治療充血性心力衰竭的藥物課件

治療充血性心力衰竭的藥物治療充血性心力衰竭的藥物◆充血性心力衰竭病理生理學(xué)特點(diǎn)（熟悉）◆治療充血性心力衰竭的藥物（掌握）

充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）又稱慢性心功能不全，是一種多病因、多癥狀的的慢性綜合征。是指在充分靜脈回流的前提下，心排除量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足全身組織器官代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上以組織血液灌注不足及體循環(huán)淤血和或肺循環(huán)淤血為主要特征。隨著心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率的增高及人口老齡化，CHF發(fā)病逐漸增多，致殘率和病死率都較高，藥物治療是CHF的主要治療手段?！馛HF的病理生理學(xué)特點(diǎn)一、CHF時(shí)心肌功能及結(jié)構(gòu)的變化二、CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化三、CHF時(shí)心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化

心功障礙（收縮功能↓①，舒張功能↓⑧）

輸出量↓

血管收縮神經(jīng)激素↑心肌β1受體⑦

（RAA↑④，CA↑）阻抗↑心收縮力↓順應(yīng)性↓水鈉潴留⑤

順應(yīng)性↓后負(fù)荷↑②

血容量↑心肌肥大、重構(gòu)⑥

血管肥厚、重構(gòu)⑥

靜脈淤血回心血量↑前負(fù)荷↑③

治療CHF的藥物的分類1、強(qiáng)心苷類藥地高辛、洋地黃等2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥⑴ACEI：卡托普利等⑵AT1受體拮抗藥：氯沙坦等⑶醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯3、利尿藥：噻嗪類、呋塞米4、β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛5、其他治療CHF的藥物⑴擴(kuò)血管藥：硝普鈉、肼屈嗪、哌唑嗪⑵鈣通道阻滯藥：氨氯地平⑶非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)等

強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷（cardiacglycopsides）是一類具有強(qiáng)心作用的苷類化合物。常用的有地高辛（digoxin），其他尚有洋地黃毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K，臨床用于治療心力衰竭和某些心律失常?！倔w內(nèi)過程】1、洋地黃毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2達(dá)5~7天，屬長效制劑，大多經(jīng)肝代謝后經(jīng)腎排出，小部分具肝腸循環(huán)。2、中效制劑地高辛口服生物利用度個(gè)體差異大，臨床應(yīng)注意調(diào)整劑量，T1/233~36小時(shí)，大部分經(jīng)腎排泄。3、短效制劑毛花苷丙和毒毛花苷K口服吸收少，需靜脈給藥?！舅幚碜饔眉皺C(jī)制】一、對(duì)心臟的作用1、正性肌力作用：強(qiáng)心苷對(duì)心臟具有高度選擇性，能顯著增加衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，解除心衰的癥狀。特點(diǎn)：★加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷，舒張期相對(duì)延長?！锛訌?qiáng)衰竭心肌收縮力的同時(shí)，不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量降低?！锝档褪鎻埰趬毫εc容積，增加心輸出量

機(jī)制：強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的受體Na＋-K＋-ATP酶結(jié)合并抑制其活性，導(dǎo)致鈉泵失靈，使細(xì)胞內(nèi)Ca2＋增加。治療量強(qiáng)心苷抑制Na＋-K＋-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na＋量增加，而K＋減少，胞內(nèi)Na＋增多后通過Na＋-Ca2＋雙向交換機(jī)制使Na＋內(nèi)流↓

Ca2＋外流↓，或使Ca2＋內(nèi)流↑Na＋外流↑，最終使細(xì)胞內(nèi)Na＋↓

Ca2＋

↑，肌漿網(wǎng)攝取Ca2＋增加，“以鈣釋鈣”。2、減慢心率作用（負(fù)性頻率，negativechronotropicaction）強(qiáng)心苷心輸出量↑

反射性興奮迷走神經(jīng)增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)敏感性（阿托品對(duì)抗）心率↓3、對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響強(qiáng)心苷興奮迷走神經(jīng)心房細(xì)胞

