外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識考點解析 (1)：普外科

2020年外科主治醫(yī)師《相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識》普外科 第20頁相關(guān)專業(yè)知識/沖刺課程說明

沖刺只講重點，難點，相對少考的疾病不在沖刺講解。

頸部疾病專題

一、頸部各區(qū)常見腫塊部位腫塊特點頜下頦下區(qū)頜下腺炎、頦下皮樣囊腫囊性，指壓可改變形狀頸前正中區(qū)甲狀舌管囊腫，各種甲狀腺疾病與伸舌有關(guān)頸側(cè)區(qū)胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管瘤（水瘤）、頸動脈體瘤、血管瘤水瘤切除可出現(xiàn)淋巴漏

二、甲狀腺疾病

（1）甲狀腺疾病手術(shù)適應(yīng)證

A.壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者

B.胸骨后甲狀腺腫

C.巨大甲狀腺腫影響生活工作者

D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者

E.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可疑惡變者

（2）手術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前檢查頸部透視或攝片，了解氣管是否受壓或移位；檢查心臟有無并發(fā)癥；喉鏡檢查了解聲帶功能；測定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度

2.藥物準(zhǔn)備

丙基硫氧嘧啶+普萘洛爾（控制甲亢：脈率90次/分以下，基礎(chǔ)代謝率+20%以下）→碘劑→切（3）術(shù)后并發(fā)癥及其處理呼吸困難和窒息原因①切口出血；②喉頭水腫；③氣管塌陷；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；⑤氣管痙攣喉返神經(jīng)損傷一側(cè)聲嘶，可代償兩側(cè)失聲和呼吸困難，需氣管切開喉上神經(jīng)損傷外支音調(diào)降低，理療內(nèi)支飲水嗆咳，理療手足抽搐原因甲狀旁腺損傷處理靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml甲狀腺危象表現(xiàn)高熱大汗、上吐下瀉、譫妄昏迷處理①碘劑；②給予激素；③靜脈應(yīng)用普萘洛爾；

④適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑；

⑤降溫；

⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液；

⑦吸氧；

⑧出現(xiàn)心功能不全者給予毛花苷丙（西地蘭）等小結(jié)：幾種甲狀腺疾病鑒別橋本病亞甲炎甲亢單純性甲腫慢性纖維甲炎本質(zhì)自身免疫炎癥自身免疫缺碘纖維化疾病/自免關(guān)鍵詞TPOAb、TGAb+甲狀腺痛；T3、T4和碘131分離TRAb+T3、T4高只腫但T3、T4正常質(zhì)地如鐵樣堅硬特點甲狀腺大腫塊特征彌漫、對稱、無痛、質(zhì)硬光滑腫痛彌漫、對稱、無痛、質(zhì)軟光滑彌漫、對稱、無痛、質(zhì)硬光滑不對稱腫大，質(zhì)地堅硬甲狀腺癌病理類型病理類型發(fā)生比例年齡性別生長速度轉(zhuǎn)移方式惡性度乳頭狀腺癌60%年輕女性多慢頸部淋巴低濾泡狀腺癌20%中年女性多較快血行中未分化癌15%老年－快血行高髓樣癌5%～10%－－－早，淋巴晚，血行中甲狀腺癌的輔助檢查

甲狀腺癌的處理原則——內(nèi)分泌治療方法用途乳頭狀腺癌無轉(zhuǎn)移者，行同側(cè)腺體及峽部全切，加對側(cè)腺體大部切除，5年治愈率90%濾泡狀腺癌手術(shù)方式同乳頭癌；有遠處轉(zhuǎn)移的，應(yīng)將甲狀腺全切，再行放射性碘治療，和（或）加甲狀腺干制劑治療未分化癌外放射治療髓樣癌積極手術(shù)治療淋巴結(jié)的清掃范圍仍有分歧，但最小范圍的清掃（中央?yún)^(qū)VI清掃）

已經(jīng)達到共識—九版P233對于分化型甲狀腺癌術(shù)后有殘留甲狀腺

組織者、攝碘率＞1%均應(yīng)行放射性碘治療

乳腺疾病專題

各種乳腺腫瘤（九版P242）乳腺纖維腺瘤乳腺囊性增生病乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳房肉瘤好發(fā)20～25y30～50y經(jīng)產(chǎn)婦，40～50y50歲以上臨床特點與雌激素作用活躍有密切關(guān)系，無明顯自覺癥狀，包塊增大慢、質(zhì)韌、邊界清楚、易推動、表面光滑主要為乳房脹痛和乳房腫塊，具有周期性，即月經(jīng)前期癥狀加重，月經(jīng)過后緩解乳頭血性溢液乳房腫塊，體積可較大，但有明顯邊界，活動度好，皮膚表面可見擴張靜脈乳腺纖維腺瘤乳腺囊性增生病乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳房肉瘤轉(zhuǎn)移－－－血行轉(zhuǎn)移到肺縱隔和骨，淋巴轉(zhuǎn)移少見治療手術(shù)是唯一的治療方法，妊娠前切除對癥，隨訪，必要時手術(shù)手術(shù)局部腫物擴大切除，多次復(fù)發(fā)或惡性葉狀腫瘤可單純?nèi)榉壳谐?，放化療效果難以評估漿細胞乳腺炎（無菌性炎癥）=乳腺腫塊+乳頭凹陷乳腺癌的臨床分期T原發(fā)癌N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T0原發(fā)癌瘤未查出N0同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)Tis原位癌N1同側(cè)腋窩有腫大LN，尚可推動T1癌瘤長徑≤2cmN2同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織相連T22cm＜癌瘤長徑≤5cmN3有同側(cè)胸骨旁LN轉(zhuǎn)移T原發(fā)癌N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3癌瘤長徑＞5cmM遠處轉(zhuǎn)移T4癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁（炎性乳癌屬于此）M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移乳癌分為以下各期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0≤3Ⅲ期T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0＞3和N≥2Ⅳ期包括M1的任何TN治療——手術(shù)治療方式、適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期而無手術(shù)禁忌證的患者全身性禁忌證有遠處轉(zhuǎn)移，一般情況差，不能耐受，年老體弱者術(shù)式乳腺癌改良根治術(shù)保留了胸肌，適用Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，與應(yīng)用根治術(shù)及改良根治術(shù)的生存率無明顯差異，目前最常用保乳乳腺癌切除術(shù)適于Ⅰ、Ⅱ期患者，單發(fā)病灶，確保切緣陰性，術(shù)后必須輔以放療前哨淋巴結(jié)活檢決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)有指導(dǎo)作用綜合治療

化療+靶向治療（Her-2陽性）+內(nèi)分泌治療（ER、PR陽性）他莫昔芬（繼發(fā)子宮內(nèi)膜癌）/芳香化酶抑制劑（依西美坦）血管外科專題

血栓閉塞性脈管炎=青年吸煙男性+肢體抬高試驗（Buerger試驗）陽性+雙側(cè)肢體皮溫相差2℃以上+動脈搏動減弱或不能觸及+超聲、肢體血流圖檢查

第1期（局部缺血期）：發(fā)涼+麻木

第2期（營養(yǎng)障礙期）：靜息痛+夜間劇痛+動脈搏動消失

第3期（壞死期）：趾（指）端發(fā)黑、壞疽

動脈栓塞=心血管疾?。ㄐ脑葱运ㄗ樱?突發(fā)疼痛（最早）、感覺異常、麻痹、無脈、蒼白

輔助檢查：DSA最有價值

治療：Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)（應(yīng)盡早進行）+藥物治療（肝素+雙香豆素3～6個月、尿激酶、鏈激酶）單純性下肢靜脈曲張

【病因】

A.靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷及淺靜脈內(nèi)壓力升高，是淺靜脈曲張的主要原因

B.靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷與遺傳、長期站立工作、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、便秘都可使淺靜脈內(nèi)壓力升高

C.診斷：最可靠的鑒別是靜脈造影表：各種試驗試驗名稱意義大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg）出現(xiàn)自上而下的靜脈曲張靜脈瓣膜功能不全未放開止血帶前就見止血帶下方靜脈30秒內(nèi)充盈交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全深靜脈通暢試驗（Perthes）靜脈曲張更明顯，張力增高，表示深靜脈不通暢（手術(shù)關(guān)鍵）交通瓣膜功能試驗（Pratt）Transport兩根繃帶之間出現(xiàn)曲張靜脈，表示該處交通靜脈功能不全下肢深靜脈血栓形成=突發(fā)一側(cè)下肢突然腫脹+脹痛、淺靜脈擴張

