病毒疣基層診療指南3

2022病毒疣基層診療指南（完整版）病毒疣（viralwartS是由人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）感染引起的皮膚和黏膜多形態(tài)的良性增生性損害。病毒感染皮膚或黏膜的上皮細(xì)胞后存在增殖性感染、亞臨床感染和潛伏感染3種狀態(tài)。增殖性感染主要表現(xiàn)為局限性、良性增生性皮膚病和較少見的皮膚/黏膜癌，前者包括尋常疣、跖疣、絲狀疣、扁平疣、疣狀表皮發(fā)育不良、尖銳濕疣等具有相對特異臨床表現(xiàn)的一組疾??；后者包括宮頸、外陰、肛周、咽等部位的鱗癌和原位癌。亞臨床感染為外觀正常，需要借助器械或試劑確定，如醋酸白試驗(yàn)。潛伏感染是外觀正常，醋酸白試驗(yàn)陰性，需要通過檢測病毒DNA證實(shí)。本文選擇共識中的各型病毒疣的鑒別診斷疾病及要點(diǎn)表以及治療、轉(zhuǎn)診建議、疾病管理等展開闡述。表2各型病毒疣的鑒別診斷疾病及要點(diǎn)病需鑒別診診斷要點(diǎn)毒斷疾病疣類型尋日光性角好發(fā)于曝光部位的斑丘疹，常附黏著鱗屑，不易剝離?；○囵酄钇つw結(jié)核皮膚局部感染結(jié)核桿菌，初形成暗紅色丘疹或疣狀結(jié)節(jié)，逐漸擴(kuò)張，呈疣狀增生，灰白色鱗屑，覆以黏著性痂或淺潰瘍，可有“三廓征”現(xiàn)象a鮑溫病表面有少許鱗屑或結(jié)痂，呈扁平或不規(guī)則隆起的膚色或褐色丘疹、斑塊或呈結(jié)節(jié)狀，基底部少許浸潤扁平疣扁平苔蘚兒童少見，好發(fā)在四肢屈側(cè)，面部少見，部分瘙癢明顯，常有黏膜損害，皮損呈紫紅色，表面有白色細(xì)紋（Wickham紋）毛發(fā)上皮瘤可單發(fā)或多發(fā)，女性多見，好發(fā)于面部，尤其沿鼻唇溝分布，呈2~5mm表面光滑略透明狀丘疹；病理表現(xiàn)可助鑒別傳染性軟疣好發(fā)于兒童，光滑蠟樣表面半球狀丘疹，中央可有凹陷，可擠出奶酪樣物（軟疣小體）脂溢性角化病高齡者多見，深褐色扁平丘疹或斑塊，無出血點(diǎn)，皮膚鏡可見假囊腫跖疣雞眼出現(xiàn)于長期受壓及摩擦部位的角化性淡黃色丘疹，周圍顏色略深，呈雞眼狀，表面光滑，壓痛明顯點(diǎn)狀掌趾角化癥早年發(fā)病，常有家族史，手掌、足跖均有散在分布，以受壓部位多見，表現(xiàn)為暗黃色角化性丘疹或斑塊胼胝出現(xiàn)于長期受壓及摩擦部位的局部角質(zhì)增厚性斑塊，無毛細(xì)血管出血點(diǎn)尖陰莖珍珠主要見于冠狀溝及環(huán)繞龜頭的淡紅色或淡黃色珍珠狀丘疹狀1~3mm的小丘疹，可多行排列，無自覺癥狀，醋酸白試驗(yàn)陰性鮑溫樣丘疹病多見于外生殖器、會陰和肛周的棕紅色或褐色扁平丘疹，組織病理學(xué)可有助于鑒別扁平濕疣為二期梅毒疹，表面可有分泌物的無角化斑塊；RPR和TPPA陽性皮脂腺增生淡黃色成群分布小丘疹，直徑1mm左右；組織病理可見較多的皮脂腺組織假性濕疣常見于小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道、前庭等部位的魚子狀丘疹或絨毛樣指狀突起，濕潤而柔軟，醋酸白試驗(yàn)陰性疣狀肢端角化癥可有家族史，多自幼發(fā)病，主要見于手足背部的多發(fā)扁平疣樣角化丘疹，組織病理檢查有助鑒別扁平疣皮疹相似，但多有自愈傾向，無相關(guān)基因突變及遺傳性，一般不能發(fā)展成皮膚鱗狀細(xì)胞癌銳濕疣疣狀表皮發(fā)育不良注：a表現(xiàn)為中央形成萎