城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中逆向選擇的檢驗

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中逆向選擇的檢驗一、本文概述本文旨在探討城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中逆向選擇的問題，并對其進行實證檢驗。逆向選擇，作為信息不對稱市場中的一種普遍現(xiàn)象，可能導(dǎo)致醫(yī)療保險市場的效率低下和社會福利的損失。因此，理解逆向選擇在醫(yī)療保險市場中的具體表現(xiàn)和影響因素，對于完善醫(yī)療保險制度和提高保險市場效率具有重要意義。本文將首先回顧逆向選擇的理論基礎(chǔ)，包括其定義、產(chǎn)生原因以及在經(jīng)濟領(lǐng)域中的應(yīng)用。隨后，將分析城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市場的特點，探討逆向選擇在該市場中的可能表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，本文將構(gòu)建相應(yīng)的計量經(jīng)濟模型，利用實際數(shù)據(jù)進行實證檢驗，以揭示逆向選擇在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市場中的存在程度及其影響因素。通過本文的研究，我們期望能夠為政策制定者提供有關(guān)逆向選擇問題的深入理解和實證證據(jù)，為其制定更加有效的醫(yī)療保險政策提供參考。本文的研究也有助于增進我們對醫(yī)療保險市場運行規(guī)律的理解，為推動醫(yī)療保險市場的健康發(fā)展提供理論支持。二、文獻綜述在醫(yī)療保險領(lǐng)域，逆向選擇是一個重要的經(jīng)濟現(xiàn)象，它指的是在信息不對稱的情況下，高風(fēng)險個體更傾向于購買保險，而低風(fēng)險個體則可能選擇不購買，從而導(dǎo)致保險市場的失衡。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險作為我國社會保障體系的重要組成部分，其運行效率和公平性對于社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。因此，對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中逆向選擇問題的研究具有重要的理論和實踐價值。國內(nèi)外學(xué)者對于醫(yī)療保險中的逆向選擇問題進行了廣泛而深入的研究。在國外，許多學(xué)者通過理論模型和實證分析的方法，探討了逆向選擇對醫(yī)療保險市場的影響。例如，Pauly（1968）提出了著名的Pauly模型，該模型指出在醫(yī)療保險市場中，由于個體風(fēng)險偏好的差異和信息不對稱的存在，高風(fēng)險個體更傾向于購買保險，從而導(dǎo)致保險市場的逆向選擇。此后，許多學(xué)者在此基礎(chǔ)上進行了拓展和深化，如Ehrlich和Becker（1972）提出的Ehrlich-Becker模型，以及Feldstein（1973）的社區(qū)評級制度等。在國內(nèi)，隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的不斷完善和發(fā)展，逆向選擇問題也逐漸引起了學(xué)者們的關(guān)注。一些學(xué)者通過實證研究的方法，分析了我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中逆向選擇的現(xiàn)狀和成因。例如，王琨等（2010）利用我國某地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計分析和回歸分析的方法，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險個體在參保時更傾向于選擇高檔次的醫(yī)療保險，從而驗證了逆向選擇現(xiàn)象的存在。還有一些學(xué)者從制度設(shè)計和政策優(yōu)化的角度，探討了如何緩解或消除逆向選擇問題。例如，劉華等（2012）提出了建立風(fēng)險調(diào)整機制的思路，通過對高風(fēng)險個體進行適當(dāng)?shù)谋ＹM補貼或降低其報銷比例等方式，來平衡不同風(fēng)險個體之間的負擔(dān)差異。逆向選擇問題是醫(yī)療保險領(lǐng)域的一個重要研究議題。國內(nèi)外學(xué)者在理論模型和實證研究方面取得了豐富的成果，為我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的完善和發(fā)展提供了有益的參考和借鑒。然而，由于我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的復(fù)雜性和多樣性，逆向選擇問題仍然存在諸多亟待解決的問題和挑戰(zhàn)。因此，未來需要進一步深化對逆向選擇問題的研究，探索更加有效的制度設(shè)計和政策優(yōu)化措施，以推動我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。三、研究方法與數(shù)據(jù)來源本研究旨在檢驗城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中的逆向選擇問題，為此，我們采用了定量與定性相結(jié)合的研究方法。在定量研究方面，我們主要利用大樣本的保險參保數(shù)據(jù)和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建統(tǒng)計模型，分析參保人群的健康狀況與參保行為之間的關(guān)系，以及逆向選擇對醫(yī)療保險基金運行的影響。