動脈導(dǎo)管未閉患者肺動脈壓力的心臟彩超和右心導(dǎo)管測壓的對比研究

摘要：【目的】先天性心臟病的動脈導(dǎo)管未閉患者的肺動脈壓力的評估，目前臨床上可通過心臟彩超和右心導(dǎo)管檢查為主要檢測手段，將兩種方法檢測的肺動脈壓力進行對比，明確無創(chuàng)檢查和無創(chuàng)檢查所得的肺動脈壓力是否有所區(qū)別。【方法】于2015年12月至2017年12月期間，隨機選擇我院心血管內(nèi)科收治的116例PDA患者的病例資料作為研究對象，男性39例，女性77例，年齡1～68歲，體重7.5～70kg，術(shù)前檢查證實為動脈導(dǎo)管未閉（PDA），接受檢查項目如下:臨床查體、心臟彩超檢查、心導(dǎo)管檢查等，并且證實并發(fā)存在經(jīng)皮介入封堵術(shù)治療動脈導(dǎo)管未閉指征。在選擇研究對象之后，針對患者手術(shù)之前接受心臟超聲和右心導(dǎo)管所檢測的肺動脈壓力進行對比?！窘Y(jié)果】所有患者在手術(shù)之前接受超聲心動圖估測，其肺動脈收縮壓力平均大小為47.41±21.62mmHg。在手術(shù)過程中，患者在測的右心導(dǎo)管肺動脈收縮期壓力平均大小為47.72±23.07mmHg，對比差異不明顯，不存在統(tǒng)計學(xué)差異，故P值大于0.05?！娟P(guān)鍵詞】：動脈導(dǎo)管未閉，經(jīng)皮介入封堵術(shù)，肺動脈壓力，超聲心動圖Abstract:[Objective]Toevaluatepulmonaryarterypressureinpatientswithcongenitalheartdiseasewithoutpatentductusarteriosus.Itiscurrentlyclinicallypossibletocomparepulmonaryarterialpressuredetectedbybothechocardiographyandrightheartcatheterization.Thereisadifferenceinpulmonaryarterialpressurebetweennon-invasiveandnon-invasivetests.[Methods]malesand77females,aged1to68years,weighing7.570kg,.Theresultsshowedthatthediagnosisofpatentductusarteriosus(PDA),)wasasfollows:clinicalexamination,echocardiography,cardiaccatheterization,andtheindicationofpercutaneoustranscatheterclosureforpatentductusarteriosus.Afterselectionofstudysubjects,pulmonaryarteriesexaminedbyechocardiographyandrightcardiaccatheterizationwereperformedonpatientspriortosurgery.Thepressureiscontrasted.[Results]Themeansystolicpressureofpulmonaryarterywas47.41±21.62mmHg.Duringtheoperation,themeansystolicpressureofpulmonaryarteryinrightcardiaccatheterizationwas47.72±23.07mmHg,therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroups(P>0.05).[Keywords]:patentductusarteriosus,pulmonaryarterypressure,echocardiography前言:動脈導(dǎo)管未閉(patentductusarteriosus，PDA)[1]特指在一歲以后不能自行閉合的動脈導(dǎo)管。動脈導(dǎo)管未閉是現(xiàn)階段最為常見的一種分流型的先天性心臟病，據(jù)統(tǒng)計得到，動脈導(dǎo)管未閉的發(fā)病率在所有分流型先天性心臟疾病中所占比例大小為15%左右。對于出生低體重的患者來說，其發(fā)病率達到80％，對于體重小于1公斤的孩子，并且，調(diào)查之后我們會發(fā)現(xiàn)，女性患者明顯高于男性患者[2]。肺動脈高壓(pulmonaryarterialhypertension，PAH)是動脈導(dǎo)管未閉最為常見的一個并發(fā)癥。且相比較室間隔缺損和房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉患者的肺動脈高壓發(fā)病率明顯比較高，在發(fā)病之后，如果不第一時間實施封閉術(shù)，對于細小型動脈導(dǎo)管未閉和沉默型動脈導(dǎo)管未閉除外，其他的動脈導(dǎo)管未閉都會導(dǎo)致肺動脈高壓明顯升高，其中有超過一半的患者會存在艾森曼格綜合征(Eisenmenger'ssyndrome，ES)等并發(fā)癥。