是抗生素誘發(fā)急性變態(tài)反應性間質(zhì)性腎炎的一個主要表現(xiàn)。一般情況下，停藥后腎功能可恢復正常。

？梭菌屬頑固性腹瀉：某些抗生素可誘發(fā)梭菌屬頑固性腹瀉。在這方面，β內(nèi)酰胺類首當其沖?？股卣T發(fā)的梭菌屬頑固性腹瀉可發(fā)生于用藥后的幾周內(nèi)。

肝功能：

白蛋白為負性AP蛋白，患兒白蛋白減少考慮為急性期反應導致。

血常規(guī)：

患兒血象高，考慮為細菌感染導致。

免疫球蛋白、補體：

C3是一種AP蛋白，急性期反應時增加30～60%，患兒C3升高考慮為急性期反應導致。

鑒別診斷：

患兒無典型表現(xiàn)，故暫不考慮。

基礎知識：

病情分析：

喘息，即出氣吸氣不暢

患兒手足發(fā)涼考慮為體溫上升期病理生理現(xiàn)象。

發(fā)熱是一種應激源，應激可使支氣管擴張，患兒現(xiàn)處于應激狀態(tài)故咳喘減輕，不能認為病情好轉(zhuǎn)。

患兒發(fā)熱考慮為脫水引起的脫水熱，故不予以藥物退熱，而加強補液。

治療方案：

患兒現(xiàn)血象高，考慮細菌感染可能性大，但無法排除病毒感染，故予以頭孢、熱毒寧/炎琥寧聯(lián)合抗感染，琥氫抗炎、丙卡特羅擴張支氣管、霧化吸入止咳治療。

患兒現(xiàn)血象不高，考慮病毒感染可能性大，但無法排除細菌感染，且患兒年齡小抵抗力差易合并細菌感染，故予以頭孢、熱毒寧/炎琥寧聯(lián)合抗感染，琥氫抗炎、丙卡特羅擴張支氣管、霧化吸...：①患者為青年女性；劇是期間歇性發(fā)熱伴四肢關節(jié)疼痛；③四肢關節(jié)附近有皮下小結(jié)；④第一心音低鈍，心尖區(qū)聽到不傳導的收縮期雜音；⑤血沉增快，ECG有sr一T改變。診斷：風濕熱（活動期）。

診療計劃：①臥床休息，軟食，測體溫一日4次；②青霉素80萬單位，肌注一日2次，以控制鏈球菌感染；③暫不用抗風濕

治療，先行檢查觀察；④查肝功、免疫球蛋白、類風濕因子、抗核抗體、E玫瑰花結(jié)試驗、狼瘡細胞等，以排除其他結(jié)締組織病；⑥皮下小結(jié)活檢。

趙某某主治醫(yī)師上午檢診病人，同意風濕熱（活動期）診斷，共同制定了診療計劃，并囑：①密切觀察病情變化；②盡快完成各項檢查。

李某某

2．一般病程記錄示范

2002一2一6

患者入院兩天，病情穩(wěn)定，仍有低熱（37.5℃-38t)，關節(jié)腫痛未加重。今日上午王某某主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報及查體后，認為根據(jù)病人表現(xiàn)為大關節(jié)游走性腫痛、皮下小結(jié)、血沉增快、心電圖有ST-T改變，結(jié)合以上其他鑒別性化驗檢查

均為陰性，可以排除結(jié)締組織病，如類風濕性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。同意原診斷及處理意見。指示開始使用抗風濕藥物，先口服阿司匹林0.9g，每日3次，注意消化道反應。若有高熱時可合并使用強的松10mg，每日3次。鑒于病人出現(xiàn)多個皮下小結(jié)，囑查24小時尿液尿酸定量及關節(jié)攝片，以排除痛風。已開始抗風濕治療，要密切觀察病情變化。以上遵囑執(zhí)行。衛(wèi)生部修訂病歷書寫基本規(guī)范(全文)