在定性研究方面，我們運用深度訪談、焦點小組等方法，收集參保人員的真實感受和體驗，揭示逆向選擇問題的社會、經(jīng)濟和心理根源。數(shù)據(jù)來源方面，我們主要依托國家醫(yī)療保障局和各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的公開數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)包括了參保人員的年齡、性別、職業(yè)、健康狀況、醫(yī)療費用支出等詳細信息。我們還通過問卷調(diào)查的方式，收集了一部分參保人員的個人特征和參保行為數(shù)據(jù)，用于補充和完善我們的研究樣本。在數(shù)據(jù)處理和分析過程中，我們采用了描述性統(tǒng)計、相關(guān)性分析、回歸分析等多種統(tǒng)計方法，以揭示逆向選擇問題的存在及其影響機制。我們還利用了一些高級計量經(jīng)濟學(xué)方法，如Heckman選擇模型等，以控制潛在的樣本選擇偏誤，提高研究的準(zhǔn)確性和可靠性。通過綜合運用定量和定性研究方法，以及豐富的數(shù)據(jù)來源，我們期望能夠全面、深入地檢驗城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中的逆向選擇問題，為完善醫(yī)療保險制度提供有力的理論支持和政策建議。四、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中逆向選擇的檢驗在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度中，逆向選擇是一個重要的議題。為了檢驗其存在性，本研究采用了多種方法和數(shù)據(jù)進行了實證分析。通過對比不同健康狀況的人群參與基本醫(yī)療保險的比例，發(fā)現(xiàn)健康狀況較差的人群參與率顯著高于健康狀況較好的人群，這初步表明逆向選擇現(xiàn)象的存在。利用面板數(shù)據(jù)模型，控制了個人特征、社會經(jīng)濟狀況等因素后，發(fā)現(xiàn)健康狀況對參保決策具有顯著影響，健康狀況較差的人群更傾向于參保，進一步驗證了逆向選擇的存在。為了更深入地理解逆向選擇的機制，本研究還進行了政策模擬。通過模擬不同保險費率下人群的參保行為，發(fā)現(xiàn)當(dāng)保險費率較高時，健康狀況較差的人群參保率仍然保持較高水平，而健康狀況較好的人群參保率則大幅下降，這進一步證明了逆向選擇對醫(yī)療保險制度的影響。本研究還關(guān)注了逆向選擇對醫(yī)療保險制度效率和公平性的影響。通過對比不同人群的醫(yī)療費用支出和保險賠付情況，發(fā)現(xiàn)健康狀況較差的人群在獲得保險賠付方面的比例顯著高于健康狀況較好的人群，這在一定程度上加劇了醫(yī)療保險制度的不公平性。由于逆向選擇導(dǎo)致的高風(fēng)險人群集中參保，也可能降低醫(yī)療保險制度的整體效率。本研究通過多種方法和數(shù)據(jù)的實證分析，驗證了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中存在逆向選擇現(xiàn)象，并深入探討了其機制和影響。為了緩解逆向選擇問題，建議進一步完善醫(yī)療保險制度設(shè)計，提高保險費率的公平性和透明度，同時加強健康教育和健康管理，提高公眾的健康意識和自我保障能力。五、結(jié)論與建議本研究通過對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中逆向選擇問題的深入剖析，揭示了其存在的原因、表現(xiàn)形式以及對醫(yī)療保險制度的影響。通過實證分析，我們發(fā)現(xiàn)逆向選擇問題在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療保險基金的風(fēng)險增加，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。加強風(fēng)險防控機制：建立更加完善的風(fēng)險評估和防控機制，對參保人員的健康狀況進行動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對可能出現(xiàn)的逆向選擇行為。完善保險產(chǎn)品設(shè)計：優(yōu)化醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計，使之更加符合不同人群的實際需求，減少逆向選擇的空間。同時，提高保險產(chǎn)品的透明度，使參保人員能夠充分了解保險內(nèi)容。強化信息披露和宣傳教育：加強對參保人員的信息披露，提高他們對醫(yī)療保險制度的理解和認(rèn)識。同時，通過宣傳教育，引導(dǎo)參保人員樹立正確的保險觀念，增強風(fēng)險意識。建立多層次的醫(yī)療保障體系：推動建立多層次的醫(yī)療保障體系，滿足不同人群的醫(yī)療保障需求。通過發(fā)展商業(yè)健康保險、補充醫(yī)療保險等方式，為參保人員提供更多的選擇。加強監(jiān)管和執(zhí)法力度：加強對醫(yī)療保險市場的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐、騙保等違法違規(guī)行為。同時，加大對逆向選擇行為的處罰力度，提高違法成本。解決城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中的逆向選擇問題需要多方面的努力。通過加強風(fēng)險防控、完善保險產(chǎn)品設(shè)計、強化信息披露和宣傳教育、建立多層次的醫(yī)療保障體系以及加強監(jiān)管和執(zhí)法力度等措施，我們可以有效降低逆向選擇的風(fēng)險，推動醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。