醫(yī)學(xué)知識(shí)一三叉神經(jīng)痛一

三叉神經(jīng)痛

TrigeminalneuralgiaSurgeon:王繼躍Author：林凱Patient:張金斗第一頁，共三十一頁。MedicalhistoryMale,43yearsold;History:Hehassufferredfromparoxysmalpainintherightcheekformorethan1year.(發(fā)作性右面頰部疼痛1年余〕Itislancinatingpain，mainlytotherightlowerjaw，appearsuddenly，lastforafractionofsecondormaybeforafewminutes.Thepainmighttypicallygetworsebyfollowingtriggers:chewinganddrinking，brushingandgargling,touchingthefaceortalking.Alwaysbodyhealth.第二頁，共三十一頁。PhysicalExaminationPESurgery（手術(shù)史）

－Theamountofgrain

（額紋）

－Highbloodpressure

(高血壓）－Eyelidtwitch（眼瞼抽動(dòng)）+rightCigarettesmoking（

吸煙史）－nasolabial（鼻唇溝）+rightShallowDiabetesmellitus

（糖尿?。璏outhaskew（口角歪斜）+rightlowerAtrialfibrillation

（房顫）－Shenshe（伸舌）－Highbloodcholesterol

（高血脂）－Musclestrength（肌力）ⅤAlcoholabuse

（酗酒史）－Limbsactivities(四肢活動(dòng)）normalPhysicalinactivityandobesity

（肥胖）－Ataxia（共濟(jì)失調(diào)）－Eyemovementsdisorder（眼球活動(dòng)障礙）－Babinskisign（巴氏征）－第三頁，共三十一頁。MRI－T2↗↗第四頁，共三十一頁。MRI-T2W3DDRIVE↗↗↗↗第五頁，共三十一頁。MRI-T1W3DFFE↗↗↗↗第六頁，共三十一頁。診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛〔右側(cè)第Ⅲ支〕第七頁，共三十一頁。天下第一痛楊貴妃病齒圖齒痛自顰眉，君王亦不怡。此疾如早割，何待馬嵬時(shí)？華清宮，一齒痛；馬嵬坡，一身痛；漁陽鼙煽動(dòng)地來，天下痛！

第八頁，共三十一頁。鑒別診斷繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛常表現(xiàn)為三叉神經(jīng)麻痹并持續(xù)性疼痛,常合并其它腦神經(jīng)麻痹，可由多發(fā)性硬化、延髓空洞癥和顱底腫瘤所致。做頭部CT和MRI可做出鑒別。

非典型面痛

疼痛部位模糊不定、深在或彌散，不易定位，主要位于一側(cè)下面部，也可為雙側(cè)，無觸痛點(diǎn)。情緒是唯一是疼痛加重因素，見于抑郁癥、疑病及人格障礙的病人。治療可用三環(huán)類藥口服，苯妥英鈉也可有效。

第九頁，共三十一頁。鑒別診斷

舌咽神經(jīng)痛---局限于舌咽神經(jīng)分布區(qū)的發(fā)作性劇痛，性質(zhì)頗似三叉神經(jīng)痛，位于扁桃體、舌根、咽及耳道深部，疼痛部位易與三叉神經(jīng)痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛合并存在者。

舌咽神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病率疼痛部位少見舌神經(jīng)分布區(qū)域多見三叉神經(jīng)分布區(qū)域側(cè)別左側(cè)多于右側(cè)右側(cè)多于左側(cè)疼痛深度深在表淺扳機(jī)點(diǎn)多在咽后壁、舌根多在唇、鼻翼誘發(fā)因素吞咽咀嚼、說話、洗臉、剃須進(jìn)食情況懼怕吞咽動(dòng)作懼怕口唇動(dòng)作和咀嚼，吞咽無痛發(fā)作頻率較少頻繁試驗(yàn)治療咽部可卡因噴霧可止痛有效咽部可卡因噴霧試驗(yàn)無效第十頁，共三十一頁。鑒別診斷牙痛---由于疼痛發(fā)作時(shí)常常沿三叉神經(jīng)分布區(qū)放射至同側(cè)上、下牙齦及頭面部有的患者拔牙后仍疼痛不止才確診，容易引起混淆。仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)的口檢查及牙齒X線檢查有助于鑒別。照片檢查是不難查出致痛的病齒的。

牙痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛年齡和性別任何年齡均可發(fā)行且無性別差異40歲以上，女性多于男性病史有牙周炎、齲齒病史無疼痛性質(zhì)持續(xù)性鈍痛或脹痛陣發(fā)性刺痛、燒灼痛夜間表現(xiàn)夜間加重夜間較輕誘發(fā)因素牙齒對(duì)冷熱敏感可誘發(fā)疼痛說話、洗臉、剃須時(shí)易誘發(fā)扳機(jī)點(diǎn)無有扣擊痛常有少有檢查牙齦有紅腫無第十一頁，共三十一頁。三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，含有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)。

感覺局部收集來自面部和頭部的信息，運(yùn)動(dòng)局部那么控制咀嚼肌。它的運(yùn)動(dòng)局部從腦橋與腦橋臂交界處出腦，再并入下頜神經(jīng)，一同經(jīng)卵圓孔穿出顱部。它的感覺局部的胞體組成位于顳骨巖部尖端的三叉神經(jīng)節(jié)，三叉神經(jīng)節(jié)又分出三條分支為：眼神經(jīng)，上頜神經(jīng)，下頜神經(jīng)。

