原發(fā)性震顫腦深部電刺激術(shù)治療中國專家共識

2022原發(fā)性震顫腦深部電刺激術(shù)治療中國專家共識原發(fā)性震顫(essentialtremor，ET)也稱特發(fā)性震顫，是最常見的運動障礙疾病，其主要臨床表現(xiàn)為雙上肢4~12Hz動作性震顫，可伴或不伴頭部、面部、聲音或下肢震顫。ET的發(fā)病機制尚未完全明確，皮質(zhì)-腦橋-小腦-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路的節(jié)律性震蕩是ET的主要病理生理學機制。目前ET的治療方法主要包括藥物治療(服藥物和注射A型肉毒毒素)、手術(shù)治療、康復治療等，約1/3的ET患者對藥物治療反應不佳°ET的手術(shù)治療包括腦深部電刺激術(shù)(deepbrainstimulation，DBS)、立體定向丘腦毀損術(shù)及磁共振引導下的聚焦超聲丘腦切開術(shù)等。DBS自1987年首次被應用于ET的手術(shù)治療，現(xiàn)已成為藥物難治性ET的首選治療方法。DBS在改善震顫的同時，顯著提高了患者的生活質(zhì)量和日常生活能力(activitieofdailylivingADL)。目前，在中國已有多個中心開展DBS治療藥物難治性ET患者，但尚無針對性的指南或共識。為了進一步規(guī)范我國DBS治療ET的適應證和流程，加強神經(jīng)內(nèi)、外科之間的密切配合，提高診療水平，相關(guān)領(lǐng)域的專家經(jīng)過充分討論，制訂本共識。診斷ET的診斷詳見中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組和中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙學組制訂的《中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）》，現(xiàn)簡述其診斷標準和排除標準如下。一、診斷標準雙上肢動作性震顫，伴或不伴其他部位的震顫（如下肢、頭部、面部或聲音）。不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟失調(diào)、帕金森綜合征等。病程超過3年。二、排除標準增強的生理性震顫：如藥源性、代謝性等。孤立的局灶性震顫：如孤立性聲音震顫、孤立性頭部震顫、特發(fā)性腭肌震顫等。孤立性任務或位置特異性震顫：如原發(fā)性書寫痙攣、手或任務特異性震顫、高爾夫球手等。震顫頻率＞12Hz的直立性震顫綜合征。伴明顯其他體征的震顫綜合征：如肌張力障礙震顫綜合征、帕金森綜合征、Holmes震顫、肌律等。功能性震顫：亦稱心因性震顫，多在有某些精神心理因素如焦慮、緊張、恐懼時出現(xiàn)，其頻率較快(8~12Hz)，但幅度較小，去除促發(fā)因素癥狀即可消失。突然起病或病情呈階梯式進展惡化的震顫。國內(nèi)外對于DBS治療ET的指南和推薦意見25年美國神經(jīng)病學學會(AmericanAcademyofNeurology，AAN)指南：丘腦DBS治療肢體震顫為C級證據(jù)，頭部及聲音震顫為U級證據(jù)。2011年AAN指南：丘腦腹側(cè)中間核(ventralintermediatenucleusofthalamus，VIM)-DBS治療對側(cè)肢體藥物難治性震顫為C級證據(jù)，可能有效。2013年意大利運動障礙協(xié)會推薦：應用丘腦DBS治療ET為C級推薦，丘腦底核DBS治療ET為D級推薦。2019年國際運動障礙協(xié)會（MovementDisorderSociety,MDS）循證醫(yī)學推薦：單側(cè)VIM-DBS治療ET可能有效，雙側(cè)VIM-DBS治療ET在研究中。中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（29）:DBS適用于癥狀嚴重、藥物難治性ET的患者。中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）:DBS是治療藥物難治性ET的首選方法，VIM-DBS能有效減輕肢體震顫，推薦將VIM-DBS用于治療藥物難治性ET患者（I級推薦，C級證據(jù)）；雙側(cè)丘腦VIM-DBS對頭部及聲音震顫的效果優(yōu)于單側(cè)（II級推薦，C級證據(jù)）。