外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)解析 (47)：泌尿男生殖系結(jié)核

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí)第6頁(yè)第五十一章泌尿男生殖系結(jié)核泌尿男生殖系結(jié)核

考情分析

重難點(diǎn)：腎結(jié)核、

易考點(diǎn)：附睪結(jié)核

腎結(jié)核

病理

1.病理型腎結(jié)核

血行感染→雙腎同時(shí)受累→粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)，大多均可自行愈合→臨床上不出現(xiàn)癥狀。

2.臨床型腎結(jié)核

結(jié)核結(jié)節(jié)→腎小球→腎小管→髓質(zhì)停留→穿破腎乳頭到達(dá)腎盞、腎盂→引起癥狀。

3.腎結(jié)核的病理

①結(jié)核結(jié)節(jié)：主要系纖維組織增生、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞圍繞菌落的病灶浸潤(rùn)。

②干酪膿腫：病變逐漸擴(kuò)大，小病灶彼此融合，中心壞死。

【腎自截】

輸尿管完全閉塞→全腎廣泛鈣化→結(jié)核桿菌不能隨尿進(jìn)入膀胱→膀胱繼發(fā)結(jié)核病變好轉(zhuǎn)。

4.膀胱攣縮及對(duì)側(cè)腎積水：常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥。

膀胱攣縮：膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫、纖維化→使膀胱容量顯著減少。

對(duì)側(cè)腎積水：膀胱壁病變→對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄并破壞其活瓣作用，導(dǎo)致尿液進(jìn)入膀胱受阻或反流，以及膀胱攣縮使膀胱內(nèi)壓力升高引起。

臨床表現(xiàn)

1.腎結(jié)核多發(fā)生于20～40歲的青壯年，男多于女，90%為單側(cè)。

2.尿頻、尿急、尿痛

最早出現(xiàn)尿頻常是就診時(shí)的主訴，主要是因含有結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜引起的。

晚期：膀胱發(fā)生攣縮，尿頻更甚，甚至呈尿失禁現(xiàn)象。

3.膿尿

腎結(jié)核患者均有不同程度的膿尿，嚴(yán)重者呈洗米水樣，含有碎屑或絮狀物，顯微鏡下可見(jiàn)大量膿細(xì)胞。

4.血尿

多為終末血尿，可為肉眼或顯微鏡下血尿，常在尿頻之后發(fā)生，系膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍出血引起。

5.腰痛和腫塊

①腎結(jié)核影響到腎包膜和繼發(fā)感染。

②輸尿管被血塊、干酷樣物堵塞時(shí)，可發(fā)生鈍痛或腎絞痛。

③造成腎積水或腎積膿時(shí)，腰部可能觸及腫塊。

6.全身癥狀

合并活動(dòng)性結(jié)核時(shí)，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血等癥狀。診斷

1.病史及臨床表現(xiàn)

①慢性進(jìn)行性加重的膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗生素治療無(wú)明顯療效者；

②尿常規(guī)檢查為酸性膿尿，尿中找見(jiàn)抗酸桿菌者；

③有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶存在，且尿液檢查異常者；

④發(fā)現(xiàn)有附睪結(jié)核者。

2.尿細(xì)菌學(xué)檢查：

①晨尿找結(jié)核桿菌，連查3次；

②尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)，需特殊設(shè)備。3.特殊檢查

①尿路平片：可發(fā)現(xiàn)患腎局灶鈣化或彌漫性全腎鈣化。

②靜脈尿路造影（IVU）：

可了解病變程度和范圍。腎結(jié)核早期表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑，如蟲(chóng)蛀樣改變。病變較重者，腎盞不規(guī)則地?cái)U(kuò)大和模糊變形，有時(shí)可見(jiàn)空洞形成。更為嚴(yán)重者，腎功能喪失，患腎不顯影，膀胱攣縮，對(duì)側(cè)腎呈不同程度的積水。

