骨科圍手術(shù)期疼痛護(hù)理

骨科圍手術(shù)期疼痛患者的護(hù)理骨一科

2020圍手術(shù)期的定義圍手術(shù)期是指在確定手術(shù)治療到出院的這段時間。在這段時間內(nèi)，患者的身體和精神都會發(fā)生很大的變化。醫(yī)護(hù)工作者要做好圍手術(shù)期的護(hù)理工作，以保證患者手術(shù)的順利進(jìn)行及患者術(shù)后的康復(fù)。

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗1。

——世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛疼痛定義及危害傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛理念傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為：病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理手術(shù)后疼痛是正常的、不可避免的1995年—美國疼痛學(xué)會—疼痛是第5大生命體征2001年—亞太地區(qū)疼痛論壇—消除疼痛是患者的基本權(quán)利2002年—第10屆國際疼痛學(xué)會大會—慢性疼痛是一種疾病2004年—國際疼痛學(xué)會覺得將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”

“無痛”的希望醫(yī)生患者如何實現(xiàn)“無痛”的理念源自對疼痛的認(rèn)識不斷更新

疼痛理念的更新理念的更新決定要求的改變社會不斷進(jìn)步，人們的健康意識逐漸增強(qiáng)，對診療質(zhì)量也提出了更高的要求目前常用的地佐新、塞來昔布、帕瑞昔布等新一代非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療藥物，不僅沒有人們擔(dān)心的“成癮性”，而且大大降低了傳統(tǒng)止痛藥對胃腸道損害和血小板影響等副作用，已在國際上廣泛使用。很多人在遭受急性疼痛困擾時并未采取及時有效的藥物治療，擔(dān)心止痛藥會引起胃腸損傷或者擔(dān)心服用止痛藥會產(chǎn)生依賴性，導(dǎo)致成癮等，而采取忍的態(tài)度。急性疼痛如果不進(jìn)行及時治療，會導(dǎo)致神經(jīng)可塑性改變，可能逐漸轉(zhuǎn)為慢性疼痛，會嚴(yán)重影響患者的日常生活“無痛”病房的建立中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會疼痛治療專業(yè)委員會主任委員徐建國教授2010年10月11日在世界鎮(zhèn)痛日座談會披露，借鑒國際疼痛管理經(jīng)驗，中國將建立“無痛病房”。

從倫理及人道角度看，緩解疼痛是患者的基本權(quán)利，許多醫(yī)院都有專門的科室對疼痛進(jìn)行綜合管理。目前無痛分娩、無痛人流、無痛胃鏡等在中國內(nèi)地很多醫(yī)院得到普及。疼痛程度的評估方法1.數(shù)字評分法2.面部表情疼痛評分量表法3.主訴疼痛程度分級法4.視覺模擬評分法5文字描述評定發(fā)疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)圍術(shù)期疼痛管理常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81

如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)1急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛1影響患者軀體和社會功能1延長住院時間1增加醫(yī)療費用1影響患者正常生活和社交活動1疼痛危害“忍痛”會影響手術(shù)效果嗎？在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，可促進(jìn)患處血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合。但是，患者往往會在運動時感到疼痛加劇，而畏懼和減少功能鍛煉，可導(dǎo)致肢體僵硬、萎縮影響手術(shù)效果?；颊卟灰M量忍痛，應(yīng)該積極尋求醫(yī)生護(hù)士幫助，必要時在鎮(zhèn)痛藥物配合下，積極進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉是長期過程，即使在出院之后，也按照醫(yī)生要求堅持進(jìn)行。會！術(shù)后疼痛有效管理的障礙傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥術(shù)后疼痛有效管理的障礙患者擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨擔(dān)心對鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴性擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)按需（PRN）給藥通常需要較長的時間才能實施對政府管理結(jié)構(gòu)限制阿片類藥物使用的顧慮疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問題….骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的目的：減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量1提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價1使患者更早的開展康復(fù)訓(xùn)練1降低術(shù)后并發(fā)癥1疼痛的處理原則重視健康宣教疼痛是可以控制的，不要忍；配合醫(yī)務(wù)人員評估疼痛情況，接受醫(yī)務(wù)人員推薦的止痛方法。止痛藥要按時使用，不可擅自停藥或增加藥量及頻次。服用阿片類藥物有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，告知預(yù)防措施。選擇合理評估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教合理評估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛《骨科常見疼痛專家處理建議》多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應(yīng)個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險

疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；

(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估風(fēng)險后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期疼痛處理方案鎮(zhèn)痛方法有哪些（1）藥物止痛:三階梯止痛方法