DBS治療團隊組成及職能ET-DBS治療團隊應由神經(jīng)內(nèi)科運動障礙疾病?？漆t(yī)生和功能神經(jīng)外科醫(yī)生組成。根據(jù)患者情況，必要時需要影像科、精神科、心理科、康復科、麻醉科和其他相關(guān)?？漆t(yī)生共同參與。神經(jīng)內(nèi)科運動障礙疾病?？茍F隊負責根據(jù)患者病史、臨床癥狀、體格檢查及輔助檢查，結(jié)合診斷標準明確診斷，評估病情嚴重程度。結(jié)合個體差異制定治療策略，藥物療效不佳或無法耐受時，需要考慮DBS手術(shù)治療以便更好地改善癥狀和提高生活質(zhì)量。功能神經(jīng)外科團隊與神經(jīng)內(nèi)科運動障礙疾病?？茍F隊共同判斷手術(shù)指征、評估手術(shù)風險、制訂手術(shù)方案和術(shù)后程控管理。ET術(shù)前評估ET術(shù)前評估的主要目的是明確患者是否符合DBS療法的適應證，排除禁忌證，判斷植入DBS的適當時機，并為手術(shù)靶點選擇、術(shù)后程控和圍手術(shù)期管理進行必要準備。研究結(jié)果顯示DBS治療ET術(shù)后療效欠佳或者療效減退的主要原因有診斷錯誤、對DBS電刺激的耐受以及ET自身的進展。由于診斷錯誤是導致療效減退的重要原因，因此必須明確ET的診斷。診斷應基于MDS或《中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）》中ET的共識標準。除了詳細詢問病史和體檢外，還應該進行頭部結(jié)構(gòu)影像學檢查（頭顱MRI、頭顱CT），必要時進行多巴胺轉(zhuǎn)運體-正電子發(fā)射計算機斷層顯像（dopaminetrabsporter-positronemissioncomputedtomography）等分子影像學檢查。重點鑒別ET與ET疊加綜合征、ET-帕金森病和ET-帕金森綜合征等。一、適應證符合ET診斷標準。震顫嚴重影響患者的工作和生活質(zhì)量。藥物難治性震顫，即按照《中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）》給予充分的藥物治療，仍不能獲得滿意療效，或存在不能耐受的不良反應。軸性震顫（涉及頭部、聲音、面部、舌頭或軀干）可能導致嚴重功能障礙，可以考慮DBS治療，但療效可能不如上肢震顫；軸性震顫在雙側(cè)DBS手術(shù)后的并發(fā)癥風險增高，可能需要選擇單側(cè)或者分期DBS。二、禁忌證合并癡呆。合并嚴重神經(jīng)精神疾?。▏乐亟箲]、抑郁、幻覺等）。嚴重腦萎縮。合并其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。嚴重系統(tǒng)性疾病導致不能耐受麻醉或者手術(shù)者。其他外科手術(shù)禁忌證。伴癡呆或明顯的認知障礙在圍手術(shù)期可能會導致譫妄或術(shù)后癥狀惡化。輕度認知障礙的患者仍有可能行手術(shù)治療。年齡可能增加認知障礙的風險，但沒有證據(jù)表明年齡本身會影響ET的手術(shù)結(jié)局。三、癥狀評估運動癥狀評估：可以應用ET評分量表(TheEssentialTremorRatingAssessmentScale，TETRAS)或者Fahn-Tolosa-Marin量表°TETRAS是為ET臨床研究評估而設計的，具有良好的效度和信度，對ET變化的敏感性與可穿戴傳感器相當，比Fahn-Tolosa-Marin量表更適合評估嚴重震顫的ET患者。對震顫應用神經(jīng)電生理技術(shù)(包括表面肌電圖震顫分析技術(shù)、加速度計等)進行評測，有助于鑒別震顫的性質(zhì)、量化震顫的程度等。可通過原發(fā)性震顫生活質(zhì)量問卷評估ET對患者日常工作和生活的影響。非運動癥狀評估：建議以認知功能和神經(jīng)心理評估為主。在考慮外科手術(shù)之前，應評估患者的精神狀態(tài)如焦慮和抑郁等。如果精神疾病存在且是發(fā)作期，應推遲手術(shù)直至精神癥狀達到穩(wěn)定的狀態(tài)。具體可參照DBS治療帕金森病中國專家共識的有關(guān)內(nèi)容。