河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核辦法

河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核辦法（征求意見(jiàn)稿）第一章總則第一條為強(qiáng)化醫(yī)療保障醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)療保障醫(yī)師醫(yī)藥服務(wù)行為，維護(hù)參保人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》及醫(yī)療保障協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。第二條本辦法所稱(chēng)河北省醫(yī)療保障醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)業(yè)助理醫(yī)師。第三條醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)師考核的監(jiān)督和指導(dǎo)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)師考核的組織和實(shí)施。第二章職責(zé)與信息第四條醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)遵守《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》，熟知并遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)政策及管理規(guī)定，恪守職業(yè)道德，遵守執(zhí)業(yè)規(guī)范，提高執(zhí)業(yè)水平，依法執(zhí)業(yè)，自覺(jué)遵守醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定及相關(guān)醫(yī)保政策，履行以下職責(zé)：（一）在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)范進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療方案；（二）應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等合理用藥。應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)依法批準(zhǔn)或者備案的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械，采用合法、合規(guī)、科學(xué)的診療方法。不得違反診療規(guī)范，對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查。要做到合理檢查、合理治療、合理用藥，為參保人提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)；（三）自覺(jué)遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策規(guī)定，自愿接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。優(yōu)先選用國(guó)家和省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目，優(yōu)先選用集中采購(gòu)目錄內(nèi)藥品、耗材。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；（四）認(rèn)真核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障身份憑證；（五）按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)病歷等醫(yī)學(xué)文書(shū)，確保診療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。如實(shí)記錄受傷經(jīng)過(guò)等病歷內(nèi)容，嚴(yán)格意外傷害認(rèn)定程序及標(biāo)準(zhǔn)。不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，隱匿、偽造、篡改或者擅自銷(xiāo)毀病歷等醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料；（六）嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉、拒收或?qū)⑽催_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人作出院處理，不得將未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收入院治療；（七）嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診慢性（特殊）病等待遇資格評(píng)審認(rèn)及標(biāo)準(zhǔn)；（八）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制；（九）向參保人宣傳醫(yī)療保障政策和管理規(guī)定，按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定切實(shí)履行告知義務(wù)；（十）其他應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師信息管理，及時(shí)將本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)信息上傳至國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)，動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)保醫(yī)師代碼管理系統(tǒng)。醫(yī)保醫(yī)師信息發(fā)生變更的，應(yīng)自變更之日起7個(gè)工作日內(nèi)上傳維護(hù)。做到全量維護(hù)、及時(shí)入庫(kù)、同步更新。第六條醫(yī)保醫(yī)師被衛(wèi)生健康部門(mén)暫停執(zhí)業(yè)或注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)，定期考核不合格、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并同步更新國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)，動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)保醫(yī)師代碼管理系統(tǒng)。醫(yī)保醫(yī)師被暫停執(zhí)業(yè)或注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)的，發(fā)生的診療服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第三章管理與考核第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的內(nèi)部管理工作，承擔(dān)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)和內(nèi)部考核等職責(zé)。第八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的管理，按照《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)》（見(jiàn)附件）開(kāi)展自查自糾；醫(yī)保醫(yī)師內(nèi)部管理情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理。第九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)日常管理、智能監(jiān)控、專(zhuān)項(xiàng)檢查、投訴舉報(bào)核查等途徑，按照《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行全面考核。第十條醫(yī)保醫(yī)師考核按自然年度進(jìn)行，滿分100分，實(shí)行扣分制。根據(jù)考核結(jié)果給予以下處理：累計(jì)扣分1-2分的，警告、限期整改；累計(jì)扣分3-5分的，約談、限期整改；累計(jì)扣分6-10分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月；累計(jì)扣分11-20分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)6個(gè)月；累計(jì)扣分21分及以上的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停醫(yī)保處方權(quán)1-5年。