膀胱癌個(gè)案課件

王慧薛玉潔

疼痛治療科癌佳糖尿病督

1理個(gè)案內(nèi)容護(hù)理問題護(hù)理措施病例介紹護(hù)理查體癥狀體征疾病認(rèn)識(shí)·入院日期：2013-05-02主訴：食欲差，乏力，骶尾部麻木疼痛，右下腹

壁造瘺口處疼痛，大便干結(jié)，4天未解，尿少，睡

眠5-6小時(shí)。家庭成員：妻子和女兒社會(huì)支持系統(tǒng)：醫(yī)?！ぢ殬I(yè)：退休工人·

過敏史：無·姓名：王廣順·出生地：天津性別：男婚姻：已婚年齡：

68

歲民族：漢病例匯報(bào)病例匯報(bào)既往史：1于2010年5月因膀胱癌在外院行“膀胱全切

除+回腸代膀胱術(shù)”2

糖尿病史12

年自注諾和靈50,口服阿卡波糖3有乙型肝炎病史4否認(rèn)高血壓，冠心病，無過敏史入院診斷：1.膀胱癌膀胱全切術(shù)后多發(fā)骨轉(zhuǎn)移晚期癌痛

2.Ⅱ型糖尿病3.

乙型病毒性肝炎查體后病人診斷及診治●診斷：

Ⅱ型糖尿病糖尿病腎功能不全高血鉀高凝低蛋白疼痛·

診治：二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食記錄24

小時(shí)出

入量

利尿劑靜脈輸入監(jiān)測(cè)空腹及三餐后

2

小時(shí)血糖給予降血糖降血鉀治療病人于5月4日出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，血壓高，有憋氣癥狀，體溫增高最高38.8空腹血糖7.26-15.4餐后17.09-33.79

24小時(shí)出入量相對(duì)平衡遵醫(yī)囑于5月5日復(fù)查血象復(fù)查2013-5-5生化：腎功能尿素16.5mmol/L

肌酐184ummol/L血糖葡萄糖13.1mmol/L尿常規(guī)：白細(xì)胞1494.60個(gè)/ul

管型3.72個(gè)/ul于2013-5-6敬請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師指導(dǎo)糾正腎功能不全。建議1加大速尿用量

,2應(yīng)用碳酸氫鈉，可適量應(yīng)用葡萄糖加胰島素，若持續(xù)進(jìn)展必要時(shí)給予血

液凈化治療加抗炎治療。電解質(zhì)：鈣2mmol/L(2.1-2.55mmol/L)

鉀6.1mmol/L(3.6-5.0mmol/L)氯104mmol/L(98-112mmol/L)鈉138mmol/L(137-145mmol/L)疾病認(rèn)識(shí)wwW.91腎臟的大體解剖腎皮質(zhì)

·腎髓質(zhì)輸尿管一集合管腎單位腎錐體腎蓋腎小球腎小囊近球小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)球小管近曲小管袢降粗段袢降細(xì)段袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管一

、腎的解剖結(jié)構(gòu)(一)腎單位腎小體腎小管集合管腎小體

腎

小

管·病理·糖尿病腎功能不全主要是由原

發(fā)或繼發(fā)的病因(比如：遺傳

和環(huán)境因素、胰島素的絕對(duì)和

相對(duì)缺乏、胰島素抵抗、高血

糖、代謝性異常綜合征)同時(shí)

在發(fā)病過程中伴隨著機(jī)體免疫

調(diào)節(jié)功能障礙，造成體內(nèi)的血

糖升高，使腎小球的固有細(xì)胞

發(fā)生一系列病理改變，從而導(dǎo)

