河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核辦法

河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核辦法（征求意見稿）第一章總則第一條為強化醫(yī)療保障醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)療保障醫(yī)師醫(yī)藥服務行為，維護參保人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》及醫(yī)療保障協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。第二條本辦法所稱河北省醫(yī)療保障醫(yī)師（以下簡稱業(yè)助理醫(yī)師。第三條醫(yī)療保障行政部門負責醫(yī)保醫(yī)師考核的監(jiān)督和指導。經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）負責醫(yī)保醫(yī)師考核的組織和實施。第二章職責與信息第四條醫(yī)保醫(yī)師應遵守《中華人民共和國醫(yī)師法》，熟知并遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)政策及管理規(guī)定，恪守職業(yè)道德，遵守執(zhí)業(yè)規(guī)范，提高執(zhí)業(yè)水平，依法執(zhí)業(yè)，自覺遵守醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議有關(guān)約定及相關(guān)醫(yī)保政策，履行以下職責：（一）在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)范進行醫(yī)學診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療方案；（二）應當堅持安全有效、經(jīng)濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。應當使用經(jīng)依法批準或者備案的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械，采用合法、合規(guī)、科學的診療方法。不得違反診療規(guī)范，對患者實施不必要的檢查。要做到合理檢查、合理治療、合理用藥，為參保人提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的醫(yī)療服務；（三）自覺遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策規(guī)定，自愿接受經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督和管理。優(yōu)先選用國家和省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項目，優(yōu)先選用集中采購目錄內(nèi)藥品、耗材。嚴格執(zhí)行國家和省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項目的支付范圍和支付標準；（四）認真核驗參保人醫(yī)療保障身份憑證；（五）按照規(guī)定及時填寫病歷等醫(yī)學文書，確保診療記錄真實、準確、完整。如實記錄受傷經(jīng)過等病歷內(nèi)容，嚴格意外傷害認定程序及標準。不得出具虛假醫(yī)學證明文件，隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學文書及有關(guān)資料；（六）嚴格入出院標準，不得推諉、拒收或?qū)⑽催_到出院標準的參保人作出院處理，不得將未達到住院標準的患者收入院治療；（七）嚴格執(zhí)行門診慢性（特殊）病等待遇資格評審認及標準；（八）落實首診負責制；（九）向參保人宣傳醫(yī)療保障政策和管理規(guī)定，按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定切實履行告知義務；（十）其他應承擔的職責。第五條定點醫(yī)療機構(gòu)應加強醫(yī)保醫(yī)師信息管理，及時將本機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)信息上傳至國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫，動態(tài)維護醫(yī)保醫(yī)師代碼管理系統(tǒng)。醫(yī)保醫(yī)師信息發(fā)生變更的，應自變更之日起7個工作日內(nèi)上傳維護。做到全量維護、及時入庫、同步更新。第六條醫(yī)保醫(yī)師被衛(wèi)生健康部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書，定期考核不合格、責令暫停執(zhí)業(yè)活動的，定點醫(yī)療機構(gòu)應在7個工作日內(nèi)報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并同步更新國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫，動態(tài)維護醫(yī)保醫(yī)師代碼管理系統(tǒng)。醫(yī)保醫(yī)師被暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書的，發(fā)生的診療服務費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第三章管理與考核第七條定點醫(yī)療機構(gòu)負責本機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的內(nèi)部管理工作，承擔本機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障政策業(yè)務培訓和內(nèi)部考核等職責。第八條定點醫(yī)療機構(gòu)應加強對本機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的管理，按照《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核標準》（見附件）開展自查自糾；醫(yī)保醫(yī)師內(nèi)部管理情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理。第九條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過日常管理、智能監(jiān)控、專項檢查、投訴舉報核查等途徑，按照《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核標準》對醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務協(xié)議、醫(yī)藥服務質(zhì)量等情況進行全面考核。第十條醫(yī)保醫(yī)師考核按自然年度進行，滿分100分，實行扣分制。