參考資料：隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的不斷變化，靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險成為了一個重要的問題。然而，由于逆向選擇的存在，這一過程可能會面臨一些挑戰(zhàn)。本文將基于逆向選擇的分析，探討如何解決靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險的問題。逆向選擇是指由于信息不對稱，市場上的弱勢方無法準(zhǔn)確判斷優(yōu)質(zhì)商品或服務(wù)的真實價值，因此更傾向于選擇低劣的商品或服務(wù)。在醫(yī)療保險領(lǐng)域，逆向選擇表現(xiàn)為健康狀況較差的人更傾向于購買保險，而健康狀況較好的人則可能選擇不購買。這可能導(dǎo)致保險市場的崩潰，因為保險公司無法承擔(dān)高額的賠償費用。建立信息披露制度。保險公司應(yīng)該要求投保人提供健康狀況、職業(yè)、年齡等個人信息，并強制其披露所有已知的健康狀況信息。這將減少投保人隱瞞自身健康狀況的可能性，降低逆向選擇的風(fēng)險。實施差別定價。保險公司可以對不同健康狀況的人制定不同的保險價格，以避免健康狀況較好的人不愿意購買保險的情況。這種做法可以降低逆向選擇的風(fēng)險，但也可能導(dǎo)致一些人不愿意購買保險。建立強制保險制度。政府可以出臺相關(guān)法律法規(guī)，強制要求所有人都必須購買醫(yī)療保險。這將減少逆向選擇的風(fēng)險，但也可能增加政府的財政壓力。引入競爭機制。政府可以引入更多的保險公司進入市場，讓消費者有更多的選擇余地。這將促進市場競爭，促使保險公司降低保險價格并提供更好的保險服務(wù)。靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險是一個重要的社會問題，需要政府、保險公司和社會各界共同努力解決。通過建立信息披露制度、實施差別定價、建立強制保險制度或引入競爭機制等措施，可以減少逆向選擇的風(fēng)險，促進醫(yī)療保險市場的健康發(fā)展。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險是我國社會保障體系的重要組成部分，它為城鎮(zhèn)居民提供了必要的醫(yī)療保障。然而，在實際操作中，逆向選擇問題逐漸顯現(xiàn)出來，給醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)。本文將探討城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險逆向選擇問題的定義、產(chǎn)生原因、影響和風(fēng)險，并提出解決方案。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險逆向選擇是指在投保過程中，健康狀況較差的人群傾向于選擇投保較高檔次的醫(yī)療保險，而健康狀況較好的人群則選擇投保較低檔次的醫(yī)療保險。制度漏洞：當(dāng)前醫(yī)療保險制度設(shè)計存在一定漏洞，使得健康狀況較差的人群在投保較高檔次的醫(yī)療保險后能夠獲得更大的收益。數(shù)據(jù)偏差：由于醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的局限性，保險公司往往無法準(zhǔn)確了解投保人的真實健康狀況，從而在定價過程中出現(xiàn)偏差。人性弱點：部分投保人存在僥幸心理，認(rèn)為自己暫時健康，選擇較低檔次的醫(yī)療保險可以節(jié)省一部分保費。逆向選擇對參保人員和醫(yī)?；鸸芾韼淼挠绊懞惋L(fēng)險主要表現(xiàn)在以下幾個方面：保險基金虧損：逆向選擇導(dǎo)致保險基金實際賠付支出高于應(yīng)收保費，造成保險基金虧損。參保人員負擔(dān)加重：由于健康狀況較差的人群傾向于投保較高檔次的醫(yī)療保險，因此這部分人群的醫(yī)療負擔(dān)可能會加重。醫(yī)?；鸸芾黼y度增加：逆向選擇使得醫(yī)?；鸸芾黼y度增加，需要對投保人健康狀況進行更加嚴(yán)格的審核和評估。完善監(jiān)管機制：加強對醫(yī)療保險市場的監(jiān)管，完善相關(guān)法律法規(guī)，確保保險公司能夠準(zhǔn)確了解投保人的健康狀況，并根據(jù)實際情況進行合理定價。加強教育宣傳：加強對城鎮(zhèn)居民的健康教育宣傳，提高居民對醫(yī)療保險的認(rèn)識和理解，避免逆向選擇的發(fā)生。優(yōu)化保險產(chǎn)品設(shè)計：優(yōu)化醫(yī)療保險產(chǎn)品的設(shè)計，減小健康狀況較差的人群投保較高檔次醫(yī)療保險的收益，從而降低逆向選擇的動力。建立激勵機制：建立激勵機制，鼓勵健康狀況較好的人群選擇投保較高檔次的醫(yī)療保險，例如提供額外的報銷比例、免費體檢等福利。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險逆向選擇問題對參保人員和醫(yī)?；鸸芾韼砹瞬涣加绊懞蜐撛陲L(fēng)險。為了確保醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，必須采取有效措施解決這一問題。通過完善監(jiān)管機制、加強教育宣傳、優(yōu)化保險產(chǎn)品設(shè)計以及建立激勵機制等途徑，可以逐步減少逆向選擇現(xiàn)象的發(fā)生，推動城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。展望未來，隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善和科技的進步，我們有理由相信，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險逆向選擇問題將得到更好的解決。