醫(yī)學(xué)知識(shí)一慢性并發(fā)癥的處理一高波

血液透析常見慢性并發(fā)癥的處理蘇北人民醫(yī)院腎內(nèi)科

高波

腎性貧血心血管病變鈣磷代謝紊亂與腎性骨病血液透析相關(guān)淀粉樣變營(yíng)養(yǎng)不良感染性疾病腎性貧血發(fā)生機(jī)制腎臟EPO產(chǎn)生相對(duì)或絕對(duì)不足造血物質(zhì)缺乏血液丟失存在紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子紅細(xì)胞破壞增加鋁中毒繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

診斷與評(píng)估血紅蛋白（HB）紅細(xì)胞壓積（Hct）及RBC參數(shù)網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)血清鐵，鐵蛋白，總鐵結(jié)合率，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度iPTHCRP大便隱血檢查治療措施

1．人類重組紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO）2．鐵劑治療：靜脈鐵在糾正鐵缺乏、改善紅細(xì)胞生成方面優(yōu)于口服鐵3．

充分透析：清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，增加患者食欲，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，減少紅細(xì)胞自溶，增加骨髓紅系對(duì)EPO的反應(yīng)性，改善凝血狀況及血小板功能4．輸血：重度貧血，Hb<59g/L并伴嚴(yán)重感染或心絞痛等癥狀的患者應(yīng)少量輸注紅細(xì)胞懸液來暫時(shí)緩解臨床癥狀5．補(bǔ)充葉酸及維生素6．雄激素治療：促進(jìn)內(nèi)源性EPO合成和分泌，增加紅細(xì)胞對(duì)外源性EPO的敏感性，由于副作用，目前已很少使用。心血管病變包括冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病、心臟瓣膜病、腦血管疾病以及外周血管疾病，是MHD患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素1．高血壓2．高血脂3.糖尿病4.貧血5.高同型半胱氨酸血癥6.鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)7.其它危險(xiǎn)因素：吸煙活動(dòng)量少存在心理疾病

高血壓的處理原則

1．血液透析患者血壓控制的目標(biāo)值：透前與透后血壓分別控制在<140/90mmHg和<130/80mmHg水平2．控制措施：要求透析間期體重增長(zhǎng)不超過1Kg/d為宜；通過調(diào)整干體重來控制血壓3．透析患者治療高血壓藥物的選擇聯(lián)合用藥，首選控制RAS系統(tǒng)活性的藥物：ACEI和ARB最好夜間給予降壓藥物如血壓難以控制，考慮降壓藥物在透析過程中的清除，必要時(shí)透析后給予補(bǔ)充劑量可被透析清除的藥物包括多數(shù)ACEI和β受體阻斷劑，而鈣離子拮抗劑和α受體阻斷劑一般不被透析清除相關(guān)心血管并發(fā)癥通過普通心電圖、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷后的心電圖、超聲心動(dòng)圖、同位素顯影、冠狀動(dòng)脈造影等方法評(píng)估1．缺血性心臟病2．急性冠狀動(dòng)脈綜合征3．慢性冠狀動(dòng)脈疾?。阂勒掌胀訡AD患者的治療方案，阿司匹林、β受體阻斷劑、ACEI、ARB和CCB的治療，需特別關(guān)注：維持穩(wěn)定的干體重；維持穩(wěn)定的血紅蛋白水平；改變給藥方法以免心血管藥物對(duì)透析和超濾的不良反應(yīng)，可考慮夜間給藥；對(duì)有殘余腎功能的患者使用利尿劑可能是有利的4．心臟瓣膜病5．心肌病6．心律失常鈣磷代謝紊亂與腎性骨病影響腎性骨病的因素甲狀旁腺功能亢進(jìn)酸中毒低維生素D水平（某些患者）甲狀旁腺活性抑制鋁蓄積（現(xiàn)已少見）老年患者骨質(zhì)疏松應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)病或腎移植術(shù)后應(yīng)用引起的骨質(zhì)疏松高轉(zhuǎn)運(yùn)性腎性骨病，即甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病和纖維性骨炎低轉(zhuǎn)運(yùn)性腎性骨病，包括骨軟化癥和動(dòng)力缺失性骨病混合性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨病的類型繼發(fā)性甲旁亢的治療：

注意監(jiān)測(cè)：血清磷、鈣：每1~3月；iPTH：每3~6月1．控制高磷血癥2．糾正低鈣血癥3．補(bǔ)充維生素D或類似物治療SHPT4．應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松藥物如二磷酸鹽或生長(zhǎng)激素治療骨病5．糾正酸中毒6．甲狀旁腺切除術(shù)：伴高鈣和/或高磷血癥，藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重SHPT患者，IPTH水平持續(xù)高于800pg/ml時(shí)考慮行甲狀旁腺次全切除或甲狀旁腺全切加自體移植7．及早發(fā)現(xiàn)血管鈣化血液透析相關(guān)淀粉樣變（DRA）主要成分是β2-MG，沉積主要發(fā)生于關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍骨組織，導(dǎo)致腕管綜合征、侵蝕性或破壞性骨關(guān)節(jié)病及囊性骨損害等致殘性病變。大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析5～10年之后，超過15年者100%發(fā)生。對(duì)于腕管綜合征患者主張?jiān)缙谕饪剖中g(shù)松解正中神經(jīng)壓迫，以免造成不可逆的神經(jīng)肌肉損傷。為了防止DRA的發(fā)生，應(yīng)采用合理的血液透析方案

1、以生物相容性好的高通量膜替代生物相容性不佳的低通量膜，生物相容性差的透析膜能激活循環(huán)免疫細(xì)胞，增加β2-MG的生成2、血液透析濾過（HDF）能夠清除更多的β2-MG3、高通量血液透析能有效清除β2-MG在體內(nèi)潴留4、使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過程誘導(dǎo)β2-MG的生成和增加5、腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的最有效的方法營(yíng)養(yǎng)不良MHD患者的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀30%為輕到中度營(yíng)養(yǎng)不良，6%~8%可達(dá)重度，透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率23%~76%

合并營(yíng)養(yǎng)不良的MHD患者一般會(huì)出現(xiàn)免疫功能下降，貧血加重，易于感染及出現(xiàn)心、腦血管疾病等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率。營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生原因營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失過多透析不充分代謝性酸中毒內(nèi)分泌紊亂營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估飲食攝入情況體重改變尿毒癥癥狀人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：體重、身高、體重指數(shù)、上臂中段臂圍、肱三頭肌皮褶厚度實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白、總蛋白、透前腎功能、膽固醇、轉(zhuǎn)鐵蛋白、磷、碳酸氫鹽等營(yíng)養(yǎng)不良的治療個(gè)體化治療正確的飲食治療和營(yíng)養(yǎng)支持合理充分的透析糾正酸中毒抗炎治療藥物促進(jìn)合成代謝：臨床應(yīng)用探索中感染性疾病發(fā)生原因：免疫功能異常；生理防御屏障破壞；營(yíng)養(yǎng)不良；輸血影響；體溫調(diào)節(jié)異常；透析相關(guān)因素：透析液、血管通路或供液管路污染其它因素：年齡糖尿病等感染類型：透析患者的細(xì)菌感染