致腎小球基底膜增厚，管腔狹

窄，血管收縮，微循環(huán)障礙，

導(dǎo)致腎臟缺血缺氧，腎小球腎

小管周圍的毛細(xì)血管損傷，進(jìn)一步炎癥侵潤，啟動(dòng)腎臟纖維化，是腎臟的固有細(xì)胞發(fā)生表

型轉(zhuǎn)化，合成大量的細(xì)胞外基質(zhì)，取代健康的腎臟固有細(xì)胞

,發(fā)展到腎小球硬化、壞死。

所以我們稱之為糖尿病型腎小

球基底膜病。糖尿病發(fā)生機(jī)制一糖尿病并發(fā)癥之急性并發(fā)癥。1、

酮癥酸中毒：這是最常見的急性并發(fā)癥，延誤診斷或治療可導(dǎo)致死亡。在幼齡或高齡、昏迷或低血壓的患者死亡率更高。2、非酮癥性高滲綜合征：本綜合征多見于老年患者，病死率極高，即使在水平高的醫(yī)院死亡率仍可高達(dá)15%。3、

乳酸性酸中毒：此并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，但病死率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾

病患者，光其是同時(shí)服用苯乙雙膩者。二糖尿病并發(fā)癥之慢性并發(fā)癥，1、

心血管并發(fā)癥：糖尿病人發(fā)生冠心病的機(jī)會(huì)是非糖尿病病人的2～3倍，常見的心血管并發(fā)癥有冠心病、心臟擴(kuò)大、心力衰端、心律失常、心跳過速、心絞痛、心肌梗塞等。2、

腦血管病：糖尿病腦血管病以腦動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性腦病最為常見，如短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死、多發(fā)性腦梗死、腦

血栓形成等。這是糖尿病患者殘廢或單亡的主要原因。3、糖尿病眼?。禾悄虿』颊哐鄣母鞑课痪沙霈F(xiàn)病變，如角膜異常、虹膜新生血管、視神經(jīng)病變、虹膜炎、青光眼、白內(nèi)障等。4、

糖尿病腎?。阂卜Q糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見而難治的微血管并發(fā)癥，為糖尿病的主要死因之一。有尿蛋白，腎炎，腎衰

,尿毒癥等病變。5、

糖尿病足：糖尿病足是糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，出現(xiàn)足部疼痛、潰瘍、肢端壞疽等病變，嚴(yán)重者甚

至截肢。6、糖尿病骨關(guān)節(jié)病：本病發(fā)生率雖然不高，但可致關(guān)節(jié)脫位、畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量降低。7、

口腔疾?。禾悄虿』颊邫C(jī)體對(duì)細(xì)菌的抗感染能力下降，口腔頜面部組織及口腔內(nèi)的牙齦和牙周組織易發(fā)生感染，可引起齒槽溢膿、

牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)、牙周炎。此類并發(fā)癥發(fā)病初期就可以使全身情況突然惑化，治療不及時(shí)可引起死亡。糖尿病并發(fā)癥細(xì)胞代謝發(fā)生反復(fù)的劇烈的改變?cè)诜€(wěn)定的大分子上

長期變化的累積糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制某些獨(dú)立的加速因素(如高血壓、高血脂)個(gè)體易感性的遺傳決定因素糖尿病組織損傷高血糖二乙酰甘油與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的生低機(jī)制高血糖葡萄糖代謝二乙酰甘油等代謝產(chǎn)物蛋

白激酶C血管活性激素血液流量改變膜的合成血管通透性基底功能細(xì)胞(系膜

細(xì)胞、上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞)的表型轉(zhuǎn)化泌，

合成一旅列不易被降解的膠原纖維損傷了腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞啟動(dòng)了腎臟纖維化，出現(xiàn)

蛋白尿、

血尿愛癥性細(xì)胞浸潤釋效出致病的炎比介質(zhì)(IL-1、TNF-α

等)蛋白(細(xì)胞外

基質(zhì)—ECM)細(xì)胞外基質(zhì)的

沉積與聚集終末期腎

功能衰竭-尿毒癥腎

臟

纖

維

化

的

發(fā)

病

機(jī)

理

示

意

圖腎毒性細(xì)胞

因子和生長

因子(PDGF

、

TGF-B

)腎小球繼續(xù)硬

化、腎小管一

間質(zhì)纖維化.