考核按照《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行扣分管理，多次檢查發(fā)現(xiàn)同樣問(wèn)題的，扣分累加計(jì)算。醫(yī)保醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，同一考核年度內(nèi)扣分累計(jì)計(jì)算。對(duì)于深度參與醫(yī)保改革，在提高醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量、解決患者訴求、完成階段性重點(diǎn)工作、在政策宣傳及培訓(xùn)等工作作出突出貢獻(xiàn)的醫(yī)師，酌情進(jìn)行加分，總分不超過(guò)100分。第十一條醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保處方權(quán)期滿，1年內(nèi)被再次暫停的，暫停期在規(guī)定基礎(chǔ)上延長(zhǎng)1年。第十二條對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)和處理結(jié)果，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面通知其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站予以公布。第十三條將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)和處理情況納入醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信體系，一個(gè)考核年度內(nèi)嚴(yán)重違規(guī)（一次性扣10分及以上的）或違規(guī)3項(xiàng)以上的列入重點(diǎn)監(jiān)控，實(shí)行重點(diǎn)跟蹤管理。第十四條對(duì)于騙取套取醫(yī)?；鸬?，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基金并報(bào)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)予以行政處罰；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。第四章附則第十五條為參保人提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)學(xué)技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)藥師和藥劑人員、護(hù)理人員等，參照本辦法進(jìn)行管理。第十六條本辦法由河北省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。第十七條本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行。附件：河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)

附件河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)一、出現(xiàn)下列情形一項(xiàng)扣10分1.不配關(guān)材料的；2.以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員利益的；3.被衛(wèi)生健康行政部門(mén)吊銷(xiāo)醫(yī)師、助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，或被注銷(xiāo)注冊(cè)、收回執(zhí)業(yè)證書(shū)的；4.故意曲解醫(yī)療保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，挑唆參保人上訪，造成惡劣影響的；5.未根據(jù)病情診治需要，存在過(guò)度或超范圍使用藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等違規(guī)診療行為，且存在主觀故意或不按要求限期改正的；6.為參保人提供虛假醫(yī)療證明材料，或通過(guò)虛假住院、偽造篡改醫(yī)療文書(shū)、串通他人虛開(kāi)診療票據(jù)等方式，套取或騙取醫(yī)療保障基金的；7.其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，侵害參保人員權(quán)益或造成醫(yī)療保障基金較大損失的行為。二、出現(xiàn)下列情形一項(xiàng)扣5分1.醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)異常被掛牌督辦的；2.未按醫(yī)保價(jià)格政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；3.存在分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、重復(fù)檢查或分解住院的；4.降低住院標(biāo)準(zhǔn)或?yàn)閽齑沧≡禾峁┍憷模?.規(guī)避使用集中采購(gòu)目錄內(nèi)藥品、耗材的；在有可選擇情況下，選擇使用最高采購(gòu)價(jià)藥品、耗材或選擇使用超最低采購(gòu)價(jià)2倍以上藥品、耗材的；6.將醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人，增加患者負(fù)擔(dān)的；7.未認(rèn)真核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障身份憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；8.未經(jīng)患者或家屬同意，使用高值耗材、自費(fèi)藥品進(jìn)行檢查或治療的；9.醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差、對(duì)醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確等情況導(dǎo)致參保人員投訴的；10.將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，或者通過(guò)串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目等手段將非醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付的；11.不嚴(yán)格執(zhí)行認(rèn)定程序、標(biāo)準(zhǔn)或存在徇私舞弊、偽造病歷等行為，將不符合門(mén)診慢性（特殊）病的參保人，認(rèn)定為門(mén)診慢性（特殊）病患者的；12.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，侵害參保人員權(quán)益或造成醫(yī)療保障基金損失的行為。三、出現(xiàn)下列情形一項(xiàng)扣2分1.搭車(chē)開(kāi)藥、搭車(chē)檢查等違規(guī)行為的；2.手術(shù)等高值耗材在病例中條碼不全的；3.引導(dǎo)參保人到指定藥店購(gòu)買(mǎi)相關(guān)藥品、耗材的；4.在有選擇的情況下，選擇價(jià)格相對(duì)較高的藥品、耗材的；5.未根據(jù)病情診治需要，過(guò)度或超范圍使用藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目導(dǎo)致費(fèi)用增加的；6.不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，拒絕、推諉收治參保人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；7.違反規(guī)定，為非醫(yī)保醫(yī)師簽名或開(kāi)具醫(yī)保處方、檢查檢驗(yàn)的，將醫(yī)保醫(yī)師工作站交由非醫(yī)保醫(yī)師使用的；8.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的行為。四、出現(xiàn)下列情形一項(xiàng)扣1分1.對(duì)非因工意外傷害就診的參保人，未如實(shí)記載受傷原因和經(jīng)過(guò)的；2.不記載病歷或者病歷記載不清楚，提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、病程記錄、治療單記錄、檢查結(jié)果等不吻合，或與實(shí)際使用情況不一致的；3.