地方?。捍蠊枪?jié)病

定義：大骨節(jié)病的概念曾有多種提法，例如：地方性變形性骨關節(jié)病、地方性畸型性骨關節(jié)炎、骨軟骨營養(yǎng)不良、變形性骨關節(jié)病等。中國醫(yī)學百科全書對大骨節(jié)病有明確的定義：“大骨節(jié)病是一種原因未明的、地方性、慢性、多發(fā)性、變形性骨關節(jié)病，根本病變是軟骨內成骨的軟骨變性與壞死，本病主要發(fā)生在兒童、少年。成人中新發(fā)病例甚少〞。第一頁，共二十六頁。病因尚未說明，有3種病因學說：生物地球化學學說真菌毒素學說有機物中毒學說第二頁，共二十六頁。我國科學家發(fā)現(xiàn)大骨節(jié)病與環(huán)境低硒有密切關系：

中國本病病區(qū)分布與低硒土壤地帶大體一致，大局部病區(qū)土壤總硒總量在0.15mg/kg以下，糧食硒含量多低于0.020mg/kg；病區(qū)人群血、尿、頭發(fā)硒含量低于非病區(qū)人群，病人體內可查出與低硒相聯(lián)系的一系列代謝變化；病區(qū)人群頭發(fā)硒水平上升時，病情下降；補硒后能降低大骨節(jié)病的新發(fā)率，促進干骺端病變的修復。第三頁，共二十六頁。不支持低硒是病因的事實：有些地區(qū)低硒，并不發(fā)生大骨節(jié)病，如陜西的榆林、洛南以及四川、云南一些克山病病區(qū)；有些地方硒并不很低，卻有本病發(fā)生，如山東的益都，山西的左權、霍縣，陜西的安康，青海的斑瑪?shù)?；補硒后不能完全控制本病的的新發(fā)；細胞培養(yǎng)說明，軟骨細胞生長對硒并無特殊需要；低硒的動物實驗不能造成類似本病的軟骨壞死。第四頁，共二十六頁。認為病區(qū)谷物被某種鐮刀菌污染并形成耐熱的毒性物質，居民因食用含此種霉素的食物而得病。這一學說最初在1943-1945年間由原蘇聯(lián)學者提出，并未得到學術界普遍成認真菌毒素學說第五頁，共二十六頁。60年代以后，中國學者楊建伯等繼續(xù)進行這一方面的研究，注意到病區(qū)玉米中檢出最多的真菌是尖孢鐮刀菌；并在病區(qū)玉米粉和面粉中檢出多量鐮刀代謝產物蘇糖醇和木糖醇，其含量與大骨節(jié)病病情之間存在“劑量效應〞聯(lián)系。用病區(qū)谷物別離的鐮刀菌接種于非病區(qū)玉米制成菌糧，按10%比例參加正常飲料喂養(yǎng)雛雞，可引起雛雞膝關節(jié)骺板軟骨帶狀壞死。第六頁，共二十六頁。面臨的問題：在流行病學上如何解釋病區(qū)近距離灶狀分布問題，用溫度、濕度、糧食收割貯存條件等難以作出令人信服的解釋；各病區(qū)別離出的菌種不盡相同〔例如有些病區(qū)別離出的的優(yōu)勢菌種是互隔交鏈孢霉而不是鐮刀菌〕，病區(qū)與非病區(qū)間的差異不夠規(guī)律；細胞培養(yǎng)證明，鐮刀菌毒素〔如禾谷粉紅色鐮刀菌的TDP-1、梨孢鐮刀T-2等〕對軟骨細胞并無選擇性毒性作用。第七頁，共二十六頁。認為本病系由于病區(qū)飲水被腐殖質污染所致。在中國許多病區(qū)，民間早就把本病起因歸之于水質不良。日本學者瀧澤等人研究飲水中植物性有機物與大骨節(jié)病的關系，認為有機物中阿魏酸對羥基桂皮酸可能為致病因素。有機物中毒學說第八頁，共二十六頁。中國在1979-1982年的永壽縣大骨節(jié)病科學考察中，測得水中腐殖酸總量和羥基腐殖酸含量與大骨節(jié)病患病變率呈正相關，與硒含量呈負相關近年來對病區(qū)飲水中有機物的別離鑒定說明，病區(qū)與非病區(qū)腐殖酸結構的核心局部無明顯差異，小分子有機物如酚醌類、含硫和氮的苯并噻唑類化合物在病區(qū)飲水中較多出現(xiàn)第九頁，共二十六頁。面臨的問題：這一觀點所面臨的主要問題是，自由基和過氧化損傷為何只選擇性作用于軟骨細胞，而對其他組織不帶來明顯損害。