DBS手術(shù)一、靶點選擇丘腦VIM是治療ET的常用靶點，單側(cè)VIM-DBS可以有效減輕ET患者對側(cè)的肢體震顫，但是多數(shù)情況下并不能有效地改善ET患者頭部或聲音的震顫；雙側(cè)VIM電刺激可以改善雙側(cè)肢體震顫以及某些患者的頭部或聲音震顫。然而與單側(cè)刺激相比，雙側(cè)VIM-DBS具有更多的刺激不良反應，特別是構(gòu)音障礙和步態(tài)不穩(wěn)。多學科團隊與患者之間應該基于手術(shù)的相對風險和療效進行討論之后，決定進行單側(cè)或雙側(cè)VIM-DBS手術(shù)。一項統(tǒng)計913例VIM-DBS的研究顯示，單側(cè)VIM-DBS術(shù)后1年震顫的整體改善率為53%~63%，對側(cè)上肢震顫改善率38.2%~78.9%；雙側(cè)VIM刺激震顫改善率為66%~78%。對生活質(zhì)量的改善率為57.9%~82%。雙側(cè)VIM-DBS對中線、頭頸部和聲音震顫改善優(yōu)于單側(cè)。術(shù)后5年，雙側(cè)VIM-DBS對日常生活能力改善率為32.3%~51%，術(shù)后10年震顫改善率為48%。13%~40%的VIM-DBS治療的ET患者初期療效良好，但隨著刺激時間的延長，患者的長期療效下降。療效下降可能與病情進展有關(guān)，也可能與刺激耐受有關(guān)。值得注意的是，盡管在ET患者中VIM刺激對肢體震顫非常有效，但亦有患者出現(xiàn)刺激效果欠佳、長期刺激療效下降，或者出現(xiàn)雙側(cè)電刺激無法耐受的不良反應；因此，近年來研究者也在探索其他腦內(nèi)刺激靶點，如丘腦底核后部區(qū)域(posteriorsubthalamicarea，PSA)以及尾側(cè)未定帶核團(caudalpartofthezonaincertanucleuscZI)電刺激，對于控制ET患者的震顫同樣有效果，其中包括頭部和聲音震顫。一項關(guān)于PSA和VIM相比治療ET的隨機對照試驗表明，兩者均能有效改善原發(fā)性震顫癥狀，其中PSA-DBS改善癥狀需要的刺激參數(shù)更低，而且該研究的長期隨訪表明PSA-DBS并未增加ET患者構(gòu)音障礙的風險。研究證實，PSA/cZI-DBS術(shù)后1年內(nèi)單側(cè)刺激震顫減少62%~95%，雙側(cè)減少75.9%~80.1%。術(shù)后5年單側(cè)刺激震顫減少52.4%~81%，雙側(cè)減少73.8%。單側(cè)和雙側(cè)PSA/cZI-DBS對上肢的改善率相似。除了對肢體震顫有效外，單側(cè)cZI-DBS術(shù)后1、3、5年聲音震顫改善率分別為40%、58%、67%，有研究報道，cZI-DBS亦可以改善患者焦慮、抑郁等非運動癥狀。二、靶點電生理記錄與刺激反饋在DBS電極植入過程中，多數(shù)中心會采用電生理記錄技術(shù)確認靶點位置。電生理記錄過程包含電極植入前的微電極細胞記錄和電極植入后的場電位記錄以及植入電極后的閾值刺激和療效反饋。從臨床效果看，目前并沒有證據(jù)顯示哪一種記錄方式或記錄方式的組合，會更優(yōu)于其他記錄方式或組合。本節(jié)內(nèi)容主要涉及VIM核團電生理記錄，對于PSA或cZI靶點，仍處于探索之中。微電極記錄：臨床應用的微電極記錄是采用尖端直徑為20~30阻抗0.1一0.5MQ的鎢或鉑/銥電極，自靶點上10~15mm處開始記錄，也可同時使用皮膚電極記錄對側(cè)肢體的肌電圖。標準的從背外側(cè)朝向腹內(nèi)側(cè)的微電極穿刺針道會經(jīng)過腹嘴后核進入VIM,其軀體感覺運動代表區(qū)是從對側(cè)下肢過渡到上肢。通常情況下，在VIM會記錄到比腹嘴后核更密集的震顫細胞。當微電極尖端通過VIM進入腹后核團時，輕觸對側(cè)手指尖可誘發(fā)皮膚感覺誘發(fā)電位。微電極穿過丘腦腹側(cè)邊界后會進入電信號安靜的白質(zhì)纖維束（內(nèi)側(cè)丘系）。受使用條件所限，臨床應用的微電極通常只能達到多細胞動作電位記錄水平?？衫秒娦盘柗治鲕浖鐒e細胞活動特點，區(qū)分出震顫細胞、緊張性放電細胞和不規(guī)則放電細胞。如果以驗證電極是否在目標核團內(nèi)為目的，使用單針道微電極記錄即可；如果要描記核團周圍邊界，則至少需要2~3個針道記錄。場電位記錄：在植入電極的過程中，也可直接使用DBS植入電極進行電生理記錄。