治療：

非手術(shù)——病程不超過72h尿激酶溶栓、可肝素華法林抗凝、其它藥物（右旋糖酐、阿司匹林、丹參）

手術(shù)：髂股靜脈血栓形成而病期不超過48小時者，可采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后抗凝、祛聚2個月

腹外疝

疝的類型疝類型特點易復(fù)性疝疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝難復(fù)性疝疝內(nèi)容物反復(fù)突出，疝塊不能完全回納，但并不引起嚴重癥狀。內(nèi)容物大多是大網(wǎng)膜滑動疝屬于難復(fù)性疝；盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊的一部分，常發(fā)生于右側(cè)嵌頓性疝腸管壁或Richter疝嵌頓內(nèi)容物為部分腸壁Littre疝-Meckel憩室嵌頓的小腸是小腸憩室絞窄性疝腸管嵌頓如不及時解決→動脈血流↓→完全阻斷直疝和斜疝鑒別診斷斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青少年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出由直疝三角突出疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬還納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多較少腹股溝疝的手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎術(shù)是各類疝手術(shù)的基本步驟。應(yīng)該在疝囊頸處行高位結(jié)扎、切斷疝囊嬰幼兒（1～3歲，1歲以下不手術(shù)）、局部感染壞死（絞窄性疝壞死感染）只單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)避免修補術(shù)（感染使修補失?。扌扪a術(shù)疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上利用鄰近健康組織修補腹壁缺損或薄弱處，是腹股溝疝最有效的治療方法（詳見后）無張力疝修補術(shù)以人工材料在無張力情況下縫合修補，加強腹股溝管后壁薄弱部位，感染不用

各種修補術(shù)目的方法適用加強前壁Ferguson（補）腹橫筋膜無明顯缺損，后壁較完好的病例加強后壁Bassini腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，精索置于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間Halsted與Bassini類似，精索位置進一步前移McVay多用于巨大斜疝、復(fù)發(fā)疝和股疝患者無張力疝修補術(shù)Lichtenstein復(fù)發(fā)率低（補）股疝臨床表現(xiàn)和治療

腹部閉合性損傷

一、概述損傷臨床表現(xiàn)實質(zhì)性臟器破裂主要表現(xiàn)內(nèi)出血+除肝內(nèi)膽管或胰腺損傷外，一般腹痛和腹膜刺激征并不嚴重

左季肋部—脾損傷

右側(cè)腹部損傷，出現(xiàn)蒼白休克--肝損傷空腔臟器破裂強烈的腹膜刺激征+氣腹征

二、主要輔助診斷方法輔助檢查作用診斷性腹穿和腹腔灌洗術(shù)比較理想的輔助診斷措施，陽性率可達90%以上X線可觀察到膈下積氣B超探測某些實質(zhì)性內(nèi)臟的外形和大小，并測知腹腔內(nèi)是否有積液，損傷所致肝、脾實質(zhì)內(nèi)血腫的存在和演變CTCT影像比B超更為精確

三、手術(shù)探查指征

（1）腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者

（2）腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者

（3）全身情況有惡化趨勢，如出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升者

（4）膈下有游離氣體表現(xiàn)者

（5）紅細胞計數(shù)進行性下降者

（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者

（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者

（8）胃腸道出血者

（9）積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者肝破裂胰破裂脾破裂病因開放性，閉合性方向盤傷開放性，閉合性分型中央型、被膜下和真性破裂三種－真性（占85%）、被膜下、中央型合并癥可右下位肋骨骨折胰瘺（需引流）；胰腺假性囊腫外傷后出現(xiàn)上腹部包塊可左下位肋下骨折損傷右肝多于左肝胰頸、體；位置深易漏診多脾上極和膈面臨床表現(xiàn)肝破裂胰腺損傷脾破裂表現(xiàn)空腔及實質(zhì)性臟器損傷空腔及實質(zhì)性臟器損傷實質(zhì)性臟器損傷腹腔內(nèi)出血其它臨床特點中央型、被膜下和真性破裂三種

●中央型最易→肝膿腫

●膽汁溢入腹腔→腹痛和腹膜刺激征

●血液通過膽管→十二指腸→黑糞或嘔血●傷后胰液聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)→上腹部明顯壓痛和肌緊張

●胰腺假性囊腫

損傷+腫塊

●內(nèi)出血不嚴重85%均是真性破裂，表現(xiàn)為內(nèi)出血，量大，可迅速出現(xiàn)休克，腹膜刺激征不明顯診斷診斷性腹穿（不凝固血）B超診斷性腹穿（不凝固血）治療（注：OPSI脾切除后兇險感染【肺炎球菌】）肝破裂胰破裂脾破裂治療1.出血量大時，可阻斷肝血流。正常人常溫下阻斷肝血流的時限可達30min，肝硬化阻斷肝血流時限＜15min

2.術(shù)式：單純縫合（輕）/肝切除（重）/填塞法（裂口深，有大塊缺損而止血不滿意，又無條件手術(shù)）1.被膜完整的胰腺挫傷－局部引流

2.胰體部分破裂而主胰管未斷者-絲線行褥式縫合修補

3.胰頸、體、尾部的嚴重挫傷或橫斷傷-近端縫合，遠側(cè)切除

4.胰頭部損傷或斷裂-結(jié)扎頭端主胰管、封閉頭端腺體斷端處，并行遠端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。嚴重者可考慮行胰頭十二指腸切除術(shù)1.無休克或容易糾正的一過性休克，影像學(xué)確定裂傷局限表淺-非手術(shù)

2.觀察若繼續(xù)出血-中轉(zhuǎn)手術(shù)

3.探查脾裂傷輕，可保脾或部分切

4.脾中心破裂、脾門撕裂、高齡或多發(fā)傷情況嚴重者-切（防小兒術(shù)后發(fā)生OPSI主張1/3脾組織切埋入網(wǎng)膜自體移植）其它空腔臟器損傷小腸破裂結(jié)腸破裂直腸損傷臨床特點早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷不難，無氣腹表現(xiàn)也不除外小腸穿孔結(jié)腸損傷發(fā)生率比小腸低，但因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚但嚴重●腹膜反折之上--腹膜炎較晚但較嚴重

●腹膜反折之下--較嚴重直腸周圍感染而不表現(xiàn)腹膜炎

●直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時還可摸到直腸破裂口處理一旦確診，立即手術(shù)：簡單修補、小腸部分切除（如多處破裂+完全斷裂+血運障礙嚴重損傷+伴大血腫+腸壁血運障礙）大部分患者先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理3～4w病情好轉(zhuǎn)后再關(guān)閉瘺口無論是上段或者下段破裂都用乙狀結(jié)腸造口術(shù)，上段損傷的2～3個月關(guān)口

下段損傷直到愈合后關(guān)口，同時充分引流直腸周圍間隙

腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病

腹膜炎及腹腔膿腫

【腹膜炎】

病因：絕大多數(shù)為繼發(fā)性，大腸桿菌感染最多見

癥狀：腹痛

體征：腹部壓痛、腹肌緊張（化學(xué)性腹膜炎為板樣強直）、反跳痛，腹脹是病情加重的一個重要標(biāo)志治療原則一般治療靜脈輸液糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，有休克先抗休克抗生素感染重-頭孢+甲硝唑其它禁食、禁水，胃腸減壓手術(shù)開口診斷不清者-右側(cè)經(jīng)腹直肌小切口操作A.開腹后盡量吸盡滲出液，最好不廣泛探查，原發(fā)灶爭取去除

B.局限性腹膜炎不宜沖洗

C.彌漫性腹膜炎大量等滲鹽水沖洗

D.感染不嚴重+原發(fā)灶處理滿意-無需放引流管術(shù)后取半臥位+胃腸減壓【腹腔膿腫】膈下膿腫盆腔膿腫臨床特點①全身癥狀重

②可刺激膈下產(chǎn)生胸膜炎（X線顯示胸膜反應(yīng)，患側(cè)膈肌升高）①常有直腸或膀胱刺激癥狀

②腹部檢查多陰性

③直腸指檢：肛管括約肌松弛，可觸及向直腸腔內(nèi)隆起、觸痛或波動性的腫物治療①經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（主要方法）適用：靠近體壁/局限性單房膿腫（80%可治愈）