所以對于動脈未閉合患者來說，肺動脈壓力的檢測不論是對于疾病排查還是手術(shù)后愈后的評估，都有著重要的意義。對于動脈導(dǎo)管未閉患者而言，肺動脈壓力的高低都應(yīng)該接受手術(shù)或是介入封堵術(shù)治療，手術(shù)結(jié)果如何是成功治療疾病的關(guān)鍵條件，尤其是封堵較大的動脈導(dǎo)管未閉，如果檢查之后指出已存在肺動脈高壓的情況，結(jié)果是排除，也可以是證明可以控制肺動脈高壓[3]?，F(xiàn)階段，對于動脈未閉合的診斷以及術(shù)前和術(shù)后評估來說，彩色多普勒超聲（CDFI）都是非常關(guān)鍵的一項檢查方法。經(jīng)過彩色多普勒超聲的檢查，我們可以發(fā)現(xiàn)，不管是收縮期、還是舒張期。檢查之后會看見，彩色的血流會優(yōu)先從主動脈弓通過動脈導(dǎo)管最后抵達肺動脈位置[4]。除此之外，實施CDFI技術(shù)可以促使頻譜多普勒超聲采樣的準確性得到明顯的提高，所以，實施CDFI技，可以用來估測動脈導(dǎo)管部位的分流壓力，也可以用于肺動脈壓力的估測。而作為有創(chuàng)檢查方法的右心導(dǎo)管檢查，可以直接測量肺動脈壓力。作為目前臨床使用的最為準確的檢測肺動脈壓力的方法，但相較心臟超聲相比，在手術(shù)并發(fā)生等方面具有明顯的劣勢。此次研究通過對比有經(jīng)驗的心超醫(yī)師進行測量肺動脈壓力的數(shù)值和右心導(dǎo)管所測得數(shù)據(jù)進行對比，進一步明確是否心臟彩超所評估肺動脈壓力是否有明顯差異，以進一步選擇更好的方法評估患者的病情及愈后。1資料和方法：1.1一般資料：于2015年12月至2017年12月期間，隨機抽取我院心血管內(nèi)科收治的PDA患者116例，收集病例資料，以選擇的對象作為研究主體。所有入選的患者，都需要接受心導(dǎo)管檢測，統(tǒng)計之后得到：男性患者有39例，女性患者有77例，最小年齡為1歲，最大年齡為68歲，統(tǒng)計得到患者的體重最小為7.5kg，最大為70kg，在手術(shù)之前都需要接受以下檢查，檢查證實為PDA患者方可以入選，檢查項目為：臨床檢查、心臟彩超檢查、心導(dǎo)管檢查等。1.2研究方法：研究方法：所有入選的患者，都應(yīng)接受超聲心動圖診斷，證實為左向右分流，與此同時，都是接受外科手術(shù)治療的心臟畸形的動脈導(dǎo)管未閉患者類型，同時用心臟彩超測得患者的肺動脈壓力，做出詳細的統(tǒng)計。對患者實施頻譜多普勒超聲，檢查患者的PDA血流情況。在開展手術(shù)的過程中，聯(lián)合實施心導(dǎo)管檢查，并且對患者實施常規(guī)的右心導(dǎo)管處理，測量患者的右心室壓力，統(tǒng)計患者的肺動脈壓力。1.3統(tǒng)計學(xué)處理：患者心臟彩超檢查估測肺動脈壓力和右心導(dǎo)管檢測的肺動脈壓力進行對比。選擇軟件包SPSS17.0，針對統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，完善分析跟處理，采用±s表示所有計量指標。在手術(shù)之前，患者需接受超聲心動圖檢查，對患者的肺動脈收縮壓力和術(shù)中右心導(dǎo)管檢測的肺動脈收縮壓力進行估測，并且完成兩獨立樣本的t檢驗對比，P>0.05表示對比差異不明顯。2結(jié)果：本次研究一共116例的入組患者，統(tǒng)計得到，男性患者有39例，女性患者有77例。手術(shù)之前患者的基礎(chǔ)資料對比情況如下：表1患者術(shù)前基礎(chǔ)情況及生化指標（n=116）基礎(chǔ)情況均數(shù)±標準差范圍體重（kg）30.23±22.845-64年齡（歲）19.28±18.101-68血生化檢查指標白細胞指標（×109/L）6.33±1.924.43-8.54紅細胞指標（×109/L）4.65±0.764.04-5.55血小板指標（×109/L）186.43±66120-254AST指標（U/L）32±825-41ALT指標（U/L）35±1023-45尿素氮指標（mmol/L）4.58±2.42.1-7肌酐指標（umol/L）73±3142-103在手術(shù)之前，116例患者都接受超聲心動圖檢查以及常規(guī)心電圖檢查。在手術(shù)之前，對患者實施常規(guī)檢查，主要檢查內(nèi)容是：大便常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查，與此同時，做抽血工作，進行血常規(guī)檢查、肝功能檢查、腎功能檢查、電解質(zhì)檢查、凝血功能檢查及輸血前檢查等。檢查之后，按照檢查得到的結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)患者不存在明顯的經(jīng)皮介入治療禁忌癥。