縮性瘢痕，外周為弧狀或環(huán)狀結(jié)節(jié)斑塊，最外層為平滑的暗紅色暈；RPR梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)；TPPA梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)治療（一）治療目標(biāo)和原則病毒疣治療目標(biāo)是祛除可見疣體、消除疣體周圍亞臨床感染、預(yù)防和減少復(fù)發(fā)、提高患者生命質(zhì)量。治療原則為盡快祛除可見疣體，如合并繼發(fā)感染或炎癥反應(yīng)，應(yīng)首先控制感染及炎癥反應(yīng)，再對疣體進(jìn)行治療；根據(jù)疣體部位、數(shù)量、大小等因素進(jìn)行個(gè)體化治療；疣體祛除后定期隨訪，以預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。（二）治療方法應(yīng)根據(jù)疣體的分布部位、數(shù)量、大小、治療成本、便利性、不良反應(yīng)、患者治療體驗(yàn)等因素來制定個(gè)體化的治療方案。主要治療手段包括以物理、化學(xué)或藥物的方法破壞可見疣體，調(diào)動(dòng)局部或全身免疫反應(yīng)清除疣體。毀損性治療：包括外涂剝蝕性藥物、手術(shù)治療、冷凍治療、激光治療、微波治療、高頻電刀、光動(dòng)力治療等。（1）水楊酸：較高濃度的水楊酸（15%~60%）具有溶解軟化角質(zhì)的作用，可使疣體軟化、脫落?；颊呖勺孕型馔浚ǔ＿B續(xù)使用2~3個(gè)月。水楊酸治愈率約為24%，2個(gè)月復(fù)發(fā)率約為16.7%。不良反應(yīng)為輕度的皮膚刺激。該治療方法有刺激性灼傷的風(fēng)險(xiǎn)，不適宜用在面部。（2）三氯醋酸：三氯醋酸對皮膚組織有化學(xué)性凝固作用，使局部發(fā)生組織壞死和體積萎縮，常用濃度為30%和50%，適用于體積較小的丘疹型疣體，在扁平疣及尖銳濕疣中使用較廣，可用于孕婦。過量使用可能會造成瘢痕，可使用凡士林保護(hù)周圍皮膚，也可涂用中和劑（如5%的碳酸氫鈉）減輕過強(qiáng)的酸性刺激。三氯醋酸治愈率為21.3%，復(fù)發(fā)率約為17.6%。（3）手術(shù)治療：適用于疣體數(shù)量單發(fā)、較少、有蒂或體積較大時(shí)，可在局部麻醉下采用剪切術(shù)、切除術(shù)，輔以電灼等方式破壞殘余的疣體并止血，根據(jù)具體情況決定是否縫合。手術(shù)治療清除率為65%~85%，復(fù)發(fā)率高達(dá)30%。（4）冷凍治療：是最常用的病毒疣治療手段，用冷卻的物體或制冷劑（如液氮），以直接接觸、棉簽蘸取或噴射冷凍劑的方法，通過低溫造成組織細(xì)胞損傷、細(xì)胞膜及類脂質(zhì)蛋白復(fù)合物變性、微循環(huán)障礙等機(jī)制發(fā)揮作用，可用于各種病毒疣的治療。冷凍治療疣體的清除率差異較大，受凍融周期、治療次數(shù)、冷凍深度和疣體大小等因素影響?？沙霈F(xiàn)疼痛、局部組織水腫、血皰、色素沉著或減少等不良反應(yīng)。冷凍治療可用于妊娠期婦女尖銳濕疣治療，但直接接觸冷凍方式不建議在腔道內(nèi)使用。冷凍治療疣體清除率為31.0%~75.7%，復(fù)發(fā)率約為19.6%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為7.8個(gè)月。