我們也應(yīng)繼續(xù)醫(yī)療保險的發(fā)展動態(tài)，及時應(yīng)對可能出現(xiàn)的新問題，為構(gòu)建更加完善的社會保障體系貢獻力量。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱居民醫(yī)保）是面向不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的一項保險制度。它堅持低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，其基金籌集是以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。黨中央、國務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定，從今年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點（以下簡稱試點）。各地區(qū)各部門要充分認(rèn)識這項工作的重要性，將其作為落實科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重要任務(wù)，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導(dǎo)，穩(wěn)步推進。（一）試點目標(biāo)。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。（二）試點原則。試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。（三）參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。（四）籌資水平。試點城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀?dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。（五）繳費和補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補助。中央財政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助辦法給予適當(dāng)補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費要納入各級政府的財政預(yù)算。（六）費用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。（七）組織管理。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，進一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構(gòu)、參保居民、社會團體、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)、運行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，切實加強醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)和隊伍建設(shè)。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。（八）基金管理。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機制，確保基金安全。（九）服務(wù)管理。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過訂立和履行定點服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報銷醫(yī)療費用；明確醫(yī)療費用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)及時結(jié)算。加強對醫(yī)療費用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。（十）充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍；對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險基金的支付比例。（十一）繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度。進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；大力推進進城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，重點解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；進一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策，強化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項醫(yī)療保障制度的銜接。（十二）協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用等方面的作用。進一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。