②切開引流術(shù)①非手術(shù)：膿腫小可用抗生素，坐浴灌腸等

②肛門引流或后穹窿穿刺引流腹膜假黏液瘤（低度惡性）=腹痛、惡心、嘔吐、腹部腫物+腹腔穿刺處粘性膠樣物

治療：切除原發(fā)病灶、清除腹腔內(nèi)假性黏液瘤腹膜后疾病

腹膜后出血病因外傷骨盆骨折及腰椎骨折（最多見）無外傷若出現(xiàn)腹膜后大出血，在老年人應(yīng)首先想到動脈瘤破裂血管病變腹主動脈瘤破裂臨床表現(xiàn)多數(shù)腹痛或背痛壓迫血腫壓迫神經(jīng)和內(nèi)臟可以引起神經(jīng)性疼痛以及胃腸道、泌尿系功能紊亂直腸刺激盆腔腹膜后有血腫其它合并大出血休克，腸麻痹胃、十二指腸疾病

一、胃、十二指腸潰瘍的外科治療

適應(yīng)證

畢羅Ⅰ式和Ⅱ式區(qū)別BillrothⅠBillrothⅡ方式胃殘端與十二指腸吻合將殘胃與近端空腸吻合圖解優(yōu)點操作簡單，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理，并發(fā)癥少切除足夠胃體且不至于胃腸張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)低缺點吻合口張力較高操作復(fù)雜，改變生理解剖，并發(fā)癥和后遺癥多適應(yīng)胃潰瘍各種情況胃、十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥★★早期并發(fā)癥外科P344aa術(shù)后胃出血①術(shù)后24小時內(nèi)：術(shù)中止血不徹底；

②4～6天：吻合口黏膜壞死脫落；

③10～20天：吻合口黏膜下膿腫腐蝕血管胃排空障礙（胃癱）飽脹，嘔吐，保守治療（禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持，胃動力）-補吻合口漏多發(fā)生在術(shù)后5～7天（胃壁缺血，因縫合不當(dāng)?shù)龋┦改c殘端破裂①多發(fā)生在術(shù)后3～6天（或1～2天），臨床表現(xiàn)酷似潰瘍急性穿孔

②處理：立即手術(shù)術(shù)后梗阻輸入袢急性

完全性嘔吐物量少；多不含膽汁；易發(fā)生腸絞窄，不緩解時應(yīng)手術(shù)解除梗阻慢性不完全性嘔吐量多，噴射樣嘔吐；為膽汁，不含食物；嘔吐后癥狀緩解消失；先內(nèi)科治療，無效再手術(shù)輸出袢上腹部胞脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物，如內(nèi)科無效，手術(shù)吻合口多因為吻合口過小或內(nèi)翻過多導(dǎo)致，先胃腸減壓，消除水腫，不行手術(shù)

注：輸入袢是消化道進入十二指腸與食物匯合之前的腸段，輸出則是之后

十二指腸

吻口梗阻無膽汁，完全梗阻無膽汁

不全梗阻噴膽汁，輸出梗阻摻膽汁

壓痛反跳肌緊張，殘端破裂可能是遠期術(shù)后并發(fā)癥九版P345堿性反流性胃炎三聯(lián)征，即劍突下持續(xù)燒灼痛，膽汁性嘔吐，體重減輕Roux-en-Y傾倒綜合征（早期）餐后半小時出現(xiàn)心悸，出冷汗，高滲性的一過性血容量不足（補）低血糖綜合征餐后2～4小時，反應(yīng)性低血糖（補）潰瘍復(fù)發(fā)胃大部切除不夠或者迷走神經(jīng)切斷不完全導(dǎo)致，先保守治療營養(yǎng)性并發(fā)癥術(shù)后殘胃容量減少→飽脹、消瘦、貧血殘胃癌術(shù)后5年出現(xiàn)，多數(shù)10年以上發(fā)生，發(fā)生率2%左右

迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：胃潴留、吞咽困難、胃小彎壞死穿孔（見于高選迷切術(shù)后）

二、胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥

（一）急性穿孔臨床表現(xiàn)癥狀潰瘍病史+突發(fā)上腹劇烈疼痛體征全腹壓痛和反跳痛，以上腹為著，肝濁音界縮小或消失輔助檢查X線膈下游離氣體治療非手術(shù)治療適應(yīng)證癥狀輕，小穿孔方法禁食、胃腸減壓手術(shù)適應(yīng)證飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔；伴有幽梗、大出血、惡變；

非手術(shù)治療6～8小時后癥狀加重方法單純穿孔縫合術(shù)/胃大部切除（二）潰瘍病大出血臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)嘔血+黑便+暈厥+心慌出血＞400ml面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正?；蚱叱鲅?00ml休克鑒別診斷門脈高壓癥肝炎或血吸蟲病史應(yīng)激性潰瘍多有酗酒、非甾體藥物史、大手術(shù)、嚴重?zé)齻纺懙莱鲅蝺?nèi)局限性感染、肝腫瘤、肝外傷引起，可寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，呈周期性（1～2周）發(fā)作胃癌出血癌組織侵蝕血管可引起大出血手術(shù)指征

（1）出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。

（2）經(jīng)短期（6～8h）輸血（＞800ml）后，而血壓、脈搏及一般情況仍無好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或減慢輸血速度后，病情又迅速惡化；或在24h內(nèi)輸血＞1000ml才能維持血壓和紅細胞比容。

（3）近期曾發(fā)生過類似大出血或并發(fā)急性穿孔或瘢痕性幽門梗阻。

（4）正在接受胃、十二指腸潰瘍藥物治療的患者發(fā)生了大出血。

（5）年齡＞60歲或伴有動脈硬化癥的患者發(fā)生潰瘍大出血。

（6）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血。（三）瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)癥狀宿食，不含膽汁體征振水音、胃蠕動波鋇餐24h仍有鋇劑存留合并可有營養(yǎng)不良、消瘦、脫水及低氯低鉀性堿中毒治療原則瘢痕性幽梗是外科的絕對適應(yīng)證術(shù)前2～3天胃腸減壓，高滲溫鹽水洗胃，減輕水腫術(shù)式胃大部切除（首選九版P342）胃癌臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀晚期疼痛和體重減輕，并有食欲缺乏、消瘦、乏力及嘔血、黑便等輔助檢查鋇餐龕影（壁內(nèi)）、充盈缺損、胃壁僵硬、黏膜改變等，對胃上部是否侵犯食管有價值-九版P348胃鏡活檢可明確診斷超聲目前在臨床上已受到重視CT與PET有助于胃癌的診斷與術(shù)前臨床分期臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀治療手術(shù)適應(yīng)除確有遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)爭取及早剖腹探查，行胃癌根治手術(shù)術(shù)式胃癌根治（胃大部分/全部切除+大、小網(wǎng)膜和局屬淋巴結(jié)清掃）

晚期胃癌伴幽門梗阻者，可行胃空腸吻合術(shù)化療常用的化學(xué)藥物有氟尿嘧啶（5-FU）、絲裂霉素C（MMC）、順鉑（CDDP）、阿霉素（ADM）、替加氟（FT207）等?；煼桨赣校篎AM、MF、ELP方案1.近年新型口服氟尿嘧啶類S-1：替加氟以及另外兩種酶抑制劑CDHP（吉美嘧啶）和OXO（奧替拉西）有效率較高，S-1單藥使用和S-1聯(lián)合順鉑為推薦的一線方案

