病房醫(yī)院感染管理制度

病房醫(yī)院感染管理制度病房醫(yī)院感染管理制度1、加強業(yè)務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質和管理水平。2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統(tǒng)計匯總全院感染率、漏報率。4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現問題及時處理、及時解決。7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫(yī)院。11、定期(每月或每季度)將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。病房醫(yī)院感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病和防治法》,《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。二、建立健全院內感染監(jiān)控網，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。三、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10%以內。六、經常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。七、加強院內感染管理的.宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協(xié)調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。病房醫(yī)院感染管理制度華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分；醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。2.建立健全院內感染監(jiān)控網，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。4.醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。5.把對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》,提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。9.應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。(二)醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1.醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。2.醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。3.每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監(jiān)測人數的10%,漏報率低于20%。4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。5.有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6.對重點部位醫(yī)院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染)制定監(jiān)控指7.消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》8.環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術室、重癥監(jiān)護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。(三)醫(yī)院感染的消毒隔離制度1.醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。2.根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。3.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》(20年版)。6.地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。7.醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。(四)消毒藥械管理制度1.醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理2.醫(yī)院感染管理科(辦公室)按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。3.醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。4.采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。6.醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。7.醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、更換時間、影響因素等，發(fā)現問題及時報告醫(yī)院感染管理科。9.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。(五)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使2.醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》《醫(yī)療器械經營許可證》,建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一致，查驗每箱(包)產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。5.醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床使用。6.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。7.醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。9.對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷(六)醫(yī)療廢物管理制度1.醫(yī)院應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。2.醫(yī)院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。3.污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛(wèi)生知識及設備操作技術。4.處理后的污水、污泥應符合國家《醫(yī)院污水排放標準》,并定期檢測。5.化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執(zhí)行。(七)醫(yī)院感染的分級防護管理制度1.根據衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術規(guī)范》制定1.1工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。1.2工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫(yī)院感染管