傳染病防治：水痘和帶狀皰疹

傳染病防治：水痘和帶狀皰疹水痘和帶狀皰疹是由水痘－帶狀皰疹病毒感染所致的一種傳染性極強的出疹性疾病。(一)病原學(xué)VZV屬于皰疹病毒α亞科，也被稱為皰疹病毒3型，為雙鏈DNA病毒。原發(fā)感染引起水痘（也稱為chickenpox），VZV原發(fā)感染后在背根神經(jīng)節(jié)建立潛伏感染，一旦激活引起帶狀皰疹（也稱為shingles）。人類是VZV唯一的宿主。(二)流行病學(xué)傳染源為水痘和帶狀皰疹患者，通過呼吸道或者直接接觸患者皰疹液傳播，傳染期為出疹前1-2天至皮皰疹疹干燥結(jié)痂為止。人群普遍易感，疫苗前時代，90%-95%人群在兒童期感染VZV，冬春季流行。繼發(fā)感染率在家庭接觸者中為70%-90%，在學(xué)校教室或醫(yī)院暴露的情況下為12%-33%。帶狀皰疹主要見于老年人和免疫抑制人群，至少20%人群發(fā)生帶狀皰疹。(三)發(fā)病機理VZV接種在易感者呼吸道粘膜后發(fā)生原發(fā)感染，隨后病毒播散至局部淋巴結(jié)內(nèi)的單核細(xì)胞，引起原發(fā)性病毒血癥，再感染肝組織等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞，潛伏末期發(fā)生第二次病毒血癥，導(dǎo)致皮膚感染。潛伏末期VZV被帶回至呼吸道黏膜。原發(fā)感染后VZV在背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞主要是神經(jīng)元細(xì)胞建立潛伏感染。VZV激活引起局部皰疹，常沿單根感覺神經(jīng)的皮區(qū)分布。病毒在激活期存在于帶狀皰疹內(nèi)，不會被釋放至呼吸道。原發(fā)性VZV感染誘導(dǎo)中和抗體產(chǎn)生，具有免疫保護性。完整的細(xì)胞免疫對于宿主終止病毒血癥和病毒在局部皮損處復(fù)制是重要的。(四)臨床表現(xiàn)潛伏期通常為14-16天，可短至10天，最長達21天。暴露后易感兒童發(fā)生亞臨床水痘很少見。約半數(shù)兒童有前驅(qū)癥狀，在皮疹出現(xiàn)前24-48小時出現(xiàn)發(fā)熱、不適、惡心、頭痛，偶爾有腹痛。皮疹出現(xiàn)后24-72小時全身癥狀明顯。皮疹先出現(xiàn)在頭皮、面部或軀干，漸延至四肢，皮疹分批出現(xiàn)，向心分布。皮疹初為紅色斑疹，后依次轉(zhuǎn)為丘疹、皰疹、痂疹，期間間隔數(shù)小時。皮疹早期患者常有明顯癢感。皰疹壁薄易破，基部有紅暈，皰液初清后微濁，繼發(fā)感染可呈膿性，無繼發(fā)感染者皮疹凹陷結(jié)痂，脫落后不留瘢痕?？谘什?、結(jié)膜或者陰道粘膜可見皰疹或小的潰瘍。健康兒童新發(fā)皮疹在1-7天內(nèi)相繼出現(xiàn)，大部分在3-6天出現(xiàn)。重者皮疹密集，伴高熱，可出現(xiàn)出血性、播散性水痘，主要見于免疫缺陷病人。年齡越大，病情也越重。孕婦分娩前1-2周或分娩后1周內(nèi)患水痘常引起新生兒水痘，若孕婦在分娩前5天患病，其新生兒可從母體獲得抗VZV抗體以減輕感染，多在生后4天內(nèi)發(fā)病，常不嚴(yán)重。若孕婦在分娩前5天內(nèi)和分娩后2天內(nèi)患病，其新生兒常在生后5-10天發(fā)生嚴(yán)重致死性出血性水痘，常累及肺和肝臟，病死率高達30%。(五)并發(fā)癥免疫抑制患者、新生兒、青少年、有皮膚和肺部慢性疾病患者易發(fā)生并發(fā)癥。1.繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染：最常見的并發(fā)癥，病原多見于A組β溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，發(fā)生率5%，可繼發(fā)膿皰疹、蜂窩組織炎、淋巴結(jié)炎和皮下膿腫。2.腦炎：是第二常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于出疹后第2-6天，也可發(fā)生在出疹前或病愈后，臨床表現(xiàn)與一般性病毒性腦炎相似。3.肺炎：多見于免疫缺陷兒童和新生兒，常于出疹后1-6天發(fā)生，增加病死率。4.其他少見的并發(fā)癥包括肝炎、心肌炎、血小板減少、腎炎等。(六)診斷和鑒別診斷1.診斷：普通水痘根據(jù)水痘接觸史和典型水痘皮疹特征，不難作出臨床診斷。實驗室診斷通常對于免疫功能正常兒童是不必要的。2.鑒別診斷：⑴全身單純皰疹病毒感染：由HSV1型和2型感染所致，免疫抑制個體和濕疹患者可發(fā)生彌漫性HSV感染。濕疹小兒發(fā)生HSV感染后，在濕疹處發(fā)生急性皰疹樣皮炎，稱之為皰疹樣濕疹或Kaposi水痘樣疹。臨床表現(xiàn)為在原先濕疹部位突然出現(xiàn)群集性水泡，隨后變成膿皰，中央可出現(xiàn)臍凹，與水痘皮疹極為相似。主要依靠病原學(xué)診斷鑒別。⑵丘疹性蕁麻疹：皮疹為紅色丘疹，大小形態(tài)不一，伴有癢感。⑶膿皰?。浩ふ顬榛撔园捳?，由細(xì)菌感染所致。⑷手足口?。河赡c道病毒感染所致，皮疹分布于手足心、臀部，伴口腔粘膜皰疹或潰瘍。(七)治療阿昔洛韋為目前首選的抗VZV藥物，出疹后24小時內(nèi)用藥可減輕癥狀，為用藥最佳時間，適用于中重度水痘患者和免疫抑制患者?？诜o藥每次20mg/kg，每日4次，連用5-7天，對于重癥水痘、新生兒水痘和免疫低下患者推薦靜脈給藥，劑量每次5-10mg/kg，每8小時1次，靜滴時間不少于1小時，連用7-10天。(八)預(yù)防1歲以上未患過水痘的小兒可接種水痘減毒活疫苗進行主動免疫預(yù)防。接種1劑疫苗的兒童仍可發(fā)生突破性VZV感染，因此，最佳接種策略為2劑疫苗，對于青少年和成人尤為必要。易感者暴露水痘患者后3-5天內(nèi)接種疫苗或4天內(nèi)注射VZV免疫球蛋白（VZIG）可預(yù)防水痘或減輕疾病。7天療程的阿昔洛韋（80mg/kg/天，每日4次）可以用于免疫抑制易感成人的暴露后預(yù)防。對水痘患者應(yīng)采取呼吸道和接觸隔離措施，對于帶狀皰疹采取接觸隔離。隔離期