護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告課件

3重點(diǎn)內(nèi)容2015年護(hù)理不良事件匯總分析12院內(nèi)外典型護(hù)理不良事件案例分享患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀護(hù)理安全常見(jiàn)問(wèn)題及防范措施4護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告一、患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告患者安全的國(guó)際趨勢(shì)—美國(guó)據(jù)美國(guó)哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：

4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。美國(guó)醫(yī)院護(hù)理不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)資料分享丨美國(guó)醫(yī)院護(hù)理不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)1.html護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告每年約44,000－98,000的美國(guó)人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國(guó)家花費(fèi):290－380億美元/年

平均每件不良事件的發(fā)生，都會(huì)增加6-9個(gè)住院日

患者安全的國(guó)際趨勢(shì)—美國(guó)護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告歐盟聯(lián)合會(huì)：每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害。

澳洲的醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題調(diào)查委員會(huì)：每10個(gè)患者中就有一個(gè)遭受可預(yù)防的傷害以及造成與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果。

患者安全的國(guó)際趨勢(shì)護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告患者安全——國(guó)內(nèi)關(guān)注

2006年國(guó)際護(hù)士節(jié)主題衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容

2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年

保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全

患者安全目標(biāo)

2015年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)

患者十大安全目標(biāo)

護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告二、2015年護(hù)理不良事件匯總分析護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

近三年護(hù)理不良事件對(duì)比分析護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告事件名稱(chēng)上報(bào)例數(shù)跌倒/墜床17管路滑脫14輸液/輸血反應(yīng)11用藥錯(cuò)誤8非難免壓瘡6銳器傷4醫(yī)療材料故障3投訴2燙傷2患者身份(部位）識(shí)別錯(cuò)誤3輸液并發(fā)癥（特殊藥物外滲、靜脈炎）2其他（紗布丟失、自殺、護(hù)士被打、輸液瓶掉落、漏測(cè)血糖）5合計(jì)77

2015年護(hù)理不良事件匯總護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

2015年護(hù)理不良事件分類(lèi)護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

護(hù)理不良事件分級(jí)統(tǒng)計(jì)圖護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

護(hù)理不良事件科室分布統(tǒng)計(jì)圖護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告護(hù)理不良事件科室分布統(tǒng)計(jì)圖

護(hù)理不良事件各月上報(bào)情況護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分布護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

護(hù)理不良事件發(fā)生人群分布護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

2015年護(hù)理不良事件柏拉圖護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告從上圖顯示發(fā)生率居前位的是：

跌倒/墜床

管路滑脫

輸液/輸血反應(yīng)護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

2015年跌倒/墜床原因分析護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

2015年跌倒/墜床改進(jìn)措施護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告三、院內(nèi)外典型護(hù)理不良事件案例分享護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告案例發(fā)生在我們身邊的事護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告案例一：投訴當(dāng)班護(hù)士于13:10巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)3床病員付**右手背靜脈輸液處腫脹（約1cm×1.5cm），查看病員輸入是蔗糖鐵組余液20ml，立即停止輸液，告知病員蔗糖鐵滲漏易引起組織壞死，建議拔出輸液針頭休息片刻后再輸余液，并告知病員腫脹部位凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即報(bào)告值班醫(yī)生，于13:39開(kāi)醫(yī)囑多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病員家屬去藥房自行取藥。病員在病房情緒很激動(dòng)，且大哭大鬧并投訴到行風(fēng)辦。護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