腎血管纖維化局部微情環(huán)障得，促

使腎臟組織(功能腎

單位)缺血，缺氧EM就取代了健康的功能腎單位原發(fā)或繼

發(fā)性致腎

損傷病因·常見的慢性微血管并發(fā)癥之一·以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)為特征·臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等,1型無腎病的糖尿病病人中高血壓患病率較正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血壓較

多·內(nèi)生肌酐清除率是診斷腎功能不全的重要指標(biāo)·

正常值成人80～120

ml/min;·

內(nèi)生肌酐清除率公式為Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)

或Ccr=[(140-年齡)X

體重(kg)]T0.818×Scr(umol/L)]·內(nèi)生肌酐清楚率計(jì)算過程中應(yīng)注意肌酐的單位·臨床意義(1)內(nèi)生肌酐清除率低于參考值的80%以下者，則表示腎小球?yàn)V過

功能減退。

(2)內(nèi)生肌酐清除率低至50～70ml/min,

為腎功能輕微損害。(3)內(nèi)生肌酐清除率31～50

ml/min,為腎功能中度損害。(4)內(nèi)生肌酐清除率30ml/min以下，為腎功能重度損害。(5)內(nèi)生肌酐清除率低至11～20ml/min

,為早期腎功能不全。((6)內(nèi)生肌酐清除率低至6～10ml/min,

為晚期腎功能不全。

(7)內(nèi)生肌酐清除率低于5ml/min,

為腎功能不全終末期。內(nèi)生肌

酐清除率與尿肌酐、血肌酐的關(guān)系內(nèi)生肌酐清除率與尿肌酐成正比關(guān)系而與

血肌酐成反比關(guān)糖尿病腎病特征及診斷指標(biāo)腎功能不全代償期(氮質(zhì)血癥期):Ccr:25-50ml/minScr:<450μmol/L腎衰竭期：Ccr為10-25ml/minScr為450-707μmol/L慢性腎衰竭的分期腎儲(chǔ)備能力：內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)為50-80ml/min尿毒癥期：Ccr<10ml/minScr>707μmol/L糖尿病腎病的患病影響因素遺傳高血糖高血壓高血脂不良的生活嚴(yán)格的控制血糖可以大大減少糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)機(jī)率，糖

尿病腎病也是如此。治療糖尿病腎病，必須嚴(yán)格控制高血壓。高服力高應(yīng)屈

高灌注

普功能不金高濾過幫兇：高血脂血脂異?？梢栽黾痈哐獕?、動(dòng)脈粥樣硬化及心、腦血

管疾病的發(fā)生率，嚴(yán)重者還可以導(dǎo)致患者死亡腎功能不全健康教育定義各種腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最

終結(jié)局。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的臨床綜

合征。病因：各種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減退

,最終均可導(dǎo)致腎功能衰竭·糖尿病腎病治療包括：·

降血糖

降血壓調(diào)整血脂·嚴(yán)格的飲食控制

面恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)腎臟

利尿消腫等多個(gè)方現(xiàn)存問題潛在問題護(hù)理問題1.1指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低脂飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、雞肉等，少食植物蛋白，如花生，豆類及其制品，可采用麥淀粉作為主食。1.2.提供整潔舒適的進(jìn)食環(huán)境少量多餐。1、營養(yǎng)失調(diào)囑患者保持自腔以促進(jìn)食兩機(jī)體代謝有關(guān)1.3注意休息與活動(dòng)，提供舒適的環(huán)境供其休息，促進(jìn)睡眠。1.4保持病人排便通暢，及時(shí)給予干預(yù)3.1積極糾正病人的高鉀血癥遵醫(yī)囑可給予10%葡萄糖酸鈣5~10mL加葡萄糖溶液靜脈注射或靜脈滴注；5%碳酸氫鈉3~5mL-kg-1稀釋成等滲液客燒道質(zhì)崇亂與背翅操紫勤能采坐有類以3.2