在DBS電極的每兩個相鄰觸點間做雙極記錄，記錄線遠端通過轉(zhuǎn)接接頭可以直接接入通用腦電圖機。應用DBS植入電極可以進行深部核團（VIM、丘腦底核或內(nèi)側(cè)蒼白球）場電位記錄。刺激閾值記錄和療效反饋：多數(shù)中心在最終固定電極位置之前，會先使用DBS電極測試效果（含不良反應）。DBS電極刺激效果取決于刺激電極尖端周圍實際形成的電流大小，而電流與刺激電壓、頻率、脈寬及電極阻抗有關(guān)。若頻率和脈寬固定則阻抗越高，就需要越大的刺激電壓，才能得到同樣的電流。因此DBS電極植入靶點后應首先測定阻抗（通常不應超過2kQ）。然后給予頻率130Hz,脈寬60門s的單極或雙極刺激，電壓從0.5V開始逐步增加，注意電壓閾值要參考阻抗（或直接采用電流刺激模式，從1mA開始）。記錄震顫停止及出現(xiàn)痙攣或麻木的閾值大?。p極刺激的閾值會大于單極刺激的閾值）。如果震顫停止與不良反應閾值之間的治療窗較小，提示電極位置可能欠佳（與皮質(zhì)脊髓束或腹后核團之間的位置過近）。結(jié)合前述微電極記錄結(jié)果，必要時可以調(diào)整DBS電極位置。三、圍手術(shù)期管理、康復護理和患者教育圍手術(shù)期包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。1?術(shù)前管理：包括術(shù)前評估、術(shù)前宣教、術(shù)前用藥、術(shù)前影像、圍手術(shù)期康復鍛煉等。對有手術(shù)指征者，術(shù)前宣教應在門診就診、或者術(shù)前評估過程中盡早開始，充分的術(shù)前宣教和告知能夠使ET患者或家屬對DBS手術(shù)有合理期望值。術(shù)前需要與患者進行詳細的溝通和充分的患者教育，包括：（1）手術(shù)是改善震顫的癥狀，不是根治疾??；（2）手術(shù)有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，有些癥狀可能難以完全控制；（3）術(shù)后需要進行參數(shù)的調(diào)控；（4）手術(shù)本身不能阻止疾病的進展。術(shù)前患者若應用影響凝血功能或血小板功能的藥物，可參考帕金森病患者DBS圍手術(shù)期的處理方法。術(shù)前需進行符合手術(shù)計劃系統(tǒng)應用要求的MRI掃描，獲得高質(zhì)量圖像是定位準確的前提。一般掃描的序列包括MRI的'加權(quán)序列、T2加權(quán)序列等。彌散張量成像可以幫助確認重要的神經(jīng)傳導束（齒狀核-紅核-丘腦束）。增強MRI、血管成像可以幫助更好地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈。心理指導和康復鍛煉有助于為患者營造積極主動、健康良好的心理環(huán)境，適當?shù)目祻湾憻捒商岣呋颊叩纳钯|(zhì)量。術(shù)中醫(yī)生應操作輕柔，仔細核對靶點，局部麻醉藥物配合神經(jīng)阻滯可以減輕患者疼痛，使其更好地配合手術(shù)。對局部麻醉患者應選擇合適的體位，使患者配合手術(shù)測試，以達到最佳手術(shù)效果。術(shù)后管理首先是安全管理，觀察傷有無滲血滲液、紅腫或破損等情況，觀察生命體征、瞳孔、肢體活動情況和主觀感覺等變化，如有出血、癲癇、腦部水腫等情況，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。四、并發(fā)癥的預防及處理與帕金森病的DBS手術(shù)并發(fā)癥類似，ET-DBS的并發(fā)癥包括手術(shù)本身的并發(fā)癥、硬件相關(guān)的并發(fā)癥和刺激相關(guān)的并發(fā)癥。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括電極周邊水腫、顱內(nèi)出血、感染、術(shù)后癲癇等。其顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.5%~1.5%，傷感染的發(fā)生率為1.7%~5.4%，術(shù)后癲癇發(fā)生率2.1%~4%。硬件相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%~3.8%:包括電極移位、刺激器外露、電極或?qū)Ь€斷裂等。