K＋外流↑

心肌細(xì)胞靜息電位↑0相除極速率↑

心房傳導(dǎo)加快

復(fù)極加速

APD↓

ERP↓竇房結(jié)細(xì)胞

K＋外流↑治療房撲時(shí)轉(zhuǎn)為房顫的基礎(chǔ)竇房結(jié)自律性↓房室傳導(dǎo)↓

房室結(jié)細(xì)胞浦肯野細(xì)胞抑制Na＋-K＋-ATP酶→K＋↓→最大舒張電位↓自律性↑為強(qiáng)心苷中毒時(shí)室性心動(dòng)過速或室顫的基礎(chǔ)（二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌的作用●中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐；●可興奮交感神經(jīng)中樞，引起快速性心律失常。●其減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)與興奮腦干副交感神經(jīng)中樞有關(guān)●能降低CHF患者血漿腎素活性，對(duì)過度激活RAAS系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用。（三）利尿作用強(qiáng)心苷對(duì)心功能不全著有明顯利尿作用。①改善心功能→腎血流量及腎小球?yàn)V過↑②抑制腎小管Na＋-K＋-ATP酶→Na＋重吸收↓（四）對(duì)血管的作用強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，此作用與交感神經(jīng)系統(tǒng)及心排血量的變化無關(guān)。但CHF患者用藥后，因交感活性降低，故外周阻力下降，心排血量及組織灌流增加，動(dòng)脈壓不變或略升。【臨床應(yīng)用】◆治療慢性心功能不全：對(duì)多種CHF均有療效★對(duì)伴有心房纖顫或心室率快者療效最佳。★對(duì)瓣膜病、風(fēng)濕性心臟?。ǜ叨榷獍戟M窄除外）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和高血壓性心臟病所致CHF療效較好。★對(duì)有機(jī)械性阻塞和有能量代謝障礙CHF及肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌炎或嚴(yán)重心肌損傷療效較差?！糁委熌承┬穆墒С！镄姆坷w顫：心房纖顫的主要危害是心房過多沖動(dòng)下傳心室，引起心室率過快，導(dǎo)致循環(huán)障礙。強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率，增加心排血量。但對(duì)多數(shù)患者并不能終止心房纖顫。

★心房撲動(dòng)：強(qiáng)心苷是治療心房撲動(dòng)最常用的藥物心房撲動(dòng)的沖動(dòng)較強(qiáng)而規(guī)則，更易于傳入心室，故心室率快且難控制。強(qiáng)心苷可不均一縮短心房的ERP，使撲動(dòng)變?yōu)轭潉?dòng)。★陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)，降低心房的興奮性而治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。【不良反應(yīng)及防治】強(qiáng)心苷的安全范圍小，且生物利用度及對(duì)強(qiáng)心苷敏感性的個(gè)體差異大，故易發(fā)生毒性反應(yīng)?！呐K反應(yīng)：為強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)★常見表現(xiàn)1、快速性心律失常：最多見及最早見的是室性早搏。機(jī)制：抑制Na＋-K＋-ATP酶2、房室傳導(dǎo)阻滯：機(jī)制：興奮迷走神經(jīng)；抑制Na＋-K＋-ATP酶3、竇性心動(dòng)過緩機(jī)制：興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)★防治措施1、氯化鉀是治療強(qiáng)心苷中毒所引起的快速性心律失常的有效藥物。鉀離子能與強(qiáng)心苷競爭心肌細(xì)胞膜上Na＋-K＋-ATP酶，減少強(qiáng)心苷與酶的結(jié)合，從而減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展。但鉀離子與酶的結(jié)合比強(qiáng)心苷與酶的結(jié)合疏松，故鉀離子只能阻止強(qiáng)心苷繼續(xù)與心肌細(xì)胞的結(jié)合而不能將已與心肌細(xì)胞結(jié)合的強(qiáng)心苷置換出來，因此防止低血鉀比治療更重要。對(duì)并發(fā)心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯的中毒禁用氯化鉀，可使用阿托品治療。2、對(duì)心律失常嚴(yán)重者應(yīng)使用苯妥因鈉。利多卡因可用于室性心動(dòng)過速和室顫。另外，近年也有人主張用鈣拮抗藥治療。3、國外應(yīng)用地高辛抗體Fab片段治療嚴(yán)重地高辛中毒，每80mgFab可拮抗1mg地高辛。▲胃腸道反應(yīng)：是最常見的早期中毒癥狀表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等劇烈嘔吐可致失鉀而加重強(qiáng)心苷中毒?！袠猩窠?jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)：眩暈、頭疼、失眠譫妄及視覺障礙為中毒的先兆，可作為停藥的指征?！窘o藥方法】1、全效量后再用維持量——為強(qiáng)心苷經(jīng)典的給藥方法，此法顯效快，但易致強(qiáng)心苷中毒，臨床已少用。2、每日維持量法