2.靶向：曲妥珠、貝伐和西妥昔單抗在晚期胃癌有一定效果--P350

闌尾疾病

急性闌尾炎病因闌尾管腔阻塞最常見原因，60%由淋巴濾泡的增生引起，腸石堵塞占35%（九版P371）細菌入侵多G-桿及厭氧菌病理分型急性單純性闌尾炎只限于黏膜及黏膜下層，臨床癥狀和體征較輕急性化膿性闌尾炎表面覆以纖維素性（膿性）滲出物，可引起局限性腹膜炎壞疽性及穿孔性闌尾炎穿孔常見部位是闌尾根部和近端，可引起彌漫性腹膜炎闌尾周圍膿腫闌尾炎穿孔/壞疽以后，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫臨床表現(xiàn)癥狀腹痛典型的為轉(zhuǎn)移性右下腹痛全身炎癥加重時可有全身感染中毒癥狀。腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱。門靜脈炎出現(xiàn)黃疸體征右下腹壓痛最重要和常見的體征腹膜刺激征反跳痛（Blumberg征）腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失提示闌尾炎已化膿、壞疽或穿孔右下腹包塊提示闌尾周圍膿腫輔診結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）右手壓左下腹降結(jié)腸部，左手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸→結(jié)腸內(nèi)氣體→盲腸/闌尾→右下腹部痛感者為陽性腰大肌試驗（psosa征）患者左側(cè)臥，使右大腿后伸，引起右下腹痛為陽性，提示闌尾位置位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位閉孔內(nèi)肌試驗（obturator征）患者仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛陽性，提示闌尾位置較低（靠近閉孔內(nèi)肌）影像學(xué)腹平片可見液平及盲腸擴張

B超見腫大的闌尾或膿腫治療手術(shù)單純性闌尾切除術(shù)，切口一期縫合化膿性或壞疽性闌尾切除術(shù)；如腹腔內(nèi)已有膿液，可沖洗清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置乳膠片做引流闌尾穿孔切+清除膿液+徹底沖洗+引流闌尾周圍膿腫膿腫局限病情平穩(wěn)，不強求闌尾切除，予抗生素治療無局限趨勢切開引流非手術(shù)治療一般治療臥病、禁食、靜脈營養(yǎng)、對癥處理單純性暫觀察治療，但不超過24h周圍膿腫原則上保守治療并發(fā)癥出血立即輸血補液，手術(shù)止血切口感染最常見的術(shù)后并發(fā)癥，多見于化膿穿孔性闌尾炎。表現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)紅腫熱痛（九版P376）腹膜炎、腹腔膿腫多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。臨床表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇粘連性腸梗阻較常見闌尾殘株炎術(shù)后殘株炎癥復(fù)發(fā)，表現(xiàn)闌尾炎癥狀糞瘺少見闌尾腫瘤闌尾黏液腫瘤闌尾假黏液瘤闌尾類癌闌尾腺癌本質(zhì)潴留性囊腫，非腫瘤真性腫瘤惡性特點腫瘤，最常見腫瘤，罕見臨表急、慢性闌尾炎相似，有時可與右下腹觸及腫物腹部包塊，即使不破裂亦可廣泛種植至腹膜形成腹膜假黏液瘤，亦稱惡性黏液囊腫，可出現(xiàn)黏連腸梗阻不明顯，與急、慢性闌尾炎相似-起源嗜銀細胞無固有癥狀，而表現(xiàn)為急、慢性闌尾炎，晚期患者可于右下腹觸及包塊闌尾黏液腫瘤闌尾假黏液瘤闌尾類癌闌尾腺癌輔檢鋇餐末端回腸下緣與盲腸間形成鳥嘴樣外觀術(shù)中發(fā)現(xiàn)－B超、CT，鋇餐有幫助治療手術(shù)完整切除，防止破裂，破裂可導(dǎo)致腹膜種植徹底切除病灶和轉(zhuǎn)移腫瘤；還可行腹腔藥物灌注闌尾切除術(shù)：腫瘤<1cm，無轉(zhuǎn)移

右半結(jié)腸切除術(shù)：直徑＞2cm，有轉(zhuǎn)移根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，女性患者應(yīng)注意卵巢轉(zhuǎn)移肝臟疾病

解剖生理

Couinaud分段法，將肝臟分為8段：相當(dāng)于尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內(nèi)葉為Ⅳ段，右前葉為V、Ⅷ段，右后葉為Ⅵ、Ⅶ段。

肝小葉為基本功能單位細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀病情急驟嚴重，全身膿毒血癥癥狀明顯病較緩慢，病程較長，但貧血較明顯血培養(yǎng)細菌培養(yǎng)可陽性細菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液性狀黃白色棕褐色膿液培養(yǎng)常為陽性陰性膿腫較小，常為多發(fā)較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉右膈下膿腫=上腹部手術(shù)史/腹膜炎+胸痛、右肩牽扯痛+X線膈下液氣平面。

原發(fā)性肝癌=AFP+肝臟進行性腫大、表面凹凸不平，堅硬+肝炎/酗酒等病史。

膽道感染=痛熱黃+肝內(nèi)無液性暗區(qū)。

輔助檢查：B超首選檢查，診斷性穿刺可證實。細菌性肝膿腫的外科治療原則支持治療予充分營養(yǎng)，糾正水及電解質(zhì)平衡紊亂大劑量抗生素首選對大腸、金葡和厭氧有效抗生素再根據(jù)藥敏調(diào)整手術(shù)治療單個（3～5cm）穿刺引流（九版P415）慢性厚壁膿腫可肝葉切除多發(fā)一般不宜手術(shù)，較大的也可引流原發(fā)性肝癌病因病毒性肝炎最多見病理大小分微小肝癌直徑≤2cm小肝癌＞2，≤5cm大肝癌＞5，≤10cm巨大肝癌＞10cm轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（最多）和肝外轉(zhuǎn)移，肝外轉(zhuǎn)移包括血行轉(zhuǎn)移（多到肺），淋巴轉(zhuǎn)移（肝門），種植轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)癥狀肝區(qū)疼痛最為常見。若腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩背部急腹癥腫瘤破裂導(dǎo)致，甚至休克癌旁綜合征癌導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，如最常見的類型是低血糖癥和紅細胞增多癥體征肝大進行性肝大為最常見的特征性體征并發(fā)癥肝性昏迷終末期的并發(fā)癥上消出血門脈高壓癥引起其它癌結(jié)節(jié)破裂、繼發(fā)感染輔助檢查AFPAFP對流法陽性或放射免疫法≥400μg/L，持續(xù)4周以上，或AFP≥200μg/L，持續(xù)8周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者B超肝癌篩查的首選檢查方法肝穿確診肝癌（有爭議）其它CT、MRI（術(shù)前確定腫瘤位置用）、肝動脈造影、腔鏡探查（腫瘤位于肝表面，各種檢查仍然不能確診）治療

九版教材P419腫瘤可切除評估：沒有肝外多處轉(zhuǎn)移

①單發(fā)的微小肝癌和小肝癌

②單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，受腫瘤破壞＜30%，腫瘤包膜完整，界限清晰

③多發(fā)腫瘤，但腫瘤結(jié)節(jié)＜3個，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)

但是“周圍臟器（結(jié)腸、胃等）受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，則應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除”肝包蟲病

病史（牲畜接觸史）、體征、Casoni試驗、補體結(jié)合試驗、B超；嚴禁診斷性穿刺

治療：以手術(shù)治療為主。原則為徹底清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔和預(yù)防感染門靜脈高壓癥

圖解胃底、食管下段交通支最重要交通支，門脈高壓時曲張可導(dǎo)致上消化道大出血直腸下端、肛管交通支門V血流經(jīng)腸系膜下靜V、直腸上V與直腸下V、肛管V吻合，流入下腔V。

此處強大的括約肌它所能耐受的V壓力較高，較少因門V高壓癥出血前腹壁交通支門V血流經(jīng)臍旁V與腹上深V、腹下深V吻合，分別流入上、下腔V

門V高壓癥時擴張的靜V似“海蛇頭”狀腹膜后交通支腹膜后有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合。Retzius靜脈叢擴張（術(shù)中可見）門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)脾大脾亢→全血減少側(cè)支循環(huán)建立和開放食管與胃底靜脈曲張（最具有臨床意義）——上消化道大出血（量大且急）痔靜脈擴張，分段肝硬化中側(cè)枝循環(huán)建立具特征意義腹水肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)1.門靜脈壓力增高（最主要的原因）