投訴原因分析護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

案例護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告案例一：香港護(hù)士忘開(kāi)呼吸機(jī)事故事件簡(jiǎn)介：一名58歲病人因敗血病休克入住瑪嘉烈醫(yī)院，其間因病情轉(zhuǎn)差轉(zhuǎn)送深切治療部，并需以呼吸機(jī)協(xié)助呼吸，但一名護(hù)士關(guān)機(jī)調(diào)整呼吸機(jī)配件后，竟忘記為病人重開(kāi)呼吸機(jī)，病人一分鐘后被發(fā)現(xiàn)心跳停頓，雖然醫(yī)生已立即急救，但病人最終搶救無(wú)效，當(dāng)天晚上死亡。護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告案例一：香港護(hù)士忘開(kāi)呼吸機(jī)事故調(diào)查結(jié)果：此過(guò)程中有四個(gè)因素導(dǎo)致事件發(fā)生：護(hù)士急于協(xié)助搶救，未有注意到呼吸機(jī)處于待機(jī)模式；護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)整呼吸機(jī)的操作流程；呼吸機(jī)顯示屏上的提示燈被置于病床旁的大型洗血機(jī)所遮擋；事件中使用的呼吸機(jī)沒(méi)有聲音提示功能，提醒醫(yī)護(hù)人員呼吸機(jī)處于待機(jī)模式。護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告案例一：香港護(hù)士忘開(kāi)呼吸機(jī)事故改善建議：加強(qiáng)深切治療部護(hù)士對(duì)調(diào)整呼吸機(jī)的訓(xùn)練；改善調(diào)整呼吸機(jī)的操作流程；確保病床附近的儀器妥善放置，避免有可能遮擋呼吸機(jī)的顯示屏；建議生產(chǎn)商為呼吸機(jī)加入聲音提示功能，以提醒醫(yī)護(hù)人員呼吸機(jī)正處于待機(jī)模式；考慮采用有聲音提示功能的“吸氣支持功能模式”調(diào)整呼吸機(jī)；定期審核員工嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)操作流程。護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告案例二：遺漏的棉球事件簡(jiǎn)介：一位下肢截肢的病人，醫(yī)生用線鋸截段斷脛骨后，骨髓腔出血嚴(yán)重，醫(yī)生用一個(gè)棉球添塞住了骨髓腔，為的是減少手術(shù)中出血，然后進(jìn)行其他的操作，各部位清理完成，沖洗刀口，縫合，可是他們都忘記了那骨髓腔內(nèi)的棉球，手術(shù)順利完成，可是術(shù)后患者一直發(fā)燒，刀口愈合不良，找不出來(lái)原因，后來(lái)病人去了上級(jí)醫(yī)院，重新打開(kāi)了刀口探察，發(fā)現(xiàn)了那個(gè)棉球，已經(jīng)幾個(gè)月過(guò)去了，一場(chǎng)醫(yī)療事故糾紛不可避免的發(fā)生了。護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告教訓(xùn)：1.現(xiàn)在胃腸道手術(shù)中我們還是使用碘伏棉球消毒胃腸道切口殘端，一些耳鼻喉科的手術(shù)還使用紗球或棉球止血或擦拭血液。2.一些醫(yī)院使用的棉球沒(méi)有清點(diǎn)數(shù)量，只是強(qiáng)調(diào)洗手護(hù)士要督促醫(yī)生及時(shí)將用了的棉球交還護(hù)士，由護(hù)士扔進(jìn)污物盆里。而一些醫(yī)院要求清點(diǎn)棉球，污染的棉球由巡回護(hù)士在臺(tái)下整理后清點(diǎn)，有效避免了棉球的遺漏。3.手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)中重要的是加強(qiáng)責(zé)任心和防范意識(shí)，一個(gè)辦法是，每次提供一個(gè)消毒棉球時(shí)都用鉗子夾好，使用后連同鉗子一起歸還，盡量避免棉球單獨(dú)上臺(tái)，特別是體積比較小的消毒棉球，鉗子夾住比較醒目，不易遺忘。同時(shí)保證每次只上臺(tái)一個(gè)棉球，使用后跟換。巡回護(hù)士也要及時(shí)提醒。案例二：遺漏的棉球護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告案例三：別讓一個(gè)小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索事件簡(jiǎn)介：麗都醫(yī)院兒科病區(qū)，值班護(hù)士芳芳加藥完畢準(zhǔn)備為患兒靜脈穿刺?；純嚎吹阶o(hù)士端過(guò)來(lái)的治療盤(pán)，一看到針頭和藥液就開(kāi)始哭鬧不止，護(hù)士耐心地跟患兒交流，寶媽也配合的讓寶寶伸出小手讓護(hù)士選血管?？墒腔純浩疵鼟昝?，大哭大鬧！護(hù)士隨手拿過(guò)一個(gè)平時(shí)給患兒穿刺后固定手的小盒子，患兒開(kāi)始安靜下來(lái)，接過(guò)來(lái)開(kāi)始玩弄紙盒。護(hù)士這時(shí)拿過(guò)患兒的手，扎上止血帶。患兒又開(kāi)始哭起來(lái)，并在護(hù)士專(zhuān)注于操作時(shí)伸手打了護(hù)士一耳光，孩子打一下也沒(méi)什么，患兒家屬并未責(zé)怪患兒，反而表?yè)P(yáng)自家寶寶“手麻利”，護(hù)士并未介意，專(zhuān)心致力于靜脈輸液操作。