準(zhǔn)確記錄病人的24小時(shí)出入量。3.3

限制鈉、鉀、磷的攝入

囑患者進(jìn)食低鹽飲食無尿時(shí)應(yīng)控制在1~2g/d鹽(一牙膏蓋)禁食含鉀高的食物如蘑菇、海帶、豆類、香蕉、橘子等避免含磷高的食物如全麥面包、動(dòng)物內(nèi)臟、奶粉、蛋黃等。粗纖維飲食利于大便排出。2.1去除或減少使疼痛加重的因素

理解、同情病人對(duì)疼痛的反應(yīng)2.2講解②關(guān)疼感研角識(shí)解除公成據(jù)上的經(jīng)器心理2.5為順放班供新是林堪的條件改善病人生活單調(diào)狀態(tài)2.4協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)臒o創(chuàng)性解決疼痛的4.1

尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士不能以自己的體驗(yàn)來評(píng)判病人的感受。4.2解年疼痛V

里

問

題

介紹減輕疼

痛的措施，直助王減輕盆人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，為改愛/冬儲(chǔ)成為。4.3通過參加有興趣的活動(dòng)，看報(bào)、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方

法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。

4.4

盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項(xiàng)清潔

衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。4.5做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合疾病的治療?，F(xiàn)存問題腎功能不全為何會(huì)引起高血鉀·腎功能不全血鉀高是怎么回事?很多腎功能不全患者，存在血鉀偏高的現(xiàn)象。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血鉀超

過6.0mmol/L時(shí)，可以抑制心臟收縮，出現(xiàn)心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。那么,腎功能不

全血鉀高是怎么回事?腎功能不全患者血鉀高，

一般有以下幾個(gè)原因：●

1、

腎功能受損。這是血鉀高的根本原因。腎臟具有排泄體內(nèi)代謝廢物，

維持機(jī)體鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)穩(wěn)定及酸堿平衡的功能。在腎功能不全階段，

腎小管泌鉀功能受到影響，尿鉀排泄減少，使鉀離子在體內(nèi)聚集增多，便會(huì)出現(xiàn)血鉀高的現(xiàn)象。·

2、分解代謝增加。腎功能不全患者抵抗力降低，容易合并感染，導(dǎo)致體

內(nèi)組織分解代謝增加和酸中毒加重，促進(jìn)機(jī)體分解代謝，使細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，使患者血液中的鉀離子濃度增高?！?、攝人過多含鉀離子高的食物或中藥。很多食物中，鉀離子含量非常高,不當(dāng)攝入后，就會(huì)出現(xiàn)血鉀高的情況。而中藥主要是植物藥，很多中藥中

含有較多鉀離子，腎功能不全患者服用后，容易出現(xiàn)血鉀升高的情況?！?/p>

4、輸入庫存血。庫存血中部分紅細(xì)胞已經(jīng)溶解，紅細(xì)胞內(nèi)的鉀離子釋放,使庫存血中的鉀離子含量增高。因此，腎功能不全患者出現(xiàn)腎性貧血或上

消化道出血，需要接受輸血時(shí)，如果輸入的是庫存血，就會(huì)導(dǎo)致血鉀增高。1.1觀察病人引流出的尿液，如引流管內(nèi)有絮狀物出現(xiàn)，引流液渾濁且壞死脫落細(xì)胞較多，提示有膀胱炎或尿路感染發(fā)生，及時(shí)通

知醫(yī)生處理，可做尿常規(guī)、尿培養(yǎng)。1.2按時(shí)給予消毒處理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

每日碘伏消毒造痿口2次，消毒范圍以造瘺口為圓心，自內(nèi)向外15cm,

同時(shí)，碘伏消毒引流管，方向自造瘺口向遠(yuǎn)端消毒10cm。1.3

膀胱造痰管要妥

感

染

部

范1.4普通集尿袋每日更換

抗反流尿袋1.5尿袋的位置不能高于膀胱區(qū)，防止尿液回流，引發(fā)尿路感染，引流袋達(dá)2|3滿應(yīng)及時(shí)

倒尿。1.6鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量不少于2500ml,保持充足尿量。潛在的危險(xiǎn)有受傷低血糖