醫(yī)學(xué)知識一危重患者的血糖控

危重患者的血糖控制危重病患者血糖變化危重病患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強弱,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關(guān)。有越來越多的證據(jù)表明,維持正常的血糖和胰島素治療,即使運用于無糖尿病危重病患者,對限制器官損傷也有所幫助應(yīng)激性高血糖無糖尿病史患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖空腹血糖≥6.9mmol/L(126mg/dl)

隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)胰島素的主要生理效應(yīng)介導(dǎo)組織細胞對葡萄糖攝取及處置促進蛋白質(zhì)和脂肪的合成抑制糖異生、脂肪分解胰島素典型效應(yīng)器官是肝臟、骨骼肌、脂肪組織。胰島素抵抗靶器官對胰島素反應(yīng)性降低或喪失,血糖、血脂代謝紊亂及細胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計正常水平胰島素抵抗三種形式胰島素的效應(yīng)器官(靶器官)對胰島素的敏感性降低。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng),超常量胰島素才能引起正常量反應(yīng)靶器官對胰島素的反應(yīng)性降低，增加胰島素用量也不能達到最大效應(yīng)靶器官對胰島素的敏感性及反應(yīng)性均降低

機體胰島素抵抗糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變兒茶酚胺、胰高血糖素通過降低葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白的內(nèi)在活性而降低脂肪細胞對糖的攝取兒茶酚胺還可以抑制糖誘導(dǎo)的胰島素釋放,導(dǎo)致機體產(chǎn)生高血糖應(yīng)激時糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是機體發(fā)生胰島素抵抗的原因之一糖異生增強是導(dǎo)致胰島素抵抗的又一原因應(yīng)激反應(yīng)中細胞因子對胰島素的抵抗研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)激反應(yīng)時TNF(腫瘤壞死因子）-α顯著增高,并證實TNF-α能抑制脂肪細胞的信號傳導(dǎo)和胰島素介導(dǎo)的糖攝取,并能抑制胰島素受體自身磷酸化及受體底物-1的磷酸化。細胞因子如IL-1、IL-6、TNF-β和干擾素等已有證據(jù)表明也可以引起胰島素介導(dǎo)的受體底物-1磷酸化的降低強化胰島素的作用機制危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或改善葡萄糖毒性,減弱葡萄糖介導(dǎo)的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后強化胰島素的作用機制胰島素可以減輕組織的蛋白丟失和缺血性損傷，還可以使能量的產(chǎn)生增加、刺激必需氨基酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解和芳香氨基酸的釋放，降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝和蛋白丟失，改善機體的氮平衡試驗證明，在住院的糖尿病患者中依靠糖尿病管理隊伍嚴格管理血糖，不僅能成功地改善血糖水平，還可減少住院天數(shù)并顯著降低患者的再住院率嚴格血糖控制是雙刃劍仍缺乏多中心大樣本隨機對照研究低血糖的發(fā)生，嚴重不良反應(yīng)強化胰島素治療并不等于嚴格血糖控制強化胰島素治療是方法,而嚴格血糖控制是目的強化胰島素治療是控制血糖水平的重要方法,但并非唯一,碳水化合物攝入適當(dāng)同樣非常重要ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南初測血糖值（nmol/L）胰島素用法6.1~12.22uivBolus,2u/h泵入維持

12.2~15.94uivBolus,4u/h泵入維持15.9~33.36uivBolus,4u/h泵入維持＞33.310uivBolus,6u/h泵入維持一、初始劑量：ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南二、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整血糖胰島素泵入速率（u/hr）

經(jīng)典方案加強方案2.2~3.3停用停用3.4~4.4↓0.5↓0.14.5~6.1不變不變6.2~6.7↑0.1↑0.56.8~7.7↑0.5↑1.0＞7.8↑1.0↑2.0ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南三、血糖監(jiān)測

對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3～4次血糖值在4.1～6.1mmol/L之間，改為每4小時一次對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應(yīng)以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之