護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告案例三：別讓一個(gè)小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索事件簡(jiǎn)介：患兒又指著治療臺(tái)上加藥后的哌拉西林鈉小藥瓶，嚷著媽媽去拿，患兒家屬二話沒(méi)說(shuō)就從治療臺(tái)上拿了小瓶遞給患兒，護(hù)士說(shuō)患兒不可以玩這個(gè)，患兒家屬說(shuō)“沒(méi)事”，患兒這時(shí)安靜地玩起了小藥瓶，護(hù)士趁機(jī)為患兒進(jìn)行靜脈穿刺，穿刺成功后護(hù)士正在固定針頭時(shí)，忽聽(tīng)患兒大哭，患兒嘴唇被小藥瓶劃破了，鮮血直流！患兒家屬情急之下伸手推了護(hù)士一把，說(shuō)“沒(méi)見(jiàn)過(guò)你這么不負(fù)責(zé)任的護(hù)士！”護(hù)士解釋說(shuō)當(dāng)時(shí)已經(jīng)告知你不可以玩的??？可是患兒家屬卻說(shuō)那你為何不奪過(guò)去不讓他玩呢？我們不懂你還不懂嗎？無(wú)論護(hù)士怎么解釋?zhuān)純杭覍僖豢谡J(rèn)定是護(hù)士不負(fù)責(zé)任。護(hù)士通知了兒科醫(yī)生，醫(yī)生過(guò)來(lái)處理患兒傷口，患兒大哭大鬧，開(kāi)始嘔吐不止。護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

案例三：別讓一個(gè)小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索處理結(jié)果：事情發(fā)展到后來(lái)，場(chǎng)面失控，最后家屬不依不饒找到院領(lǐng)導(dǎo)，讓護(hù)士賠償損失。經(jīng)協(xié)商解決，最后院方妥協(xié)：免除患兒住院期間所有費(fèi)用。護(hù)士被扣除三個(gè)月工資。護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告案例四：又一例導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)！事件簡(jiǎn)介：患者女，84歲，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛到醫(yī)院急癥室求診，同日轉(zhuǎn)送北區(qū)醫(yī)院外科病房留醫(yī)。X光報(bào)告顯示，病人腸臟有穿破及滲漏情況，因其入院時(shí)病情已十分危殆，家人同意病人接受舒緩治療（即姑息治療）。病人入住外科病房后，醫(yī)生為病人安排輸注營(yíng)養(yǎng)液，為其提供水分與基本營(yíng)養(yǎng)。由于病人出現(xiàn)劇痛，醫(yī)生于當(dāng)日上午11時(shí)45分開(kāi)始，再為病人處方每小時(shí)3.3毫升，相等于1毫克嗎啡含量的輸注液，為病人止痛。至下午2時(shí)，病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液已經(jīng)用完，遂安排一名護(hù)士學(xué)生協(xié)助更換。但該護(hù)士學(xué)生將新的混合液掛上輸液架后，在調(diào)校輸注劑量時(shí)，卻誤將置于旁邊的嗎啡輸注液的劑量調(diào)校儀器，調(diào)校至每小時(shí)83毫升，即醫(yī)生處方的25倍。護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告約1小時(shí)后，嗎啡輸注液的儀器發(fā)出提示聲，提示有關(guān)輸注液已經(jīng)用完。病房護(hù)士檢查后發(fā)現(xiàn)病人于1小時(shí)內(nèi)輸注了約83毫升，相等于28毫克嗎啡含量的輸注液。事發(fā)后，病人血壓仍然偏低，但并無(wú)進(jìn)一步下降，呼吸為每分鐘13次，其血氧飽和度則一直維持于95%以上的正常水平。病房護(hù)士立即通知主診醫(yī)生及病人家屬，并密切留意病人的情況，院方亦立即安排接見(jiàn)家屬解釋事件及對(duì)家屬致歉。病人于事發(fā)后約5小時(shí)，于晚上7時(shí)29分離世，醫(yī)院謹(jǐn)向家屬致以深切慰問(wèn)，并保持密切溝通，提供一切所需協(xié)助，而個(gè)案亦會(huì)轉(zhuǎn)交死因裁判官跟進(jìn)。案例四：又一例導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)！護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告四、護(hù)理安全常見(jiàn)問(wèn)題及防范措施護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告