給藥時間：疼痛發(fā)作前給藥，及時評估疼痛原因未明確禁止使用護(hù)理活動安排在藥物顯效時間內(nèi)（2）物理止痛：冷、熱、按摩、推拿等（3）中醫(yī)：腕踝針，耳豆，針灸（4）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法----慢性疼痛盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難，早期治療疼痛十分必要。對于術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛的目標(biāo)對癌性疼痛止痛的目標(biāo)是無痛對手術(shù)后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當(dāng)疼痛程度≤5時，護(hù)士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛，并可以報告醫(yī)生當(dāng)疼痛程度≥6時，護(hù)士應(yīng)該報告醫(yī)生使用有效止痛藥藥物干預(yù)預(yù)防性用藥較疼痛劇烈時用藥量小,鎮(zhèn)痛效果好,因此對于明確原因的疼痛,可預(yù)防性應(yīng)用小劑量止痛藥,以提高鎮(zhèn)痛效果"藥物治療（1）解熱消炎鎮(zhèn)痛藥常用阿司匹林、吲哚美辛栓、布洛芬、雙氯氛酸鈉等。（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶、芬太尼（3）鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮，艾司唑侖等（4）抗癲癇藥苯妥英鈉和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛有效。（5）抗憂郁藥丙咪嗪、阿米替林等鎮(zhèn)痛方法（一）硬膜外鎮(zhèn)痛：通過留置的硬膜外導(dǎo)管單次或持續(xù)給藥，常用嗎啡等。（二）病人自控鎮(zhèn)痛：這項技術(shù)是近10年提出的按需鎮(zhèn)痛概念與微電腦技術(shù)相結(jié)合而發(fā)展起來的。即在病人感到疼痛時，可自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設(shè)定的劑量注入鎮(zhèn)痛藥，從而達(dá)到止痛效果。WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險因素劑量個體化按階梯給藥按時給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑口服首選按WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法原則，輕度至中度癌痛病人應(yīng)采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥。其中最主要藥物為非甾體抗炎藥。三階梯鎮(zhèn)痛

三階梯止痛方法:第一階梯：使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物。常用的有：阿司匹林，對乙酰氨基酚，布洛芬，吲哚美辛，吡羅昔康等。第二階梯：弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物。常用的有：可待因，曲馬多等。第三階梯：強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛類藥物。常用的有：嗎啡，奧施康定、美施康定、嗎啡等。輔助用藥在癌痛治療中,常采用聯(lián)合用藥的方法即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。輔助藥有:(1)弱安定藥,如地西泮和艾司唑侖（2）強(qiáng)安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等(3)抗憂郁藥如阿米替林。疼痛三階梯止痛的標(biāo)準(zhǔn)要求達(dá)到夜間睡眠時，白天休息時，日間活動和工作時無痛。即三個“3”的標(biāo)準(zhǔn)

1、0—10數(shù)字評估法評估疼痛程度＜32、24小時內(nèi)爆發(fā)痛＜33、24小時內(nèi)需要解救藥＜3次WHO、EAPC推薦口服是疼痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服

正確的給藥方法？按時給藥！無論給藥當(dāng)時是否存在疼痛均要有規(guī)律地“按時”（每12小時一次）給藥而不是只在疼痛時用藥目的：維持有效血藥濃度提高機(jī)體的耐受性3鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案心理干預(yù)措施心理護(hù)理，建立信賴關(guān)系，尊重病人對疼痛的反應(yīng)，宣教有關(guān)疼痛知識，減輕心理壓力，分散注意力，音樂、深呼吸、有節(jié)律按摩、松弛法、想象等，心理暗示：言語暗示、藥物暗示、鎮(zhèn)靜情緒向患者講解手術(shù)目的!方式,及術(shù)后注意事項,尤其是對手術(shù)后將會出現(xiàn)怎樣的疼痛,及體位的變動對疼痛的影響,創(chuàng)造整潔、安靜、舒適的病房環(huán)境,降低噪音保證患者有足夠的睡眠,以恢復(fù)體能。心理干預(yù)措施讓術(shù)后效果明顯的患者與術(shù)前患者交流,消除術(shù)前患者的疑慮,緩解其焦慮程度,防止不良情緒造成的增敏性疼痛注意包扎松緊度,保持舒適的體位,給予健側(cè)臥位或平臥位,用軟墊抬高患肢。戒煙，吸煙會加重肌肉和關(guān)節(jié)疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)點：將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對藥物的耐受性加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間當(dāng)我們有了PCA泵、