2.低蛋白血癥；

3.肝淋巴液生成過多

4.繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素↑←有效循環(huán)血量不足病理生理肝前型門脈主干的血栓形成（或同時有脾V血栓形成存在），肝前阻塞同樣使門V受阻，門脈壓增高肝內(nèi)型我國最常見竇前阻塞血吸蟲病性肝硬化肝竇阻塞肝炎后肝硬化，主要病變是肝小葉內(nèi)纖維組織增生和肝細胞再生竇后阻塞同肝竇堵塞，肝炎后肝硬化肝后肝靜脈或其開口以及肝后段下腔靜脈阻塞型病變引起的——布-加綜合征手術(shù)的方案手術(shù)適應(yīng)證急診經(jīng)嚴格內(nèi)科治療48h仍不可控制出血，或24h內(nèi)止血有復(fù)發(fā)預(yù)防食管靜脈曲張不明顯不主張做，重度曲張可做（內(nèi)鏡下紅色征）；若伴有明顯脾大、脾亢可做禁忌證肝功能ChildC級者手術(shù)方案分流術(shù)通過分流來降低門靜脈壓力如把脾靜脈的血分流到左腎靜脈目的是治本斷流術(shù)阻斷奇靜脈間的反常血流，通過離斷胃底食管曲張V來達到止血目的是治標(biāo)，急診手術(shù)首選賁周血管離斷分流術(shù)非選擇性分流選擇性分流目的門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)的血管吻合，使壓力較高的門靜脈血流完全分流到壓力較低的腔靜脈系統(tǒng)中去保存門靜脈入肝血流，降低食管胃底靜脈壓力代表術(shù)式①門-腔靜脈分流術(shù)

②腸系膜上靜脈與下腔靜脈分流術(shù)

③中心性脾-腎靜脈分流術(shù)遠端脾腎靜脈分流術(shù)（大量腹水及脾靜脈口徑小不用）

限制性門體靜脈分流優(yōu)點①治療食管胃底V曲張破裂出血效果好

②有利于控制腹水，血栓形成少，門脈壓力降低明顯，術(shù)后止血效果好肝腦發(fā)生率低，降低8～10cmH2O，降壓效果稍差缺點①肝性腦病發(fā)生達30～50%，易引起肝衰

②破壞第一肝門，肝移植成困難

③肝功能得不到改善吻合口小，血栓形成高膽系疾病

膽囊結(jié)石→膽囊炎或膽囊癌九版P440

（一）病因及臨床表現(xiàn)病因膽固醇膽囊結(jié)石是以膽固醇為主的結(jié)石，膽汁中膽固醇過飽和現(xiàn)象是基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)誘因進食油膩食物出現(xiàn)膽絞痛其它表現(xiàn)合并膽囊炎結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時出現(xiàn)，表現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射+Murphy征（+）膽囊積液長期嵌頓于膽囊頸管處而不繼發(fā)感染（膽囊黏膜吸收膽汁中膽色素并分泌黏液→膽囊積液（無色透明），稱白膽汁）膽管炎細小結(jié)石嵌頓于膽總管下端（二）診斷及治療P441診斷首選B超手術(shù)適應(yīng)證有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石結(jié)石數(shù)量多及直徑≥2～3cm膽囊壁鈣化或陶瓷膽囊伴息肉≥1cm膽囊壁增厚＞3mm（慢性膽囊炎）術(shù)式腹腔鏡下膽囊切除需膽總管探查情況①膽總管有梗阻、結(jié)石、反復(fù)膽絞痛、膽管炎、胰腺炎

②術(shù)中證實膽總管有病變

③膽總管擴張＞1cm，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物

④膽囊結(jié)石小，可入膽總管的

膽囊炎九版444

結(jié)石性膽囊炎

占95%。結(jié)石引起膽囊管梗阻時

膽汁淤積，細菌繼發(fā)感染而致膽囊炎

非結(jié)石性膽囊炎

占5%，病因不明，在嚴重創(chuàng)傷、燒傷術(shù)后發(fā)生

發(fā)展

可從單純炎癥發(fā)展為化膿性炎，甚至膽囊積膿、壞死、穿孔而致彌漫性腹膜炎或引起肝或膈下膿腫癥狀、體征、并發(fā)癥及檢查癥狀右上腹陣發(fā)性絞痛為本病的典型表現(xiàn)，突發(fā)，常于進食油膩食物，飽餐后或夜間發(fā)生疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部體征右上腹膽囊區(qū)域可有壓痛，炎癥波及漿膜時可有腹肌緊張及反跳痛，Murphy征（+）并發(fā)癥發(fā)生壞疽、穿孔（最嚴重并發(fā)癥）出現(xiàn)彌漫性腹膜炎輔助檢查首選B超，膽囊體積增大，以前后徑為主，膽囊壁水腫增厚呈雙邊征手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式

發(fā)病在48～72小時內(nèi)者

非手術(shù)治療無效或病情惡化者

有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)為首選

肝外膽管結(jié)石

（一）臨床表現(xiàn)：主要取決于有無梗阻和感染。如結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)膽管炎，則出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征。腹痛劍突下/右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，向右肩或背部放射，常伴惡心、嘔吐寒戰(zhàn)高熱繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎時，馳張熱黃疸黃疸輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染（二）診斷及治療九版P442診斷首選B超非手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備抗生素（G-）+解痙、利膽、糾正水電解質(zhì)紊亂酸堿失衡+支持、護肝等，爭取感染控制后手術(shù)手術(shù)膽總管切開+T管引流適合單純膽總管結(jié)石，術(shù)后T管正常引流膽汁200～300m/d，澄清（渾濁？）

12～14d行T管造影→持續(xù)引流以上→閉管→如通暢無結(jié)石4周拔管（開腹），腔鏡適當(dāng)延長

急性梗阻性化膿性膽管炎

病因

我國最常見的原因是肝內(nèi)外膽管結(jié)石，其次為膽道寄生蟲和膽管狹窄，致病菌有大腸埃希菌、變形桿菌等G－桿菌和厭氧菌臨床表現(xiàn)和診斷P447病史多膽管疾病發(fā)作史和膽管手術(shù)史Charcot三聯(lián)征黃疸、腹痛、寒戰(zhàn)高熱進展快，很快Reynolds五聯(lián)征Charcot三聯(lián)征+休克+CNS受抑床旁B超能及時了解膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴張情況及病變性質(zhì)CT或MRCP檢查病情穩(wěn)定者可行治療

只要碰膽總管就要T管引流膽囊結(jié)石肝管外結(jié)石AOSC結(jié)石位置膽囊內(nèi)左右肝管匯合部以下肝內(nèi)結(jié)石典型臨表陣發(fā)性右上腹膽絞痛Charcot三聯(lián)征輕Charcot三聯(lián)；重Reynolds五聯(lián)征首選檢查B超B超B超首選治療切除膽管膽總管切開取石，T管引流，伴膽結(jié)石則切除膽囊急診解除膽道梗阻，膽總管切開減壓，T管引流黃疸無有有

膽管癌

一、概述：發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，60歲（九版50－70歲）以上男性多發(fā)，組織學(xué)上95%以上腺癌。

二、分類（補）上段（肝門部膽管癌）占50～75%Ⅰ型肝總管，未侵犯左右肝管匯合部Ⅱ型侵犯匯合部，未侵犯左右肝管Ⅲa型侵犯右肝管b型侵犯左肝管Ⅳ型同時侵犯左、右肝管中段位置膽囊管開口至十二指腸上緣（10～25%）下段位置十二指腸上緣至十二指腸乳頭（10～20%）根治術(shù)

治療提前！反正都要切，怎么切？腫瘤位置腫瘤位于術(shù)式上段Ⅰ型肝總管，未侵犯左右肝管匯合部肝門膽管、膽囊、肝外膽管切除、膽管空腸吻合術(shù)Ⅱ型侵犯匯合部，未侵犯左右肝管Ⅲa型侵犯右肝管分別行膽管癌切除加同側(cè)半肝切除或小范圍中央肝切除、對側(cè)膽管空腸吻合術(shù)Ⅲb型侵犯左肝管Ⅳ型同時侵犯左右肝管多數(shù)不能切除中段切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的膽管，十二指腸韌帶“脈絡(luò)化”，肝總管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)下段胰十二指腸切除術(shù)膽囊開口至十二指腸上緣