與此同時，116例患者在手術(shù)前都需要接受超聲心動圖檢查，以此明確疾病的診斷，同時接受超聲心動圖預(yù)測，統(tǒng)計患者的肺動脈收縮壓力。使用超聲技術(shù)，以此明確患者的標準解剖形態(tài)。在手術(shù)之前，對患者實施超聲心動圖測量，得到標準的患者肺動脈收縮期壓力，平均值大小為49.13±23.15mmHg；在手術(shù)過程中，對患者實施右心導(dǎo)管檢查，統(tǒng)計患者手術(shù)之前的標準肺動脈收縮期壓力平均值，大小為49.44±25.25mmHg;對比分析兩種測量技術(shù)得到的肺動脈收縮期壓力，對比之后差異不明顯，不存在統(tǒng)計學(xué)意義，因此P值超過0.05(見表2）。表2患者封堵前超聲心動圖估測及右心導(dǎo)管測量的肺動脈收縮期壓力數(shù)值相關(guān)統(tǒng)計超聲心動圖右心導(dǎo)管T值P值肺動脈收縮期壓力（mmHg）47.41±21.6247.72±23.07-0.10.85P>0.05,無統(tǒng)計學(xué)差異。3討論：PDA作為先天性心臟病最常見的一種，占先天性心臟病10％～21％。之所以會存在小型的動脈導(dǎo)管未閉，主要的原因是對患者實施心臟聽診時，存在雜音而被發(fā)現(xiàn)，又或者是患者無意間接受心臟影像學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)。動脈導(dǎo)管如果是中等量主動脈向肺動脈分流的，那么就會導(dǎo)致肺循環(huán)出現(xiàn)反流的情況，還會存在左心室充盈壓上升的情況，并且還會提升患者的肺血管阻力以及左心。據(jù)統(tǒng)計得到，嚴重的PAH會導(dǎo)致患者存在嚴重的Eisenmenger綜合征。在分析調(diào)查文獻的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，如果診斷為PDA，那么就需要接受第一時間的治療，外科手術(shù)不是必須進行的，介入治療也是一個不錯的選擇[7-11]。肺動脈壓力的高低對于PDA患者進行介入封堵術(shù)治療，往往是成功與否的關(guān)鍵因素[12]。肺動脈高壓（PAH）是PDA非常嚴重的一個并發(fā)癥類型，并且，肺動脈高壓（PAH）是介入治療動脈導(dǎo)管未閉判定的一個手術(shù)適應(yīng)癥，與此同時，也會影響到后期的介入封堵術(shù)后治療評估分析。如果患者出現(xiàn)PAH，那么就會導(dǎo)致肺動脈血管出現(xiàn)重構(gòu)的情況，并且這是一種非常嚴重的不可逆病變，相反則會導(dǎo)致肺動脈壓力進一步提升。最初的肺動脈高壓出現(xiàn)，主要是因為PDA的存在造成的左向右分流，但是，如果患者的血管病變更加嚴重，那么就會導(dǎo)致肺動脈高壓持續(xù)升高，并且不再依賴分流作用，還會因為存在肺動脈壓力升高的情況，超過主動脈壓力，最后出現(xiàn)右向左分流的情況。在此過程中，PDA關(guān)閉也沒有辦法促使肺動脈壓力降低[13-14]。所以肺動脈壓力的檢測對于PDA患者的診治有著極為重要的地位。二十世紀八十-九十年代開始陸續(xù)出現(xiàn)各種超聲檢查方法，其中最具代表性的則是：負荷超聲心動圖、彩色多普勒超聲檢查、經(jīng)食道超聲心動圖。在二十世紀九十年代新技術(shù)更新出現(xiàn)，最具代表性的是：造影超聲心動圖、三維超聲心動圖等，還有一個組織多普勒成像(tissueDopplerimage,TDI)[15]。超聲檢查方法的更新?lián)Q代，為明顯診斷動脈導(dǎo)管未閉帶來了可能，為后期臨床治療提供了廣闊應(yīng)用前景?，F(xiàn)階段，對于PDA的診斷以及術(shù)前和術(shù)后評估，實施彩色多普勒超聲（CDFI）效果非常的顯著。對患者實施彩色多普勒超聲檢查，可以準確的發(fā)現(xiàn)，不管是收縮期的動脈導(dǎo)管未閉還是舒張期的動脈導(dǎo)管未閉，會發(fā)現(xiàn)彩色血流始于主動脈弓，之后通過動脈導(dǎo)管，最后抵達肺動脈[16]，如果分流少，會沿左主肺動脈型，表達為細長射流束顯示，如果存在較多的分流量，那么就可以得到主要肺動脈管腔顯示跟超過二分之一的多色射流顯示，彩色多普勒超聲檢查可以從根本上彌補二維超聲心動圖。在心臟舒張期，清楚地顯示一側(cè)肺總動脈存在紅色的逆行血流走勢，所以，檢查之后我們會發(fā)現(xiàn)，動脈導(dǎo)管的開口位置會直接影響到出現(xiàn)逆向血流的位置[17]。如果我們在紅血流柱上置放脈沖多普勒采樣量，那么可以得到正向光譜的顯示。如果基于藍色列上置放采樣量，那么得到負譜圖顯示。實施CDFI技術(shù)，最明顯的特點在于動脈左右分流的清晰顯示，可以達到100％的準確率[18]。所以，可以得到非常準確的臨床數(shù)值，準確性極高，所以可以為后期患者的手術(shù)提供必要的依據(jù)。但是心臟彩超也不能完全替代右心導(dǎo)管來評定患者的肺動脈壓力。肺動脈壓力指標、阻力