常見(jiàn)的護(hù)理安全問(wèn)題護(hù)士方面：1、與護(hù)士責(zé)任有關(guān)的護(hù)理安全問(wèn)題，如有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，在護(hù)

理工作中，不遵守規(guī)章制度，不嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，按習(xí)慣、憑

印象草率辦事，是造成不安全的嚴(yán)重隱患2、與護(hù)士技術(shù)有關(guān)的護(hù)理安全問(wèn)題，如護(hù)士技術(shù)操作不熟練或經(jīng)驗(yàn)

不足，協(xié)作能力不強(qiáng)，以至于引起患者及家屬的不滿(mǎn)，甚至延誤病

人的治療、搶救等。3、與護(hù)士整體素質(zhì)有關(guān)的護(hù)理安全問(wèn)題，如法律意識(shí)淡薄，沒(méi)有充

分認(rèn)識(shí)到自己的法律責(zé)任，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存

在的問(wèn)題，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)觀察到的病情或執(zhí)行的各

種治療記錄不及時(shí)或漏記等，與患者溝通交流時(shí)態(tài)度冷淡，語(yǔ)言生硬，

不講究溝通的方式和技巧，以致患者或家屬有時(shí)難以接受而引發(fā)糾紛。護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告管理方面：管理者思想麻痹，安全意識(shí)淡薄，存在僥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰不明；缺乏具體改進(jìn)措施，質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)，流于形式，對(duì)上應(yīng)付行事，對(duì)下放任自流；思想教育工作薄弱，規(guī)章制度不健全、落實(shí)不到位，管理者工作重心偏移，管理職能受到影響。有的護(hù)士長(zhǎng)不能把主要精力放在質(zhì)量管理上，而是被一些日常瑣事所困擾，導(dǎo)致護(hù)理人力安排不合理，緊急情況時(shí)人員、設(shè)備得不到保障等。

常見(jiàn)的護(hù)理安全問(wèn)題護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告病人及社會(huì)方面：病人的不依從行為，如病人不按時(shí)服藥，擅自外出；有的病人價(jià)值觀念發(fā)生扭曲，對(duì)醫(yī)護(hù)無(wú)故挑剔刁難；個(gè)別媒體片面報(bào)道，使病人對(duì)醫(yī)療失去信心等。

常見(jiàn)的護(hù)理安全問(wèn)題護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告防范措施1、加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)和工作責(zé)任心：良好的職業(yè)道德修養(yǎng)和責(zé)任感

是做好護(hù)理工作的前提，只有不斷加強(qiáng)自身職業(yè)道德修養(yǎng)、增強(qiáng)責(zé)

任心，培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神和利他意識(shí)，遵循病人至上的宗旨，敬業(yè)

愛(ài)崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)，才能圓滿(mǎn)完成工作。2、規(guī)范護(hù)理行為，提高溝通能力：據(jù)調(diào)查資料證明，患者滿(mǎn)意率

50%來(lái)自服務(wù)性活動(dòng)，因此，搞好護(hù)患關(guān)系是預(yù)防護(hù)患糾紛的前提。3、護(hù)理人員要建立以人為本的服務(wù)理念，尊重患者自身的利益，恰

當(dāng)?shù)剡\(yùn)用溝通技巧，耐心的指導(dǎo)患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度，解

答患者提出的問(wèn)題，對(duì)患者及家屬的過(guò)激言行要理解、同情、寬容，

盡可能滿(mǎn)足他們的需求，取得他們的理解和信任。護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告4、強(qiáng)化安全意識(shí)、法律意識(shí)，落實(shí)護(hù)理工作制度：經(jīng)常性的學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識(shí)和有關(guān)法制法律常規(guī)，進(jìn)行安全教育，強(qiáng)化安全意識(shí)，警鐘長(zhǎng)鳴，防患于未然。5、加強(qiáng)業(yè)