十二指腸上緣至

十二指腸乳頭

急性胰腺炎

（一）病因和發(fā)病機制（胰酶激活→自我消化）膽石癥占50%，共同通道學(xué)說。梗阻，Oddi括約肌酗酒、暴飲暴食可刺激胰液大量分泌，大量飲酒導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣和胰管梗阻，酒精也能直接毒害胰腺胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等→胰管阻塞手術(shù)與創(chuàng)傷上腹部手術(shù)、醫(yī)源性（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、十二指腸乳頭切開）、外傷感染腮腺炎病毒、肝炎病毒及傷寒桿菌等感染可能累及胰腺其他血液循環(huán)障礙，高鈣引起的胰石癥，糖尿病性胰血管病，情緒激動引起Oddi功能失調(diào)，遺傳，胰腺血液循環(huán)障礙等藥物利尿劑、雌激素、免疫抑制劑臨床表現(xiàn)=暴飲暴食后出現(xiàn)持續(xù)上腹痛+輕癥胰腺炎（局部壓痛）+重癥胰腺炎（全腹肌緊張、壓痛、反跳痛陽性+休克+Grey－Turner征+Cullen征）診斷與鑒別診斷胰酶測定最常用血、尿淀粉酶測定血淀粉酶數(shù)h開始升高，24h達高峰，4～5d后正常，與嚴重程度不成正比尿淀粉酶24h后開始上升，48h到高峰，此后緩慢下降血脂肪酶發(fā)病后24h升高影像學(xué)超聲可發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎CT最具診斷意義的影像學(xué)檢查，還能鑒別是否胰腺壞死MRIMRCP可診斷膽道結(jié)石、膽胰管解剖異常引起的胰腺炎有意義治療

1.非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓持續(xù)胃腸減壓可預(yù)防嘔吐，減輕腹脹、降低腹內(nèi)壓補液/防休克因液體大量丟失，故補液、糾酸，改善微循環(huán)解痙、止痛診斷明確可用，如654－2，阿托品，效果不佳可加用非甾體類，弱阿片類，嗎啡雖可引起Oddi括約肌張力增高，但不影響預(yù)后（九版標(biāo)準(zhǔn)）抑制胰腺分泌抑酸（奧美拉唑）、胰蛋白酶抑制劑，生長抑素營養(yǎng)支持禁食期間給予全胃腸外營養(yǎng)抗感染治療常見致病菌大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌2.手術(shù)治療胰腺炎的手術(shù)治療術(shù)式最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)適應(yīng)證不能除外其它急腹癥時伴膽總管下端梗阻或膽道感染者合并腸穿孔、大出血、假性囊腫胰腺和胰周組織壞死繼發(fā)感染膽源性胰腺炎的手術(shù)治療目的解除梗阻，引流僅有膽囊結(jié)石切膽囊胰腺病情嚴重待病情穩(wěn)定后切膽囊膽道梗阻、無法耐受手術(shù)急診或早期內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開、取石及鼻膽管引流術(shù)

胰腺癌

（一）概述病理大體分胰頭癌（70～80%）和胰體尾癌組織學(xué)導(dǎo)管腺癌（90%）、少見有黏液性腺癌、腺泡細胞癌和腺鱗癌危險因素最危險吸煙其它肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、苯、遺傳等（二）臨床表現(xiàn)癥狀特點上腹疼痛、不適首發(fā)癥狀，中晚期侵及腹腔神經(jīng)叢出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，向腰背部放射黃疸呈進行性加重，癌腫劇烈膽總管越近，黃疸出現(xiàn)越早，可表現(xiàn)為小便深黃，大便陶土色伴皮膚瘙癢+無痛性膽囊腫大消化道癥狀食欲缺乏、腹脹、消化不良等消瘦和乏力飲食減少、消化不良、睡眠不足引起其它輕度糖尿病、抑郁，晚期出現(xiàn)上腹部包塊、腹水陽性（三）輔助檢查項目意義CA19－9臨床意義最大，常用來輔助診斷和隨訪CT增強及三維重建是首選影像學(xué)檢查，可定性、定位，尤其術(shù)前評估具有重要意義MRCP可顯示胰管、膽管梗阻部位和擴張程度內(nèi)鏡超聲EUS為CT、MRI補充，可發(fā)現(xiàn)<1cm腫瘤，必要時還能引導(dǎo)穿刺B超常規(guī)檢查PET評估有無轉(zhuǎn)移，判斷術(shù)后腫瘤有無復(fù)發(fā)（四）治療：Whipple手術(shù)（胰頭十二指腸切除術(shù)）。

1.切除范圍：

遠端胃、胰頭、胰鉤部、十二指腸全部、空腸上段，膽總管下段及局部淋巴結(jié)，亦有包括膽囊在內(nèi)一并切除者。

2.腫瘤侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈者——擴大切除，即將其一段血管連同腫瘤切除，再行血管移植吻合術(shù)。

3.胰腺癌合并膽道或十二指腸梗阻者

A.不可切除——介入或膽腸、胃腸吻合解除梗阻，后期放療等綜合治療。

B.可切除——先新輔助再評估是否切除。

壺腹部癌

位置：膽總管末端壺腹部和十二指腸乳頭部的癌腫。

臨表：

1.類似胰頭癌主要癥狀是黃疸（出現(xiàn)早，呈波動性）。

2.膽囊大、肝大，大便陶土色、小便色深。

3.合并膽道感染：寒戰(zhàn)、高熱、上腹痛和飽脹不適。

4.晚期：疼痛加重，向肩背部放射，并出現(xiàn)周圍器官受累的相應(yīng)癥狀和體征。

切除率，

生存率高

腫瘤潰爛、脫落，黃疸可暫時緩解，但又加重幾種主要疾病的鑒別診斷疾病特點檢查膽管結(jié)石腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征）B超及CT胰頭癌早期無黃疸，后期呈無痛進行性黃疸+無痛性膽囊增大+陶土便B超及CT壺腹癌早期黃疸+胰頭癌表現(xiàn)CT及ERCP十二指腸癌呈無痛性進行性黃疸（黃疸出現(xiàn)晚、程度輕、進展慢）十二指腸低張造影、CT、內(nèi)鏡膽囊癌肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸進行性加重CT及PTC肝門膽管癌迅速進行性加重的黃疸+膽囊不大B超、CT及PTC

脾臟外科

脾切除術(shù)的適應(yīng)證：包括3個方面，即脾破裂、血液或造血系統(tǒng)疾病及脾臟本身的病變。具體如下：

1.遺傳性球形紅細胞增多癥

2.遺傳性橢圓形紅細胞增多癥

3.地中海貧血對減輕溶血及減少輸血量有幫助。

4.丙酮酸激酶缺乏癥脾切除可減輕溶血，減少輸血量。

5.自體免疫性溶血性貧血對激素治療無效，或需長期大量應(yīng)用激素者，可行脾切除。約50%患者可獲較好療效。

6.自體免疫性血小板減少性紫癜對于激素?zé)o效或需長期大量應(yīng)用激素者，可行脾切除術(shù)。約80%可獲滿意療效。7.霍奇金病切除脾臟可縮小放療范圍。另外脾切除后患者全身癥狀和血象都有改善，增強對化療及放療的耐受性。

8.慢性淋巴細胞性白血病對于伴有脾大者，可行脾切除，術(shù)后血紅蛋白和血小板計數(shù)常能上升。在一定程度上緩解病情。

9.慢性粒細胞性白血病對于有明顯脾功能亢進，尤其血小板減少者，能緩解病情，但不能延長生存。

10.戈謝病有脾大及脾功能亢進者，脾切除能改善癥狀。

11.脾功能亢進脾切除效果良好，可使大部分患者周圍血象恢復(fù)正常。脾本身疾病

1.游走脾又稱異位脾，多為先天性脾蒂過長，易發(fā)生脾扭轉(zhuǎn)。

2.脾囊腫有真性囊腫和假性囊腫。

3.脾腫瘤脾臟的原發(fā)腫瘤及繼發(fā)腫瘤均少見。良性腫瘤多為血管瘤、內(nèi)皮瘤，惡性腫瘤多為肉瘤。

4.脾動脈瘤多發(fā)生于婦女、多胎妊娠者。

5.脾膿腫多來自血行感染，為全身感染的并發(fā)癥。脾切除術(shù)并發(fā)癥

1.出血、休克多于術(shù)后24～48小時內(nèi)發(fā)生，常由于脾蒂結(jié)扎線脫落，膈面滲血或術(shù)中遺漏血管所致。

2.左膈下積液、膈下膿腫由于術(shù)后引流不暢所致。

3.術(shù)后發(fā)熱可能由于膈下積液或脾靜脈、門靜脈血栓所致。

4.暴發(fā)性感染（OPSI）是多發(fā)生于兒童的肺炎球菌感染。上消化道大出血

一、上消化道大出血

上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。上消化道大出血的臨床表現(xiàn)為大量嘔血或便血。