病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關情況等。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章其他第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。住院病案首頁填寫說明一、凡欄目中有“□”的，應在“□”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。二、醫(yī)療付款方式分為：1.社會基本醫(yī)療保險2.公費醫(yī)療3.大病統(tǒng)籌4.商業(yè)保險5.自費醫(yī)療6.其他。應在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。三、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。四、身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人入院時要如實填寫身份證號。五、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。六、戶口地址：按戶口所在地填寫。七、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。八、實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。九、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。十、入院時情況1.危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。2.急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。3.一般：指除危、急情況以外的其它情況。十一、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。十二、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。十三、出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷。1.主要診斷：指病人出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。十四、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處在潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標準按《衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號）執(zhí)行。十五、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。十六、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。十七、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢Ⅰ式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。十八、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。十九、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。二十、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。二十一、其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。二十二、ICD-10：指國際疾病分類第十版。二十三、藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱。二十四、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。二十五、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。二十六、HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。二十七、輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。二十八、診斷符合情況：1.符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。2.不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。3.不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。4.臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：⑴出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。⑵出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。⑶病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。⑷病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定。二十九、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病理記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。三十、簽名1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。2.編碼員：指負責病案編目的分類人員。3.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。4.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。5.日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。三十一、手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。三十二、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。三十三、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。三十四、切口愈合等級：如下：切口分組切口等級/愈合類別解

釋Ⅰ級切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅱ級切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅲ級切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿三十五、隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。三十六、示教病例：指有教學意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。三十七、病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標準填寫。

--第四節(jié)呼吸內(nèi)科病歷

-----------呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求

呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應注意以下幾點：

（一）病史

1．一般項目中職業(yè)應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現(xiàn)病史對呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史應詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應注意該病與目前疾患的關系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當一段時間無癥狀休征，則應放在過去史中。

4．個人史應特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。

（二）體格檢查應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型。口腔尤其應注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì)，并應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般A2＞P2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現(xiàn)A2＞P2或P2=A2，故應注意P2和A2的關系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結(jié)束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數(shù)及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應同時作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應反復多次，尤其是痰培養(yǎng)應3次以上，并應注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結(jié)核，反復多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反復多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部X線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側(cè)位片、CT片和體層片等。

肺部疾患時可同時影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

（羅文侗葉曜芩）

-----------呼吸內(nèi)科病歷示例

入院記錄

林長生，男，68歲，已婚，浙江嵊縣藉，漢族，上海越劇院退體琴師。因反復咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991年12月7日下午門診入院。

患者自1969年起，每遇發(fā)作持續(xù)7～10天，經(jīng)四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2～3次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣短。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活時，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，發(fā)熱時痰量可增至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。曾在本市××醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自理，有時靜臥亦覺氣急。

此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作?？S色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減少，口唇發(fā)紺。進食少許即覺上腹部飽脹不適，并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗白細胞計數(shù)11×109/L，中性80%，X線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動脈干橫徑18mm”。今日下午入院。

平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病，1965年曾患“流感”。1985年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂”，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。

出生原籍，23歲上海，25歲始從事琴師工作，共40余年，有長期松香接觸史。吸煙40年，每天10支左右；1981年已戒煙。無飲酒嗜好。1945年結(jié)婚，妻健在。一子三女身體健康。

父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。

體格檢查體溫36℃，脈搏10/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時呈三凹征。兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。未觸及細震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。

檢驗血紅蛋白156.0g/L，紅細胞4.8×1012/L(480萬)，白細胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜堿1%，單核2%。X線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常。

最后診斷（1991-12-8）初步診斷

1．慢性支氣管炎急性發(fā)作

1．慢性支氣管炎急性發(fā)作

慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭

慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ級

慢性肺源性心臟病，心力衰竭

慢性肺源性心臟病，心力衰竭

肺功能Ⅳ級，心功能Ⅳ級

心功能Ⅳ級

2．胃下垂

2．胃下垂

3．前列腺肥大

3．前列腺肥大4．缺齒，

4．缺齒,

入院病歷

姓名林長生工作單位職別上海越劇院退休琴師

性別男

住址上海市新豐路351弄4號

年齡68歲入院日期1990-12-7

婚否已病史采集日期1990-12-7

14:30

籍貫浙江省嵊縣

病史記錄日期

1990-12-7民族

漢

病史陳述者本人

主訴反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。

現(xiàn)病史患者自1969年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約7～10天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2～3次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。

今年11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見好轉(zhuǎn)。今日下午來我院就診，血像：白細胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。

過去史平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患“流感”。近10年未作預防接種。

系統(tǒng)回顧

五官器：無畏光、迎風流淚及經(jīng)常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。

呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。

循環(huán)系：過去無心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史。

消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。

血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。

泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。

神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。

運動系：無游走性關節(jié)疼痛、運動障礙、骨折史。

內(nèi)分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。

外傷、手術(shù)史：無

中毒及藥物等過敏史：無

個人史出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年退休。妻健在。

家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。

體格檢查

一般情況體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。

皮膚色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結(jié)節(jié)。

淋巴結(jié)兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)1～2個，質(zhì)軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭部

頭顱：無畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。

眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結(jié)膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應、調(diào)節(jié)反應靈敏。

耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。

鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。

口腔：無特殊氣味。唇發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著，

缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。

頸部對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。

胸部胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。

肺臟視診：呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。

觸診：兩側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度不明顯。

聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。

心臟視診：心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。

觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。

叩診：心濁音界叩不清。

聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。

腹部視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。

觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全腹未觸及包塊。

叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。

聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門發(fā)育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺Ⅱo肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。

脊柱及四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張；雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮；關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。

神經(jīng)系四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗及其他檢查

血像：紅細胞計數(shù)4.8×1012/L(480萬/μl),血紅蛋白156g/l,白細胞計數(shù)11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。

胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。心影大小正常。

小結(jié)

患者因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作，7～10天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作2～3次，1974年以來逐漸加重，每次持續(xù)三個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上樓、干重活時有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故。患者擔任琴師40余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1℃，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質(zhì)中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數(shù)11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣腫；右肺下動脈干橫徑18mm。

最后診斷（1990-12-8）

初步診斷

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭

慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ級

慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度

慢性肺源性心臟病，心力衰竭，

2.胃下垂

心功能Ⅳ級3.前列腺肥大

2.胃下垂4.缺齒，

3.前列腺肥大

4.缺齒，

病程記錄

1990-12-7

診斷討論及診療計劃

林福根，男，68歲，浙江嵊縣籍，上海越劇院退休琴師。因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991-12-7，14:30入院。

（一）診斷討論分析病情，提出診斷及其依據(jù)如下：

1．慢性支氣管炎急性發(fā)作①有長期、反復和逐漸加重的咳嗽、咯痰表現(xiàn)；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近兩年終年不停；③無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管氣喘等疾病的證據(jù)根據(jù)1979年由全國慢支會議制定的診斷標準，慢性支氣管炎診斷當無疑問。近半月受涼后，咳嗽、咯黃色膿性痰，肺部有干、濕羅音，白細胞11×109/L，中性80%，為慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn)。

2．慢性阻塞性肺氣腫①68歲之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐漸加重的呼吸困難，開始僅在上樓、干重活時氣急，近兩年靜臥亦覺氣急；③體檢有肺氣腫征；④X線示兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。根據(jù)患者勞動力喪失，靜臥亦有氣短及紺，故判斷為呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，無肺性腦病表現(xiàn)。

3．慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度①有慢支、阻塞性肺氣腫病史；②目前靜臥時，仍有右心功能不全表現(xiàn)；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大壓痛、下肢浮腫等；③X線示右肺下動脈干橫徑＞15mm。

患者于14:30入院后，仍訴氣急、心悸、痰咯不出。即予低流量持續(xù)吸氧，速尿20mg靜脈推注，口服淡竹瀝油30ml及氨茶堿0.1g,5%葡萄糖鹽水500ml加青霉素240萬U靜脈滴入。半小時后排尿約300ml，自覺心悸、氣急稍有好轉(zhuǎn)。

（二）診斷計劃

1．今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天，并行藥敏試驗。

2．立即抽血行血氣分析檢查。

3．明晨抽血查電解質(zhì)及肝、腎功能。明日下午行心電圖檢查。

4．低流量持續(xù)吸氧。

5．予祛痰、止咳、解痙劑。

6．抗菌治療：青霉素靜滴，好轉(zhuǎn)后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。

7．必要時應用強心利尿劑、呼吸興奮劑等。注意治療過程有無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡現(xiàn)象。

劉長海/吳明山

1991-12-8

今日上午羅主治醫(yī)師巡診，聽取了病史報告，經(jīng)補充問診及體檢后，對病情作了如下分析：

1．同意慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷。認為根據(jù)患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年發(fā)作持續(xù)在3個月以上，又排除了風心、結(jié)核等慢性心肺疾患，慢性支氣管炎診斷可以成立。關于慢性阻塞性肺氣腫的診斷不能僅憑桶狀胸等體征即下肺氣腫診斷。因為老年人胸廓前后徑亦增大，在臨床上沒有重要意義。慢性阻塞性肺氣腫是指在慢性氣道阻塞的基礎上發(fā)生的肺氣腫，在病理上應存在肺泡腔擴大和肺泡壁的破壞。這種肺氣腫都有較明顯的肺功能減退。此患者自1981年以來，上樓、干重活時氣急，即是肺功能減退表現(xiàn)。因此，慢性阻塞性肺氣腫的診斷亦可成立。慢性肺心病的診斷也是比較明確的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X線右肺下動脈干直徑＞15mm，目前又有明顯的右心功能不全表現(xiàn)。因此，同意慢性肺心病的診斷，另外，還可參考心電圖等檢查的結(jié)果。