根據(jù)考核結(jié)果給予以下處理：累計扣分1-2分的，警告、限期整改；累計扣分3-5分的，約談、限期整改；累計扣分6-10分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)3個月；累計扣分11-20分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)6個月；累計扣分21分及以上的，視情節(jié)嚴重程度，暫停醫(yī)保處方權(quán)1-5年?？己税凑铡逗颖笔♂t(yī)療保障醫(yī)師考核標準》進行扣分管理，多次檢查發(fā)現(xiàn)同樣問題的，扣分累加計算。醫(yī)保醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點的，同一考核年度內(nèi)扣分累計計算。對于深度參與醫(yī)保改革，在提高醫(yī)保公共服務質(zhì)量、解決患者訴求、完成階段性重點工作、在政策宣傳及培訓等工作作出突出貢獻的醫(yī)師，酌情進行加分，總分不超過100分。第十一條醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保處方權(quán)期滿，1年內(nèi)被再次暫停的，暫停期在規(guī)定基礎上延長1年。第十二條對醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)和處理結(jié)果，經(jīng)辦機構(gòu)書面通知其所在定點醫(yī)療機構(gòu)或在本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站予以公布。第十三條將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)和處理情況納入醫(yī)保醫(yī)師誠信體系，一個考核年度內(nèi)嚴重違規(guī)（一次性扣10分及以上的）或違規(guī)3項以上的列入重點監(jiān)控，實行重點跟蹤管理。第十四條對于騙取套取醫(yī)?；鸬?，經(jīng)辦機構(gòu)追回基金并報統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門予以行政處罰；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理。第四章附則第十五條為參保人提供醫(yī)療保障服務的醫(yī)學技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)藥師和藥劑人員、護理人員等，參照本辦法進行管理。第十六條本辦法由河北省醫(yī)療保障局負責解釋。第十七條本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行。附件：河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核標準

附件河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核標準一、出現(xiàn)下列情形一項扣10分1.不配關(guān)材料的；2.以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員利益的；3.被衛(wèi)生健康行政部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，或被注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)證書的；4.故意曲解醫(yī)療保險政策和業(yè)務管理規(guī)定，挑唆參保人上訪，造成惡劣影響的；5.未根據(jù)病情診治需要，存在過度或超范圍使用藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等違規(guī)診療行為，且存在主觀故意或不按要求限期改正的；6.為參保人提供虛假醫(yī)療證明材料，或通過虛假住院、偽造篡改醫(yī)療文書、串通他人虛開診療票據(jù)等方式，套取或騙取醫(yī)療保障基金的；7.其他嚴重違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，侵害參保人員權(quán)益或造成醫(yī)療保障基金較大損失的行為。二、出現(xiàn)下列情形一項扣5分1.醫(yī)療費用指標異常被掛牌督辦的；2.未按醫(yī)保價格政策規(guī)定標準收費的；3.存在分解收費、重復收費、重復檢查或分解住院的；4.降低住院標準或為掛床住院提供便利的；5.規(guī)避使用集中采購目錄內(nèi)藥品、耗材的；在有可選擇情況下，選擇使用最高采購價藥品、耗材或選擇使用超最低采購價2倍以上藥品、耗材的；6.將醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項目費用轉(zhuǎn)嫁給參保人，增加患者負擔的；7.未認真核驗參保人醫(yī)療保障身份憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；8.未經(jīng)患者或家屬同意，使用高值耗材、自費藥品進行檢查或治療的；9.醫(yī)療服務態(tài)度差、對醫(yī)保政策解釋不準確等情況導致參保人員投訴的；10.將非參保人的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍，或者通過串換藥品、耗材、診療項目等手段將非醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付的；11.不嚴格執(zhí)行認定程序、標準或存在徇私舞弊、偽造病歷等行為，將不符合門診慢性（特殊）病的參保人，認定為門診慢性（特殊）病患者的；12.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，侵害參保人員權(quán)益或造成醫(yī)療保障基金損失的行為。三、出現(xiàn)下列情形一項扣2分1.搭車開藥、搭車檢查等違規(guī)行為的；2.手術(shù)等高值耗材在病例中條碼不全的；3.引導參保人到指定藥店購買相關(guān)藥品、耗材的；4.在有選擇的情況下，選擇價格相對較高的藥品、耗材的；5.未根據(jù)病情診治需要，過度或超范圍使用藥品、醫(yī)用耗材、診療項目導致費用增加的；6.不執(zhí)行首診負責制，拒絕、推諉收治參保人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；7.違反規(guī)定，為非醫(yī)保醫(yī)師簽名或開具醫(yī)保處方、檢查檢驗的，將醫(yī)保醫(yī)師工作站交由非醫(yī)保醫(yī)師使用的；8.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的行為。四、出現(xiàn)下列情形一項扣1分1.對非因工意外傷害就診的參保人，未如實記載受傷原因和經(jīng)過的；2.不記載病歷或者病歷記載不清楚，提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、病程記錄、治療單記錄、檢查結(jié)果等不吻合，或與實際使用情況不一致的；3.