成人如果一次出血量在800ml以上，即可出現(xiàn)休克體征。主要病因胃、十二指腸潰瘍占40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍。大出血部位一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，多數(shù)為動脈出血，一般不超過500ml/次門脈高壓癥約占20%。黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷或反流胃液腐蝕導(dǎo)致出血，來勢猛，500～1000ml/次應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎約占20%，多與休克、嚴重感染、嚴重?zé)齻–urling潰瘍）、嚴重腦外傷（Cushing潰瘍）或大手術(shù)有關(guān)胃癌癌組織缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管而引起大出血其它原因肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤、肝外傷、膽道出血（200～300ml/次，呈周期性出血，間隔期1～2周）

二、主要檢查手段檢查備注內(nèi)鏡檢查有助于明確出血部位和性質(zhì)，應(yīng)早期進行，出血24h內(nèi)陽性率高達95%（鏡檢前用冰鹽水反復(fù)灌洗胃）三腔兩囊管胃囊和食管囊充氣后，洗凈胃內(nèi)存血，如果沒有再出血，則可以認定是門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血鋇餐急性出血期鋇餐會促使休克發(fā)生，或使原已經(jīng)停止出血再出血，休克改善后可行血管造影經(jīng)股動脈行選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，從造影劑溢出部位來明確診斷。此方法限于正在出血且出血量＞0.5ml/min的病例

腹腔鏡外科專題

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）

禁忌證

（1）確無癥狀且無糖尿病等全身伴隨疾病的膽囊結(jié)石。

（2）高度懷疑的膽囊癌。

（3）伴有嚴重腹腔內(nèi)感染、重度肝硬化門脈高壓癥。

（4）伴有膽管結(jié)石不能同期處理，或伴有Mirriz綜合征。

（5）伴有嚴重出血性疾病、重要臟器功能嚴重障礙。

（6）3個月以內(nèi)或6個月以上的妊娠。

（7）不能耐受麻醉。腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）

LA手術(shù)指征主要是：

1.懷疑闌尾炎的右下腹痛患者，特別是尚未生育的女性除非明確發(fā)現(xiàn)其他病灶（如膽囊炎、梅克爾憩室炎等）都LA。

2.病態(tài)肥胖的闌尾炎患者（此患者切口較大，且術(shù)后切口裂開、感染的機會較大）。

3.需要與婦科、內(nèi)科病鑒別的右下腹痛患者。

4.經(jīng)常出差或要到醫(yī)療條件差的地方去工作的慢性闌尾炎患者——恢復(fù)快。

與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)

腹腔鏡手術(shù)一般用CO2氣體作為膨脹氣體來建立氣腹。氣腹的建立必將對心肺功能產(chǎn)生一定程度的影響，如膈肌上抬、肺順應(yīng)性降低、有效通氣減少等，并由此產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，包括皮下氣腫、氣胸、心包積氣、氣體栓塞等。

急腹癥專題

病因與分類病因特點穿孔性急腹癥突發(fā)持續(xù)性劇痛+腹膜刺激征（+）+氣腹和腹腔滲出液梗阻性或絞窄性急腹癥痛（絞痛）+吐+脹+閉；膽道梗阻時有梗阻性黃疸臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥腹痛劇烈（持續(xù)性陣發(fā)性加重）+伴輕度休克+可捫及有明顯疼痛的包塊出血性急腹癥臟器、血管自發(fā)性或病理性破裂出血；腹痛輕、持續(xù)性，腹膜刺激征輕+失血性休克+移動性濁音，腹穿抽出不凝血液損傷性急腹癥空腔臟器損傷——嚴重腹膜炎

實質(zhì)性臟器破裂——腹腔內(nèi)出血+失血性休克輔助檢查

X線檢查主要觀察有無膈下游離氣體，胃泡大小，小腸有無氣、液平面，結(jié)腸內(nèi)有無氣體，有無陽性結(jié)石。

B超檢查或彩超檢查是肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內(nèi)病變迅速評價的首選方法。

CT檢查診斷速度與B超相似，且不受腸管內(nèi)氣體的干擾，客觀性較強，臨床應(yīng)用迅速增加。

動脈造影常用于疑有肝破裂出血、膽道出血或小腸出血等情況時，而且在診斷的同時可以采用選擇性動脈栓塞進行止血治療。

內(nèi)鏡檢查纖維胃、結(jié)腸鏡檢查，腹腔鏡檢查，ERCP檢查。

診斷性腹腔穿刺術(shù)

對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難于明確診斷者更為適用。但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法。治療

（一）炎癥性或穿孔性急腹癥

應(yīng)早期手術(shù)。如發(fā)病已超過48小時，病灶已局限包裹，全身狀態(tài)較好者，可行非手術(shù)療法。

（二）梗阻性、絞窄性和扭轉(zhuǎn)性急腹癥

應(yīng)早期手術(shù)。如患者已處于休克，則邊抗休克邊緊急手術(shù)治療。

（三）出血性急腹癥

對腹腔內(nèi)臟器破裂出血患者應(yīng)緊急手術(shù)治療。消化道出血，如一般情況允許，可先采用非手術(shù)療法；尤其對出血病因不清，部位不確定者，如出血量大，經(jīng)非手術(shù)療法不能維持血壓，則應(yīng)及時行手術(shù)探查。

（四）損傷性急腹癥

對腹部閉合性損傷，無明顯腹膜炎和內(nèi)出血表現(xiàn)，可行非手術(shù)療法。如已證實有臟器破裂、穿孔或內(nèi)出血，則應(yīng)及早手術(shù)探查。

腸道疾病專題

一、腸梗阻做題版小結(jié)腸梗阻類型特點備注機械性腸梗阻糞石、異物、受壓、粘連、腫瘤導(dǎo)致腸鳴音亢進+陣發(fā)性加重完全/不全梗阻不排氣/排氣高位腸梗阻空腸以上嘔吐早、嚴重+X線魚骨刺狀，彈簧圈低位腸梗阻回腸末端和結(jié)腸嘔吐糞臭味絞窄性腸梗阻血運障礙腹膜刺激征陽性+嘔吐物血性+X線有孤立、脹大的腸袢（位置固定）麻痹性腸梗阻低鉀持續(xù)腹脹+腸鳴音消失不同病因腸梗阻特點（補充）特點處理粘連性腸梗阻（最常見）腹部手術(shù)、損傷或炎癥史非手術(shù)2歲內(nèi)小兒腸套疊多見（杯口狀，彈簧狀鋇影）

腹痛、血便、腹部腫塊三大典型打氣/灌腸兒童蛔蟲團（單純性腸梗阻）驅(qū)蟲腸扭轉(zhuǎn)（屬絞窄性腸梗阻）小腸扭轉(zhuǎn)見青壯年，飽餐后運動后容易導(dǎo)致手術(shù)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)見老年男性，有便秘史，X線—鳥嘴樣或馬蹄樣改變腸梗阻的治療原則改善全身情況、解除腸梗阻基本處理胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡防治感染（G—+厭氧）對癥處理（鎮(zhèn)靜、解痙、止痛）解除梗阻非手術(shù)治療適應(yīng)證△單純性粘連性腸梗阻

△麻痹性腸梗阻

△炎癥性不完全性腸梗阻

△蛔蟲或糞塊所致腸梗阻

△腸套疊早期方法針對腸梗阻病因處理手術(shù)治療適應(yīng)證各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起，保守治療無效的腸梗阻方法解除梗阻原因粘連松解術(shù)；腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)；腸切開取異物術(shù)腸切除腸吻合術(shù)切除腸管腫瘤、炎性狹窄及壞死短路手術(shù)梗阻原因不可能解除者，可將梗阻近、遠側(cè)腸袢做側(cè)側(cè)吻合術(shù)腸造口術(shù)一般情況極差或局部病變不能切除的低位小腸梗阻、急性結(jié)腸梗阻患者，擇期二期