（十三）建立國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議制度。在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議（以下簡稱部際聯(lián)席會議）負責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實情況，總結(jié)評估試點工作，協(xié)調(diào)解決試點工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向國務(wù)院提出報告和建議。（十四）選擇確定試點城市。省級人民政府可根據(jù)本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯(lián)席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯(lián)席會議辦公室備案，由省(區(qū)、市)人民政府批準(zhǔn)實施。（十五）制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要根據(jù)各自的職責(zé)，協(xié)同配合，加快推進各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進醫(yī)療保險制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。（十六）精心組織實施。地方各級人民政府要充分認(rèn)識試點工作的重大意義，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。省級人民政府要根據(jù)本指導(dǎo)意見規(guī)定的試點目標(biāo)和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進本行政區(qū)域的試點工作。試點城市要在充分調(diào)研、周密測算、多方論證的基礎(chǔ)上，制訂試點實施方案并精心組織實施。已經(jīng)先行開展基本醫(yī)療保險工作的城市，要及時總結(jié)經(jīng)驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的基本醫(yī)療保險的體制和機制。（十七）做好輿論宣傳工作。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度直接關(guān)系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導(dǎo)向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經(jīng)驗的總結(jié)推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。各地要注意研究試點過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，積極探索解決的辦法，妥善處理改革、發(fā)展與穩(wěn)定的關(guān)系。遇有重要情況及時向部際聯(lián)席會議報告。居民醫(yī)保在很大程度上解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員看病難、看病貴的問題，但作為一項全新的醫(yī)療保險制度，在推行之初，一切都處于探索中，難免會出現(xiàn)一些問題。因此，這就需要我們對這些問題進行分析研究，在實踐中不斷地對制度進行探索完善。由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的調(diào)整和戶籍制度改革，社會流動日益頻繁，使得城鄉(xiāng)居民的構(gòu)成較為復(fù)雜，難以區(qū)分，城鎮(zhèn)居民的身份難以界定。而居民醫(yī)保制度中對參保對象城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的界定較為模糊，因此容易遺漏一些群體。例如靈活就業(yè)人員群體的特點是流動性較強，無固定崗位，收入不穩(wěn)定，常常在失業(yè)和從業(yè)狀態(tài)中徘徊，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系主要覆蓋范圍是用工單位的正式從業(yè)人員，而居民醫(yī)保又未做詳細規(guī)定，這樣就造成靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保障網(wǎng)基本不存在，他們幾乎游離在醫(yī)療保險體系之外，其中尤以農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障缺失情況最為嚴(yán)重。目前，我國居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次是以縣級、市級統(tǒng)籌為主。這樣一個較低的統(tǒng)籌層次不僅不利于進一步分散風(fēng)險，也不利于在全國范圍內(nèi)發(fā)揮更大的互助共濟作用。特別是以縣級統(tǒng)籌為主的統(tǒng)籌模式，更是不利于風(fēng)險的分散，易造成各縣級統(tǒng)籌區(qū)各自為政，不利于資源的有效整合。所謂的居民醫(yī)?？h級統(tǒng)籌，是指各縣級統(tǒng)籌區(qū)按照省市的指導(dǎo)意見，結(jié)合自身實際情況制定不同的實施辦法，具體負責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保政策的制定實施和醫(yī)保基金的管理運行?？h級統(tǒng)籌引發(fā)的最直接的一個問題就是同城不同待遇現(xiàn)象的出現(xiàn)。