醫(yī)學(xué)專題-4雙相障礙

雙相情感障礙

紅河州第二(dìèr)人民醫(yī)院

湯士林第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。教學(xué)目的(mùdì)與要求了解雙相障礙的概念掌握躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)掌握雙相障礙的主要臨床特征(tèzhēng)及診治原那么第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。教學(xué)(jiāoxué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：雙相障礙的定義、臨床特征、診治原那么(yuánzé)難點(diǎn)：雙相障礙的臨床特征第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。概述雙相障礙(bipolardisorder，BP)也稱雙相情感障礙，一般(yībān)是指既有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的心境障礙。躁狂發(fā)作：情感高漲、言語增多、活動(dòng)增多等病癥。抑郁發(fā)作：情緒低落、思維緩慢、活動(dòng)減少等病癥。第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。概述雙相障礙呈發(fā)作性病程(bìngchéng)，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，或混合方式存在。病癥發(fā)作往往持續(xù)相當(dāng)時(shí)間〔躁狂發(fā)作持續(xù)1周以上，抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上〕，并對(duì)患者的日常生活及社會(huì)功能等產(chǎn)生不良影響。抑郁障礙相比，雙相障礙的臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，診斷、治療更困難，預(yù)后更差，自殺風(fēng)險(xiǎn)更大。第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)資料目前，估計(jì)雙相情感(qínggǎn)障礙患病率約為1%男女患病率相近。

第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。病因

目前(mùqián)病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚大量研究提示遺傳因素、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌和心理社會(huì)因素對(duì)雙相障礙的發(fā)生都有影響，是多因素共同作用的結(jié)果遺傳因素是最主要的危險(xiǎn)因素，目前多傾向于多基因遺傳，基因的易感性起重要作用第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)起?。憾酁榍嗄昶谔攸c(diǎn)：抑郁發(fā)作與躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)，無固定的順序，間歇期精神狀態(tài)完全(wánquán)正常。首次多為抑郁發(fā)作，且一生中大局部病癥是抑郁，起病相對(duì)較緩，自然病程持續(xù)6個(gè)月至1年，平均9個(gè)月。往往一至數(shù)次抑郁發(fā)作后再出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，通常起病較急，自然病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，平均3個(gè)月。第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)局部患者病程長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)變化多端，或在同一發(fā)作期間(qījiān)呈現(xiàn)抑郁和躁狂的病癥，或頻繁從一種狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N狀態(tài)25％～50％的雙相障礙患者有過自殺行為，11％～19％的自殺身亡，約40％的患者同時(shí)合并有物質(zhì)依賴，最多為酒依賴。局部患者的病程呈自限性，可自行緩解，間歇期可從數(shù)月至數(shù)年不等。第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。

抑郁(yìyù)發(fā)作抑郁(yìyù)心境興趣缺乏快感缺失思維緩慢精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。