二、腸系膜血管疾病臨床表現(xiàn)腸系膜上動脈栓塞起病急驟、進展快，劇烈腹部絞痛病史房顫、風(fēng)心病癥狀頻繁嘔吐血性液體征早期輕壓痛，腸壞死則腹脹明顯，腸鳴音消失非閉塞性腸缺血起病較慢病史心梗、心衰臨表與上相似腸系膜上靜脈血栓形成起病較慢病史真紅增多癥、口服避孕藥等臨表逐漸加重的腹脹，持續(xù)1～2周，后出現(xiàn)劇烈腹痛、嘔吐、血便等治療：本病預(yù)后不佳，死亡率高，一旦考慮本病，選擇性動脈造影不失為一種好的診斷與治療的手段早期經(jīng)動脈導(dǎo)管灌注罌粟堿擴張血管或予尿激酶、鏈激酶等溶栓治療出現(xiàn)腹膜刺激征原則盡快剖腹探查術(shù)式切除壞死的腸管腸管尚無壞死者方法血栓摘除術(shù)靜脈血栓形成者方法因血栓有蔓延可能，腸切除范圍應(yīng)更廣一些

三、腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病青壯年+飽餐劇烈活動有便秘史老年人癥狀突發(fā)劇烈腹部絞痛+持續(xù)性且陣發(fā)性加重腹部持續(xù)脹痛，腹脹明顯且不對稱，停止排氣排便體征觸及有壓痛的擴張腸袢壓痛、肌緊張不明顯X線絞窄腸梗阻表現(xiàn)馬蹄狀充氣腸袢+鳥嘴征治療原則急癥手術(shù)，嚴重的機械性腸梗阻，易發(fā)生腸絞窄及腸壞死保守乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)早期尚無腹膜刺激癥狀時，可試行腸鏡檢查或肛管置入減壓以復(fù)位術(shù)中腸袢尚未壞死行扭轉(zhuǎn)復(fù)位或固定已壞死者腸切除、腸吻合術(shù)、乙狀結(jié)腸則原則上行單腔造口術(shù)，二期再行腸吻合手術(shù)

四、炎性腸病腸結(jié)核克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎病因結(jié)核菌自身免疫性自身免疫性好發(fā)部位回盲部回腸末段鄰近右側(cè)結(jié)腸直腸乙狀結(jié)腸里急后重?zé)o累及直腸肛管時有（可累及口到肛）病變在直腸可有病理干酪壞死性肉芽腫節(jié)段性改變，潰瘍深，裂隙狀彌漫性炎細胞浸潤，隱窩炎，隱窩膿腫。一般局限黏膜及黏膜下層，潰瘍淺結(jié)腸鏡回盲部腸黏膜充血、水腫，環(huán)形潰瘍形成，炎性息肉，腸腔變窄，活檢見結(jié)核分枝桿菌確診病變呈節(jié)段性分布，見縱行潰瘍，潰瘍周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，可見黏膜彌漫性充血、水腫，彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍并發(fā)癥腸梗阻、穿孔、出血，腹腔膿腫，腸瘺腸梗阻25%，穿孔，出血，腹腔膿腫腸梗阻（少見）穿孔，大出血3%，中毒性結(jié)腸擴張5%，癌變附：中毒性巨結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎的最常見也是最嚴重的并發(fā)癥好發(fā)橫結(jié)腸誘因低鉀，鋇劑灌腸，使用抗膽堿能藥物或阿片酊→抑制了腸蠕動臨床表現(xiàn)病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失X線結(jié)腸擴大，結(jié)腸袋消失預(yù)后很差，可以引起腸穿孔腸結(jié)核克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎腹瀉腹瀉便秘交替，多糊樣便（潰瘍型），一般無肉眼血便糞便多為糊狀，一般無膿血便和黏液黏液膿血便瘺管可有特征性無手術(shù)①完全性腸梗阻

②急性腸穿孔或慢性腸瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效

③腸道大出血保守?zé)o效

④剖腹探查①腸穿孔或大出血

②機械性腸梗阻

③慢性腸穿孔后形成腹腔膿腫、內(nèi)外腸瘺

④疑有癌變、結(jié)核者

⑤重度的腸道外合并癥如關(guān)節(jié)病、肛周感染等①并發(fā)大出血②腸穿孔

③重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸伴嚴重毒血癥內(nèi)科治療無效者

五、大腸癌（直腸癌提前）

病因及病理（九版395）結(jié)腸癌（逐漸增多）直腸癌病因不明不明飲食高動物脂肪蛋白，低纖維素飲食高動物脂肪蛋白，低纖維素飲食病史家族性腸息肉病，絨毛狀腺瘤，結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫家族性腸息肉病，絨毛狀腺瘤，潰瘍性結(jié)腸炎等病理腫塊型，浸潤型，潰瘍型（最多50%以上）同結(jié)腸癌組織學(xué)腺癌（最多75～85%），黏液癌（10～20%），腺鱗癌，未分化癌同結(jié)腸癌Dukes分期法分期病灶范圍DukesA

五年生存率80%0局限于黏膜內(nèi)1達黏膜下層2累及肌層，但未穿透漿膜DukesB65%穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移DukesC30%1穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)2穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)DukesD遠處或腹腔轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤無法切除聯(lián)系腸癌TNM分期T原發(fā)癌N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TX原發(fā)腫瘤無法評估Nx無法評估Tis原位癌N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T1腫瘤侵及黏膜下層N11～3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2侵及固有肌層N24個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3穿透固有肌層至漿膜下或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織M遠處轉(zhuǎn)移T4a穿透臟層腹膜M0無遠處轉(zhuǎn)移b侵犯或粘連其他器官M1有遠處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)和診斷（☆）結(jié)腸癌直腸癌排便排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早的癥狀，排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或黏液直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變；便前肛門有下墜感、里急后重，排便不盡感，晚期下腹痛其它特征1.腹痛—早期癥狀，為持續(xù)性隱痛，腹部不適或腹脹感

2.腹部腫塊—為瘤體或梗阻近側(cè)腸內(nèi)積糞，如癌腫并發(fā)感染，有明顯壓痛，多見右側(cè)結(jié)腸癌

3.腸梗阻癥狀—中晚期癥狀，慢性低位不完全~，主要是腹脹和便秘。左側(cè)結(jié)腸癌可急性完全性結(jié)腸梗阻為首發(fā)癥狀

4.全身癥狀1.腸腔狹窄癥狀癌腫侵犯所致，初時大便變細，可不全性腸梗阻表現(xiàn)

2.癌腫破潰感染癥狀大便表面帶血及黏液，甚至有膿血便診斷結(jié)腸鏡+活檢+CEA指腸指檢60～70%檢出+結(jié)腸鏡+活檢+CEA（主要用于評估腫瘤負荷和術(shù)后監(jiān)測）右半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌直腸癌癌腫腫塊型多潰瘍、浸潤型多潰瘍型多見轉(zhuǎn)移晚早早途徑·淋巴轉(zhuǎn)移—最主要

·直接浸潤—乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱

·血行轉(zhuǎn)移—肝肺骨

·種植同左，直接浸潤生長一圈約1.5～2年全身癥狀重輕輕腸梗阻無常有可有便潛血-++治療及預(yù)后右半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌直腸癌手術(shù)方法切除范圍須包括癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)，注意紗布條扎緊：防止癌細胞腸腔內(nèi)擴散、種植

并發(fā)急性梗阻：支架或造口，再二期手術(shù)局部切除MilesHartmann一期或二期手術(shù)二期為主Dixon如果腫塊廣泛浸潤固定，無法切除，則一期先行近端造瘺解決梗阻問題，二期處理腫瘤。直腸癌的手術(shù)方式及適應(yīng)證手術(shù)名稱切除范圍適應(yīng)證局部切除術(shù)包括經(jīng)肛局部切除，骶后徑路局部切除早期瘤體??；黏膜或黏膜下層癌；分化高的癌腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)部分乙狀結(jié)腸、全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)，提肛肌，坐骨直腸窩組織，肛門周圍3～5cm的皮膚及全部肛門括約肌。切除后結(jié)腸斷端在腹部作永久性人工