2．根據(jù)患者咳嗽、咯黃膿痰、痰量增加，兩肺有干、濕羅音，周圍血液白細胞計數(shù)增加，說明肺部有急性感染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。

3．通過詢問病史，患者訴有時間突感心前區(qū)不適、氣喘。羅醫(yī)師指出，據(jù)文獻報道，在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者雖無明顯的心絞痛病史，但結(jié)合患者年高，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，有合并冠心病的可能。囑抽血查血4脂，心前區(qū)不適明顯時，即查心電圖。

治療方面，基本同意原計劃，目前治療重點應放在積極控制感染、改善呼吸功能方面。還可適當使用強心利尿劑，但肺心病患者缺氧心肌對洋地黃敏感，較易中毒，故使用劑量宜小，應為常規(guī)洋地黃化量的一半左右。同時根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)檢查結(jié)果，注意糾正酸堿失衡和電解紊亂。老年人應用氨基糖甙類藥物應慎重。

劉長海/吳明山

1991-12-11

今日上午鄧主任查房。匯報了病情。羅主治醫(yī)師作了補充。鄧主任除同意入院后診斷及處理外，并作以下分析和指示：

1．慢性肺源性心臟病的病因最覺見者為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。約占80%。此病人從病史、體征、X線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應注意排除引起肺心病的其他病因。例如：①重癥肺結(jié)核、支氣管擴大等引起的嚴重毀損肺，但本病人病史、X線片中無明顯依據(jù)。②彌漫性致纖維化肺泡炎，該病的慢性型雖有慢性咳嗽、咯痰，但程度較戲，以進行性呼吸困難及發(fā)紺為特征；X線特點為彌慢性小結(jié)節(jié)影或蜂窩狀改變；血氣特點早期可僅有PaO2降低,PaCO2可正常，后期也出現(xiàn)高碳酸血癥；尚有其他免疫學指標異常，如類風濕因子陽性、免疫球蛋白含量升高等。但該病如無肺的病理學檢查，臨床診斷較困難。此病人臨床及X線表現(xiàn)均不支持本病，但可行免疫學檢查及血氣分析以資鑒別。③塵肺，此病人除有長期松香接觸史外，無其他粉塵接觸史，作為琴師接觸松香不能算吸入性有害粉塵，而且松香粉塵大小及濃度均不致達到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病較少見，此病人也無這方面證據(jù)。

2．抗感染問題慢支急性發(fā)作期的致病細菌除常見的肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌外，近年來報告其他革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷白桿菌等混合感染增加，對前兩種菌宜用青霉素G，流感桿菌感染則宜使用氨芐青霉素，后列各菌感染則宜用氨基糖甙類抗生素或第二、三代頭孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，則應根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。

劉長海/吳明山

1991-12-24

階段小結(jié)

68歲男性。因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于12月7日入院。入院后血氣分析結(jié)果：pH7.31,PaO26.7kPa(52.5mmHg),PaCO28.6kPA(64.8mmHg)。BE-2.8mmol/L。心電圖檢查：肺性P波，電軸右偏，右室肥大。痰培養(yǎng)三次陰性。肝、腎功能正常。膽固醇4.66mmol/L(180mg/dl)，甘油三酯1.7mmol/l(150mg/dl)，尿、糞常規(guī)正常。經(jīng)青霉素240萬U/d靜滴，后改為80萬U每日2次肌注，鏈霉素0.5g，每日2次肌注，超聲霧化吸入，氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自覺心悸、氣急好轉(zhuǎn)。發(fā)紺減輕。痰由黃色膿性轉(zhuǎn)為白色粘痰，痰量亦減少。肝由肋下3cm回縮至2cm，浮腫消退。血氣分析亦有改善。

目前診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齒,，。

目前感染已基本控制，可逐漸停用抗生素。前列腺肥大未予治療。

劉長海/吳明山

1992-1-2

接班小結(jié)

患者男性，68歲，本市越劇院退休琴師。于1991-12-7因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月入院。入院診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭及心力衰竭。經(jīng)抗感染、改善呼吸功能、利尿等治療，病情逐日好轉(zhuǎn)，食欲進步，肝回縮至肋緣下2cm，下肢浮腫消退。血氣分析，除氧分壓稍低外，已基本正常。

目前患者病情穩(wěn)定，本人要求出院治療，待明日請示主治醫(yī)師后決定。目前無特殊處理，囑患者謹防受涼感冒。

張振玉/王雪琴

1991-1-5

出院記錄

患者男性，68歲，越劇院琴師，因反復咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭，于1991-12-7入院。住院期間，經(jīng)積極抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿等治療。目前患者咳嗽、咯痰減少，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，肝由原來肋下3cm回縮至2cm，食欲進步，下肢浮腫消退。于今日出院，回家休養(yǎng)。住院29天。