耳后骨槽固定能減少術(shù)后電極斷裂的風險。電極刺激引起的不良反應稱之為刺激相關(guān)并發(fā)癥，包括頭暈、四肢和軀干的強直收縮及面部抽搐，構(gòu)音困難、感覺異常、步態(tài)/姿勢障礙、共濟障礙、吞咽困難、復視等，雙側(cè)刺激引起的并發(fā)癥發(fā)生率高于單側(cè)。一般來講，構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)和感覺異常是VIM-DBS最常見的并發(fā)癥，其中單側(cè)和雙側(cè)DBS構(gòu)音障礙發(fā)生率分別為11%~39%和22%~75%，共濟失調(diào)發(fā)生率分別為9%~17%和56%~86%，感覺異常發(fā)生率分別為4.5%~45%和5.9%，吞咽困難發(fā)生率分別為9.9%和18.8%，肌力減退發(fā)生率分別為4.5%和6.7%。此外也有報道患者言語流暢性下降，但是對工作記憶與認知沒有影響。PSA/cZI-DBS刺激的不良反應與VIM-DBS類似。兩者刺激均可引起構(gòu)音障礙、感覺異常和頭暈、步態(tài)/姿勢障礙和吞咽困難以及肢體感覺異常等。刺激相關(guān)的并發(fā)癥大部分可以通過調(diào)節(jié)刺激參數(shù)而改善。未來方向性電極的應用，有望能減少刺激不良反應°VIM-DBS常見的刺激并發(fā)癥及處理方法見表1。表1丘腦腹側(cè)中間核腦深部電刺激術(shù)中常見的刺激并發(fā)癥及處理電極可能的位置臨床不良反應刺激部位解決方法偏內(nèi)構(gòu)音障礙；治療無效腹側(cè)中間核核團內(nèi)側(cè)區(qū)域中央中旁復合體使用雙極刺激；選擇更高的電極觸點偏外肌肉痙攣、“肌張力障礙”、構(gòu)音障礙內(nèi)囊選擇較低的電極觸點；適當增加電壓或脈寬偏前刺激參數(shù)高于準確腹側(cè)中間核靶點或者治療無效腹嘴后核、腹嘴前核增加電壓或脈寬；選擇較低位置觸點偏后增加電壓時出現(xiàn)感覺異常（麻木等不適）尾腹核選擇更高的電極觸點；使用雙極刺激；降低電壓或脈寬偏上構(gòu)音障礙、肌肉收縮內(nèi)囊選擇較低觸點；使用雙極刺激偏下共濟失調(diào)；治療無效；感覺異常；構(gòu)音障礙、肌肉收縮小腦上腳、未定帶、內(nèi)側(cè)丘系、內(nèi)囊選擇更高的電極觸點術(shù)后程控和藥物治療一、VIM-DBS的程控ET患者VIM-DBS后程控原則與帕金森病DBS的程控原則相似。首次程控：首次程控（開機）時間通常在DBS術(shù)后2~4周，手術(shù)的微毀損效應及腦水腫消退后。對于震顫較嚴重的患者，可以術(shù)后早期開機。建議開機前復查頭部MRI（1.5T）或CT薄層掃描（與術(shù)前影像融合）明確電極位置，進行震顫評估，并檢測電極電阻。術(shù)后首次程控的主要目的是確定每個電極觸點的臨床療效和不良反應（即治療窗）的幅度閾值。因此，程控步驟為設定單極刺激，130Hz的頻率和60門s的脈寬，每個觸點逐步增加電壓（遞增幅度0.5V），記錄震顫消失和出現(xiàn)持續(xù)不良反應的閾值，確定每個觸點的治療窗，記錄改善程度以及不良反應癥狀和嚴重程度。開機選擇最大治療窗的觸點，刺激電壓通常在2.0~3.0V。如果震顫控制效果不理想但不良反應不明顯，可以采用雙負模式。如果不良反應較大導致電壓無法上調(diào)，可選擇雙極模式，并根據(jù)患者反應調(diào)整電壓。長期程控：初次程控后如果療效減退可定期程控調(diào)整參數(shù)。增加電壓對震顫的改善最明顯，如果電壓達到3.0~3.5V仍不能有效控制震顫，可以嘗試調(diào)整頻率。在45~1Hz之間，頻率增加與震顫幅度呈負相關(guān)；130~2Hz的頻率增加可進一步抑制震顫，但改善程度并不顯著。最后，延長刺激脈寬（90~120朋）可進一步增強療效。VIM-DBS對特發(fā)性震顫長期有效，但隨治療時間的延長，DBS療效可能減退，其機制與電極位置、疾病進展和刺激耐受等多因素相關(guān)。對于療效減退的患者可以嘗試利用有效的參數(shù)組合設定幾個不同的“治療組”，通過組間定期切換避免刺激耐受。不良反應的處理：VIM位于丘腦內(nèi)，周邊重要核團和傳導束眾多，加大