然后就有些學者認為低硒、真菌毒素和飲水中有機物3者在本病可能有其內在聯(lián)系。第十頁，共二十六頁。臨床表現(xiàn)：本病常在不知不覺中起病，病人初期可能自覺缺乏，四肢無力，皮膚感覺異?！踩缬邢佔吒?、麻木感等〕，肌肉酸麻、疼痛等。這些病癥常常不衡定，不明顯。其主要的、典型的臨床表現(xiàn)都與骨軟骨損害和關節(jié)功能狀態(tài)密切相關。第十一頁，共二十六頁。早期發(fā)病初期多數(shù)病人無明顯自覺病癥，局部病人自覺易疲乏，四肢關節(jié)發(fā)緊運動不靈活、有關節(jié)磨擦音或輕微疼痛、脹痛、酸痛或“骨縫痛〞，有時有蟻走感和麻木感。指端末節(jié)呈鵝頭狀下垂，即第2、3、4指的末節(jié)向掌心方向彎曲呈弓狀，常大于15°，這是本病出現(xiàn)最早的體征，在病區(qū)對早期診斷具有一定意義。第十二頁，共二十六頁。進展期關節(jié)增粗變形多見于手〔指〕、足〔趾〕間關節(jié)、掌指關節(jié)，逐漸開展到腕、肘、膝關節(jié)，晚期重癥病人肩關節(jié)和髖關節(jié)受累常先出現(xiàn)在第2、3、4指的第1指間關節(jié)，以近位指間關節(jié)最為明顯，由于指骨關節(jié)端變扁平和向外膨大，而致關節(jié)隆起。踝關節(jié)增粗、變性，在早期檢出率相當高，僅低于指關節(jié)，踝關節(jié)增粗常伴有足跟外形臃腫、足弓扁平畸形。第十三頁，共二十六頁。影像學表現(xiàn)干骺端邊緣模糊或凹凸不平，呈波浪狀以至鋸齒狀以骨骺與骨干開始融合為特征干骺完全融合，骨的縱向發(fā)育停止，病骨變短變粗如干骺端愈合以后的青年發(fā)病，臨床病癥多見且嚴重大骨節(jié)病所見的系列征象都是軟骨壞死后的修復和繼發(fā)變化第十四頁，共二十六頁。第十五頁，共二十六頁。病理本病主要累及軟骨內成骨的骨骼，特別是四肢骨，表現(xiàn)為透明軟骨的變性壞死及伴隨的吸收、修復性變化。軟骨細胞常見凝固性壞死，細胞核固縮、碎裂、溶解消失后，殘留紅染的細胞影子。進而殘影消失，基質紅染，成為灶狀、帶狀的無細胞區(qū)。壞死區(qū)還可進一步崩解、液化。壞死灶周圍存在的軟骨細胞常有反響性增生，形成大小不等的軟骨細胞團。在鄰近骨組織處，壞死部倍可發(fā)生病理性鈣化；初級骨髓的血管和結締組織侵入壞死灶丙，出現(xiàn)機化、骨化，最終為骨組織所代替。軟骨壞死以累及成熟中的軟骨細胞〔肥大軟骨細胞〕為主，呈現(xiàn)近骨性分布。壞死擴大時，也會涉及其他層次的軟骨細胞。壞死灶常為多發(fā)性，大小不一，呈點狀、片狀或帶狀。第十六頁，共二十六頁。輔助檢查血漿堿性磷酸酶〔ALP〕活性升高，特別是X線有典型改變的大骨節(jié)病兒童較病區(qū)健康對照和非病區(qū)健康對照均有顯著增高尿中羥賴氨酸明顯增高，且隨X線所反映的病情加重而上升尿中硫酸軟骨素〔Chs〕的排泄量升高，反映軟骨基質的分解增多第十七頁，共二十六頁。診斷大骨節(jié)病X線征象的發(fā)生、開展與發(fā)病年齡、部位有特定關系。故鑒別診斷應依不同情況與軟骨發(fā)育不良、類風濕性關節(jié)炎、外傷性或退行性關節(jié)炎等疾病鑒別。結合流行病學、臨床表現(xiàn)，本病診斷不難臨床上需要與大骨節(jié)病鑒別的疾病主要有2類：①是引起關節(jié)粗大、疼痛的疾??；②是引起軟骨內成骨障礙、短肢畸形、身材矮小的疾病第十八頁，共二十六頁。治療針對可能的病因與發(fā)病機制的藥物針對關節(jié)疼痛、活動障礙的藥物針炙、理療手術治療補硒預防大骨節(jié)病

第十九頁，共二十六頁。這類藥物適用于早期病人，旨在阻斷病情開展，促進病變修復亞硒酸鈉和維生素E：針對病人體內有低硒的改變和膜損傷的表現(xiàn)而采用硫酸軟骨素片劑〔康得靈〕：針對病人有硫酸軟骨素代謝障礙而采用硫酸鹽：也是針對硫代謝障礙針對可能的病因與發(fā)病機制的藥物第二十頁，共二十六頁。這類對癥治療藥物甚多，可用于各個時期的病人

水楊酸類：可用腸溶型阿司匹林片或其他水楊酸制劑。據(jù)報道不僅有止痛作用，還能抑制蛋白質水解酶，促進軟骨病變修復。但長期服用應注意其副作用中藥類：常用的有又烏丸〔川烏、草烏等組成〕、馬錢子丸、上痛活血散、小活絡丹等針對關節(jié)疼痛、活動障礙的藥物第二十一頁，共二十六頁。針炙、理療針炙、理療也是止痛、解痙和改善關節(jié)功能的對癥療法。除傳統(tǒng)的針炙、拔火罐、按摩之外，還可因地制宜采用泥療、蠟療、礦泉浴等療法，也可使用熱電刺激療法、離子導入療法等。離子導入的溶液可用5%硫代硫酸鈉。第二十二頁，共二十六頁。對嚴重關節(jié)畸形、關節(jié)攣縮或時有關節(jié)交鎖的Ⅱ、Ⅲ度病人可施行矯形外科手術，剔除關節(jié)游離體，清理關節(jié)內部，矯正畸形。常能收到良好效果。手術治療第二十三頁，共二十六頁。缺硒是克山病、大骨節(jié)病、兩種地方性疾病的主要病因，