出院診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ級；慢性肺源性心臟病，心力衰竭，心功能Ⅳ級；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齒，。

出院醫(yī)囑：①謹防受涼感冒；②繼續(xù)服用鹽酸溴已辛（必嗽平）16mg,3/d；氨茶堿0.1g,3/d；棕色合劑10ml,3/d。

羅興文/張振玉

（葉曜芩修訂）

----第五節(jié)心臟內(nèi)科病歷

-----------呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求

心血管疾病的病歷除按一般病歷要求外，尚有下列一些注意點：

（一）病史先天性心臟病者當詢明首次出現(xiàn)的癥狀及年齡，如發(fā)紺見于出生時或出生后數(shù)天者提示為大血管錯位，如到青、中年才出現(xiàn)者則提示房間隔缺損艾森曼格（Eisenmenger）綜合征。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀，實際上不是疼痛，而主要是壓悶或絞窄感，應細致詢明發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、放射部位、誘因（常在活動量大或情緒激動等情況下發(fā)生）、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥物療效等。心肌炎者當詢明病前數(shù)周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日期、誘因、何時出現(xiàn)血壓最高值，平素血壓值，能否降至正常，藥物療效及病情進展情況，尤其要注意最近應用洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥物的情況，并應注意探詢其毒性反應及注意有無低鉀傾向。慢性病史要詢問其發(fā)展規(guī)律。有的病人往往有某些體征而習慣于心悸、氣短、乏力等輕度癥狀，缺少主訴。有的似乎非循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等，實則與心功能不全有關，均應記載。這些都對病情的判斷、分期或心功能的分級有重要價值。凡過去作過的檢查，也應盡可能將確切的結(jié)果擇要在病史中介紹。

（二）體格檢查要有全局觀點進行系統(tǒng)檢查，切不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其他相關表現(xiàn)。高脂血癥、冠心病者可出現(xiàn)早發(fā)角膜環(huán)、瞼黃斑耳垂紋。重癥慢性心力衰竭可見鞏膜黃染。長期臥床的心力衰竭者的水腫，可僅見于骶部及大腿的低位處。入院時有高血壓者，應一日多次測血壓連測三天，必要時要停用降壓藥后觀察基礎血壓。初患高血壓者。觸診要注意心尖搏動強弱、范圍、異常搏動或感覺。聽診有雜音者當確定其部位、性質(zhì)、放射傳導情況，與呼吸及體位的關系，并按6級制注明其強度。某些先天性心臟病者，要注意全身發(fā)育、骨骼生長異常等表現(xiàn)，如馬凡（Marfan）綜合征除心臟有雜音外，常伴有眼球晶體脫位、手指過長等體征。

（三）檢驗及其他檢查心血管病例除作常規(guī)檢驗外，一般均應作心電圖，X線胸部正、側(cè)位片，超聲心動圖等檢查。視病情作有關特殊檢查，包括心電圖運動試驗（二級梯、平板）、心電圖監(jiān)測、動態(tài)心電圖、心功能測定等。急性心肌梗塞等病例要按病程時間進行按規(guī)定要求的心電圖、血清心肌酶等檢查，并定期進行復查。各次檢查應注明作圖或采血的年、月、日、時、分。各次檢查要講究及時及實效。疑為感染性心內(nèi)膜炎者，應在入院前或入院初給予抗生素前采血作細菌、厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，并隔數(shù)小時或在高熱時連續(xù)送血培養(yǎng)數(shù)次，以利獲得陽性結(jié)果，并取得藥物敏感試驗報告。已用抗生素者，應在血培養(yǎng)送檢單上注明。

（陳思聰）

-----------心血管內(nèi)科病歷舉例

入院記錄

辛志強，男性，60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理，因反復發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余，于1991年3月11日急診入院。

患者于1952年～1956年間，常宿營野外，經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，晨起發(fā)覺雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。1970年，于快步行走0.5km后感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后，快步行走200m即感心悸、氣急，同時易患“感冒”，咳嗽劇烈時偶有痰中帶血現(xiàn)象。1983年起多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸緩解，無粉紅色泡沫痰，仍堅持工作。1988年以后，則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現(xiàn)上腹部飽脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展到腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸臌膨隆，無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于1970年在外院診斷為“風濕性心臟病”。1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長期服用地高辛治療，同時輔以利尿、擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，