③逆行腎盂造影：患腎顯影不滿意者作此項(xiàng)檢查，可顯示腎盞腎盂破壞及輸尿管形態(tài)變化。

④聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：

檢測(cè)結(jié)核桿菌的DNA用以診斷，但有一定假陽(yáng)性率。

⑤免疫學(xué)診斷：

放射免疫測(cè)定或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定結(jié)核桿菌的抗原及抗體，能迅速準(zhǔn)確地診斷腎結(jié)核。治療

1.藥物治療：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程

早期腎結(jié)核病變較輕，范圍局限于腎盞數(shù)的1/3，在正確使用有效的抗結(jié)核藥物治療后有可能治愈。

常用的抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺。

一般多采用上述3種藥聯(lián)合治療效果較滿意。

兩個(gè)月后改為異煙肼或利福平口服，持續(xù)4～10個(gè)月，也可用乙胺丁醇或?qū)Π被畻钏徕c口服，治療中注意肝功能檢查。2.手術(shù)治療

嚴(yán)重腎結(jié)核需行手術(shù)治療，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)抗結(jié)核治療。

1）腎切除術(shù)：

①一側(cè)腎結(jié)核破壞廣泛，對(duì)側(cè)腎正常，切除病腎；

②雙側(cè)腎結(jié)核先積極行抗結(jié)核治療，切除嚴(yán)重?zé)o功能的腎；

③一側(cè)腎結(jié)核已無(wú)功能，對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎積水，若腎功能代償良好，先切除無(wú)功能腎，再解決對(duì)側(cè)輸尿管的梗阻；若腎功能代償不良，則先引流積水的腎臟，再切除無(wú)功能腎。

2）腎部分切除術(shù)：

適用于與腎盂相通、局限在腎一極的結(jié)核病灶，可考慮做腎部分切除術(shù)。

3）腎結(jié)核病灶清除術(shù)：適用于與腎盂不相通位于腎表面的結(jié)核空洞病灶，藥物治療3～6個(gè)月無(wú)效者，可手術(shù)清除病灶組織，也可在B超引導(dǎo)下行膿腫穿刺，吸除膿液并注入抗結(jié)核藥物治療。

（4）輸尿管狹窄的手術(shù)：輸尿管結(jié)核病變引起輸尿管較局限的狹窄而導(dǎo)致腎積水，腎功能代償良好者，使用抗結(jié)核藥物治療3～6個(gè)月后，切除狹窄段輸尿管行對(duì)端吻合術(shù)；如狹窄鄰近膀胱，可施行輸尿管膀胱吻合術(shù)。（5）攣縮膀胱的手術(shù)治療：

①膀胱擴(kuò)大術(shù)：結(jié)核性膀胱攣縮，切除病腎，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療3～6個(gè)月，待膀胱結(jié)核治愈后，可行膀胱擴(kuò)大術(shù)；

②輸尿管皮膚造口術(shù)：攣縮膀胱合并對(duì)側(cè)腎積水，輸尿管全程明顯擴(kuò)張，全身狀況尚可者，可在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)行輸尿管皮膚造口術(shù)；

③腎造口術(shù)：伴有尿毒癥，全身狀況較差，不能耐受較大手術(shù)者，可在B超引導(dǎo)下行腎穿刺造口術(shù)。附睪結(jié)核*

臨床表現(xiàn)

1.病程緩慢，一般表現(xiàn)為陰囊部腫脹，疼痛不明顯，偶有急性發(fā)作。

2.附睪觸到硬結(jié)，多局限于尾部或整個(gè)附睪。輸精管變粗，可觸及串珠狀小結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛。

3.有時(shí)形成寒性膿腫，當(dāng)與陰囊皮膚粘連或破潰流膿，可形成經(jīng)久不愈的竇道。

診斷與鑒別診斷

疑有附睪結(jié)核者，應(yīng)全面檢查泌尿系統(tǒng)有無(wú)結(jié)核病變。鑒別診斷為：

1.慢性附睪炎病變常累及整個(gè)附睪，與陰囊壁無(wú)粘連，輸精管無(wú)串珠狀改變。

2.睪丸腫瘤腫物位于睪丸白膜內(nèi)，B超有助于鑒別。

3.陰囊內(nèi)絲蟲(chóng)病由絲蟲(chóng)侵犯精索的淋巴管，繼發(fā)精索