抑郁(yìyù)發(fā)作焦慮自責(zé)自罪自殺觀念和行為精神病性病癥軀體病癥：睡眠障礙、食欲減退(jiǎntuì)、性欲減退(jiǎntuì)、體重下降、便秘、身體任何部位的疼痛不適、乏力、自主神經(jīng)功能失調(diào)的病癥等第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。抑郁(yìyù)性木僵嚴(yán)重的抑郁(yìyù)狀態(tài)，精神運(yùn)動(dòng)性抑制嚴(yán)重表現(xiàn)患者不語、不動(dòng)、不吃、不喝對(duì)周圍環(huán)境有一定反響，如對(duì)撫慰表現(xiàn)出眼神憂郁甚至落淚12第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)——躁狂(zàokuánɡ)發(fā)作心境高漲：愉快、熱情、樂觀；憤怒、敵意、攻擊行為思維奔逸：聯(lián)想(liánxiǎng)加速，隨境轉(zhuǎn)移意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)活動(dòng)增多13第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)——躁狂(zàokuánɡ)發(fā)作夸大觀念和夸大妄想睡眠需求減少食欲增加、性欲亢進(jìn)(kàngjìn)交感神經(jīng)興奮病癥14第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。心境障礙——臨床表現(xiàn)主要臨床相躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作新三高三高三低新三低情感高漲情感高漲情感低落情感低落或易激惹興趣增多思維奔逸思維緩慢興趣、愉快(yúkuài)感喪失精力旺盛活動(dòng)增多活動(dòng)減少精力缺乏典型抑郁常見有“三自病癥(zhèngzhuàng)〞，即自責(zé)、自罪、自殺“三無病癥〞，無望、無助、無用15第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)——雙相障礙(zhàngài)的亞型雙相障礙的亞型：以目前發(fā)作類型確定目前為輕躁狂(zàokuánɡ)目前為不伴精神病性病癥的躁狂發(fā)作目前為伴精神病性病癥的躁狂發(fā)作目前為輕度或中度抑郁目前為不伴精神病性病癥的重度抑郁發(fā)作目前為伴精神病性病癥的重度抑郁發(fā)作目前為混合發(fā)作目前為緩解狀態(tài)16第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)——混合(hùnhé)發(fā)作躁狂病癥和抑郁病癥在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，病癥都很突出(tūchū)，給人予“混合〞的感覺這種混合狀態(tài)一般持續(xù)時(shí)間較短，多數(shù)很快轉(zhuǎn)入躁狂相或抑郁相。第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)——混合(hùnhé)狀態(tài)兼有抑郁和躁狂(zàokuánɡ)(或輕躁狂)病癥18第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)——混合(hùnhé)快速循環(huán)型雙相障礙者頻繁(pínfán)發(fā)作，發(fā)作可以是躁狂、輕躁狂、抑郁或混合發(fā)作每年發(fā)作至少4次以上者第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷國(guó)際疾病分類第十版〔ICD-10〕雙相障礙的診斷要點(diǎn)是：1.病癥(zhèngzhuàng)特征2.病程特征3.家族史及其他檢查第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷病癥特征：躁狂發(fā)作(fāzuò)是以顯著而持久的心境高漲或愉快感或易激惹為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動(dòng)增加、自我評(píng)價(jià)高、夸大觀念或夸大妄想、性欲亢進(jìn)、睡眠需求減少等抑郁發(fā)作是以顯著而持久的心境低落或興趣喪失為主要表現(xiàn)，伴有思維緩慢、活動(dòng)減少、自我評(píng)價(jià)低、自責(zé)自罪、自殺觀念及行為、性欲減退或缺失、食欲下降等。第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷

病程特征：發(fā)作性病程，可自行緩解(huǎnjiě)發(fā)作間期精神狀態(tài)可恢復(fù)到正常水平抑郁發(fā)作病程達(dá)2周，躁狂發(fā)作病程達(dá)1周，既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁交替出現(xiàn)，有助于診斷本病。第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷其他家族中特別是一級(jí)親屬有較高的同類疾病的陽性家族史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及(yǐjí)實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療雙相障礙(zhàngài)的治療原那么雙相障礙的藥物治療雙相障礙的急性期治療和穩(wěn)固期治療雙相障礙的維持期治療第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療——雙相障礙的治療(zhìliáo)原那么長(zhǎng)期治療原那么：急性期、穩(wěn)固期和維持期治療。主要用心境穩(wěn)定劑全程治療，是目前防止雙相障礙反復(fù)發(fā)作的必要選擇。心境穩(wěn)定劑根底性治療原那么：以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物，在此根底上慎用抗抑郁藥物。聯(lián)合用藥治療原那么：根據(jù)病情變化可及時(shí)(jíshí)聯(lián)合用藥,提高患者的臨床療效，改善依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺。第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。雙相障礙的藥物(yàowù)治療躁狂發(fā)作的藥物治療以心境穩(wěn)定劑為主要藥物，必要時(shí)可聯(lián)合使用抗精神病藥物或苯二氮卓類抗焦慮藥物，或兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用抑郁發(fā)作的藥物治療心境穩(wěn)定劑是根底性用藥(yònɡyào)，應(yīng)盡量防止使用抗抑郁藥物，嚴(yán)重時(shí)才考慮短時(shí)聯(lián)合使用某些抗抑郁藥物第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。雙相障礙的藥物(yàowù)治療心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑：鋰鹽〔碳酸鋰〕抗癲癇藥物如丙戊酸鈉等第二代抗精神病藥物〔利培酮、奧氮平、喹硫平等〕第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。鋰鹽〔lithium〕碳酸鋰是治療躁狂發(fā)作的首選藥物，有效率約為70%。既可用于躁狂的急性發(fā)作治療，也可用于雙相障礙緩解期的維持治療?？诜俏ㄒ坏慕o藥途徑，從小劑量開始漸增加至治療劑量，其有效劑量一般為750mg/日～1500mg/日。起效較慢，中毒劑量與治療劑量接近，而其療效(liáoxiào)、不良反響又與血鋰濃度密切相關(guān)應(yīng)對(duì)血鋰濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。鋰鹽〔lithium〕碳酸鋰血鋰濃度：急性期0.8mmol/L～1.2mmol/L，維持期0.4mmol/L～0.8mmol/L。超過1.4mmol/L,易發(fā)生中毒反響。不良反響：早期疲乏、無力、手指震顫、口干、多尿、厭食、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉、嗜睡等。后期(hòuqī)持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、水腫、甲狀腺腫大、手指細(xì)震顫等，手指粗大震顫提示血藥濃度接近中毒水平，應(yīng)立即減藥或停藥。治療期間患者應(yīng)用含鹽飲食，鼓勵(lì)患者多飲水。第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)?？拱d癇藥物(yàowù)—丙戊酸鈉廣泛用于治療躁狂發(fā)作、雙相障礙維持治療及用鋰鹽治療無效的快速(kuàisù)循環(huán)型和混合性發(fā)作。小劑量開始漸加至治療劑量800mg/日～1200mg/日，最高不超過1800mg/日,維持劑量為400mg/日～600mg/日，推薦有效血藥濃度為50ug/ml～120ug/ml。不良反響：胃腸道病癥、震顫、共濟(jì)失調(diào)、體重增加等。轉(zhuǎn)氨酶升高較多見。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)?？咕癫∷幬?yàowù)主要用于雙相障礙躁狂發(fā)作的急性期治療，特別是伴有嚴(yán)重興奮、激越、攻擊或伴有精神病性病癥(zhèngzhuàng)者，作為補(bǔ)充或輔助措施與常規(guī)心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用，能有效控制躁狂發(fā)作，而且起效快。臨床常用藥物為奧氮平、利培酮和喹硫平第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。苯二氮卓類抗焦慮藥物(yàowù)主要用于躁狂發(fā)作的早期治療階段，常與心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑聯(lián)合使用，以控制興奮、激越、攻擊、失眠等病癥，起效快。在心境穩(wěn)定劑療效產(chǎn)生后即可停止使用。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。抑郁發(fā)作(fāzuò)的藥物治療第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。抑郁(yìyù)發(fā)作的藥物治療臨床常用的抗抑郁藥物：目前主要使用轉(zhuǎn)躁作用(zuòyòng)少的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑〔SSRIs〕類藥物。SSRIs類藥物半衰期較長(zhǎng)，多為18小時(shí)～26小時(shí)，每日一次服藥即可，需2周～4周起效。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。抑郁發(fā)作的藥物(yàowù)治療SSRIs常見的不良反響惡心、嘔吐、厭食、口干、失眠、焦慮、便秘、腹瀉及性功能障礙，偶見皮疹，少數(shù)患者可誘發(fā)躁狂發(fā)作(fāzuò)不良反響少而輕，持續(xù)時(shí)間短、一過性、可產(chǎn)生耐受性，抗膽堿能及心臟的不良反響更少，臨床應(yīng)用較平安。目前臨床應(yīng)用的藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭和氟伏沙明。第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。抑郁發(fā)作(fāzuò)的治療改進(jìn)電抽搐治療。適用于嚴(yán)重抑郁、自殺、木僵(mùjiānɡ)、伴有精神病性病癥的抑郁癥或藥物療效不佳的重性抑郁癥患者。其它治療。心理治療〔常用認(rèn)知行為治療、人際心理治療〕。音樂治療、工娛治療等結(jié)合藥物治療有利于疾病的康復(fù)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激〔rTMS〕、傳統(tǒng)醫(yī)藥、睡眠剝奪療法、光照療法等可以作為輔助的治療方法。第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)?；旌习l(fā)作(fāzuò)和快速循環(huán)發(fā)作(fāzuò)的藥物治療不宜使用抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑丙戊酸鈉是一線(yīxiàn)治療藥物假設(shè)伴有精神病性病癥的混合發(fā)作，可選用第二代抗精神病藥物，單用或與心境穩(wěn)定劑合用第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。急性期治療(zhìliáo)和穩(wěn)固期治療雙相障礙的急性期治療和穩(wěn)固期治療急性期治療的目的是控制病癥，一般6周～8周可到達(dá)此目的。穩(wěn)固期治療，主要治療藥物〔指心境穩(wěn)定劑〕劑量(jìliàng)應(yīng)維持急性期水平不變，抑郁發(fā)作的穩(wěn)固治療時(shí)間為4個(gè)月～6個(gè)月，躁狂發(fā)作或混合性發(fā)作的穩(wěn)固治療時(shí)間為2個(gè)月～3個(gè)月第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。雙相障礙的維持(wéichí)期治療維持期治療的目的是防止復(fù)發(fā)，只要確診為雙相障礙，可在第二次發(fā)作緩解后立即給予維持治療?？芍饾u減少或停用在聯(lián)合治療中使用的非心境穩(wěn)定劑藥物。維持治療的時(shí)間一般至少應(yīng)為2年～3年，之后漸減藥，最后停藥期間如有復(fù)發(fā)跡象，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，盡快控制躁狂(zào