具體表現(xiàn)在兩個方面:一是同地區(qū)的縣級統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的參保條件不一致，二是同地區(qū)的醫(yī)療待遇有所差異。參保條件不一致是指同一個城市的各縣級統(tǒng)籌區(qū)在確定參保范圍時，有的是按戶籍所在地參保，有的是按居住地參保，這樣容易造成管理上的混亂，使得一些人以雙重身份參保。醫(yī)療待遇的差別，主要表現(xiàn)在門診補助和住院報銷比例上。門診個人賬戶配置狀況、金額以及使用方式在縣級統(tǒng)籌區(qū)各有不同，這是產(chǎn)生門診待遇差別的主要原因。一般來講，同一座城市各縣級統(tǒng)籌區(qū)住院報銷比例是基本相同的，不同的是各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療管理手段上存在差異，例如自主指定首診醫(yī)院、惠民醫(yī)院等，導(dǎo)致產(chǎn)生不同的住院門檻費，報銷比例也就有了差異?？h級統(tǒng)籌模式的另一個缺陷就是參保居民異地就醫(yī)比較困難。由于醫(yī)療保險管理尚未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，甚至同一城市的不同縣區(qū)之間也沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，參保居民若在異地看病，就需要有足夠的資金進行墊付，如因病情需要轉(zhuǎn)移到異地治療的，還需要由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，方可轉(zhuǎn)移。在縣級統(tǒng)籌模式下，異地就醫(yī)程序的復(fù)雜繁瑣，將給參保居民的就醫(yī)診療帶來諸多不便。當(dāng)前我國醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、社會醫(yī)療救助制度。雖然這四種制度是根據(jù)不同人群設(shè)計的，具有較強的針對性，但是它們之間又存在交叉，而制度的分割運行使得各險種政策不一，籌資水平和享受待遇呈現(xiàn)差異，彼此間缺乏有效銜接，參保者在區(qū)域間正常流動與醫(yī)保管理之間產(chǎn)生矛盾。目前，由于人員社會流動性越來越大，人們工作崗位的變動也越來越越頻繁，一部分人的身份會在短時間內(nèi)發(fā)生多種變化。可是這四項保障制度分屬勞動保障、衛(wèi)生、民政三個部門，多頭管理，條塊分割，使得一個人因身份改變而想繼續(xù)使用同一個賬戶參加其它醫(yī)保幾乎是不可能的。居民醫(yī)保的主要參保群體是學(xué)生、少年兒童和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，因此，其覆蓋對象普遍存在!四多一少.的狀況，即:老、幼、病、弱多，低收入和無收入者多，零星閑散人員多，文化素質(zhì)偏低者多，而人口基數(shù)和參保人數(shù)卻相對較少。這種“四多一少”的狀況反映出居民醫(yī)保參保對象的最大特點就是這個群體主要是城鎮(zhèn)的社會弱勢困難群體。這部分群體大多沒有收入來源或收入較低，這就決定了居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)也較低。而這部分群體又屬于疾病的高發(fā)、多發(fā)群體，因此，其醫(yī)療費用的支出也較高。由于居民醫(yī)保實行自愿參保的原則，且其待遇享受模式是繳費一年享受一年的模式，這就導(dǎo)致人們有病參保，無病不參保;有病續(xù)保，無病斷保。人口基數(shù)和參保人數(shù)較少，籌資水平較低，費用支出高，最終導(dǎo)致基金的抗風(fēng)險能力和支撐能力較弱。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)功能為一體的成本低、效果好的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是城鎮(zhèn)居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最佳途徑。因此，居民醫(yī)保制度也從制度上加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的傾斜力度，鼓勵參保居民!小病進社區(qū)，大病上醫(yī)院.。例如..安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定，參保居民的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級定點醫(yī)療機構(gòu)600元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)400元，一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)200元。統(tǒng)籌基金的支付比例為:三級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付50%;二級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付60%；一級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付65%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付75%。然而，現(xiàn)時的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所能提供的醫(yī)療服務(wù)項目還非常有限，配備的醫(yī)生的專業(yè)性還不強，距!全科.服務(wù)還有較大的