↗第十二頁，共三十一頁。三叉神經(jīng)對(duì)應(yīng)顱骨位置三叉神經(jīng)自腦橋水平發(fā)出，在顳骨巖部形成壓跡，并與Meckel氏囊形成三叉神經(jīng)半月結(jié)，后者分出三支〔如上所述〕，分別從眶上裂、圓孔、卵圓孔出顱紅色虛線圈提示Meckel囊紅箭頭提示三叉神經(jīng)出腦干后在顳巖上形成的壓跡黑箭頭示眶上裂黃箭頭示圓孔藍(lán)街頭示卵圓孔綠色虛線圈中為三叉神經(jīng)節(jié)的位置，該處顱骨光滑圓潤，為其壓跡

第十三頁，共三十一頁。三叉神經(jīng)T2相MRI掃描黃箭頭示左側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈白箭頭示左側(cè)的Meckel氏囊綠箭頭示左側(cè)的三叉神經(jīng)出腦干段橙色箭頭示四腦室灰箭頭示腦橋紅箭頭示右側(cè)三叉神經(jīng)出腦干處有血管袢壓迫〔直徑約1mm，多為小腦上動(dòng)脈〕紫箭頭提示蛛網(wǎng)膜下腔藍(lán)箭頭示右側(cè)的面神經(jīng)

Meckel腔隙為由硬腦膜和蛛網(wǎng)膜包繞三叉神經(jīng)節(jié)形成的結(jié)構(gòu)，位于顱中窩后部內(nèi)側(cè)，顳骨巖尖部，海綿竇后部外下方向前突出的腔隙結(jié)構(gòu)。第十四頁，共三十一頁。三叉神經(jīng)T2相MRI掃描↗↗第十五頁，共三十一頁。三叉神經(jīng)痛治療藥物治療全身用藥西藥治療：卡馬西平(痛驚寧)，為首選藥?？捎醒?、思睡、惡心、行走不穩(wěn)等反響，、但多在數(shù)天后消失，偶有皮疹、白細(xì)胞減少。苯妥英鈉，長期服用可出現(xiàn)眩暈、惡心、皮疹、有時(shí)牙齦增生，偶見白細(xì)胞減少。以上兩藥單獨(dú)應(yīng)用效果不明顯時(shí)還可以合用。氯硝安定，可有思睡、步態(tài)不穩(wěn)等反響。中醫(yī)中藥局部用藥半月神經(jīng)節(jié)阻滯療法三叉神經(jīng)周圍支封閉無水酒精，甘油，亞甲藍(lán)，阿霉素，辣椒素等手術(shù)治療神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)近期止痛效果明顯，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高顱底神經(jīng)高位切除切斷術(shù)感覺根切斷后復(fù)發(fā)率明顯低于神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)射頻溫控?zé)崮g(shù)成功率為85％～95％，但復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后并發(fā)癥也較多經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)操作簡單，病人無痛苦，平安性高三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)療效持久、肯定，目前該術(shù)式已成為最有效的外科治療方法之一放射治療遠(yuǎn)期治療可靠，并發(fā)癥少針灸治療心理治療要從根本上解決三叉神經(jīng)痛，基因治療手段有廣闊的應(yīng)用前景第十六頁，共三十一頁。手術(shù)入路枕下-乙狀竇后入路神經(jīng)內(nèi)窺鏡下入路常采取乙狀竇后、迷路后、枕下或顱中窩等第十七頁，共三十一頁。枕下-乙狀竇后入路利用乙狀竇前方的后顱窩間隙，耳后乳突內(nèi)側(cè)小“S〞切口，長3~4cm，或鉤形切口，或直切口第十八頁，共三十一頁。入路要點(diǎn)第十九頁，共三十一頁。暴露顱骨第二十頁，共三十一頁。硬腦膜切開第二十一頁，共三十一頁。暴露CPA區(qū)域結(jié)構(gòu)第二十二頁，共三十一頁。暴露CPA區(qū)域結(jié)構(gòu)第二十三頁，共三十一頁。暴露CPA區(qū)域結(jié)構(gòu)第二十四頁，共三十一頁。暴露CPA區(qū)域結(jié)構(gòu)第二十五頁，共三十一頁。暴露CPA區(qū)域結(jié)構(gòu)第二十六頁，共三十一頁。暴露CPA區(qū)域結(jié)構(gòu)第二十七頁，共三十一頁。暴露CPA區(qū)域結(jié)構(gòu)第二十八頁，共三十一頁。術(shù)中：充分暴露乙狀竇后間隙。注意巖靜脈〔巖靜脈位于三叉神經(jīng)的外側(cè)，面聽神經(jīng)的內(nèi)上方，引流小腦及腦干腹側(cè)的靜脈血，向前上注入巖上竇〕緩慢釋放腦脊液注意神經(jīng)的保護(hù)盡量少出血第二十九頁，共三十一頁。術(shù)后：意識(shí)、生命體征、肢體的活動(dòng)－腦干減壓后水腫或出血眼球活動(dòng)、面癱、聽力、飲水嗆咳－滑車N、三叉N、面聽N、展N及后組顱神經(jīng)腦脊液漏傷口愈合第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容總結(jié)三叉神經(jīng)