（5）激光治療：指利用激光器發(fā)出高功率激光破壞局部組織，常用的有二氧化碳激光、鈥激光。該治療手段適用于不同大小及各部位的疣體組織，可有效清除疣體，清除率接近1%，3個(gè)月復(fù)發(fā)率約為18%，1年復(fù)發(fā)率約為66%。激光治療的優(yōu)點(diǎn)是出血少，但可形成不同程度的瘢痕，常伴有疼痛、色素沉著或色素減退等不良反應(yīng)。（6）微波治療：指通過熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)使疣體組織凝固、脫落，短期療效可靠，可以迅速清除疣體。微波治療具有止血效果好、無煙塵、無刺激性氣味等優(yōu)點(diǎn)，治愈率可達(dá)75.9%，且治療局部炎癥反應(yīng)輕微，但和其他物理治療一樣復(fù)發(fā)率較高。（7）高頻電刀：指將高頻交流電流直接通過電極尖端，對組織產(chǎn)生切割和凝固。該方法疣體清除率為94%~1%，復(fù)發(fā)率為22%。主要不良反應(yīng)為瘢痕形成，也有引發(fā)白瘢風(fēng)的報(bào)道。（8）光動(dòng)力治療：指局部外用光敏劑5-氨基酮戊酸（根據(jù)病情選擇不同濃度），在特定波長光源照射下，通過光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生活性單態(tài)氧選擇性破壞病變組織的治療技術(shù)，可通過細(xì)胞凋亡和壞死兩種途徑選擇性殺傷病毒感染增生旺盛的細(xì)胞。目前主要用于尖銳濕疣、跖疣、扁平疣的治療。光動(dòng)力治療的優(yōu)點(diǎn)是毀損性低，可重復(fù)治療，不易造成組織缺損和功能障礙。不良反應(yīng)主要包括局部灼燒感、刺痛感、紅斑及水腫反應(yīng)。治愈率可達(dá)58%~95%，復(fù)發(fā)率為7.5%~12.3%。細(xì)胞毒性藥物：（1）鬼臼毒素：鬼臼毒素是一種抗有絲分裂的藥物，具有細(xì)胞毒性，可以導(dǎo)致疣體細(xì)胞壞死，有0.5%鬼臼毒素溶液和0.15%鬼臼毒素乳膏兩種劑型。每日局部使用兩次，連續(xù)3d，隨后停藥4d，最長可使用4~5周。對于柔軟、非角質(zhì)化的較小疣體效果較好。歐洲生殖器疣治療指南中指出使用鬼臼毒素4周疣體的清除率為43%~70%，8~12周的復(fù)發(fā)率為6%~55%。不良反應(yīng)以局部刺激為主，如瘙癢、灼痛、紅腫、糜爛等。鬼臼毒素有致畸作用，孕婦禁用。（2）博來霉素：博來霉素是一種抗腫瘤藥物，可與細(xì)胞DNA結(jié)合，防止胸腺嘧啶摻入。主要用于頑固性、復(fù)發(fā)性尋常疣，疣體內(nèi)注射治療，每次0.1~0.2ml，每周重復(fù)3次，治愈率可達(dá)58%~92%。相較于冷凍療法，其病灶破壞性更小、復(fù)發(fā)率低。不良反應(yīng)主要包括治療期間和注射后48h內(nèi)的疼痛、水皰、炎癥后色素沉著以及角化過度，通常幾周后色素沉著可消失。博來霉素有致畸作用，孕婦禁用。（3）5-氟尿嘧啶：5-氟尿嘧啶是一種阻止DNA合成的抗代謝藥。治療方法為外用1~3次/d，連用6~8周，或皮損內(nèi)注射，每周1次，連用6周。局部外用治療的清除率可達(dá)到47%~68%，復(fù)發(fā)率約為70%；皮損內(nèi)注射治療有效率為55%~77%，復(fù)發(fā)率為58%。不良反應(yīng)有局部炎癥反應(yīng)、疼痛、燒灼感和潰瘍、色素沉著及眼部刺激癥狀等。5-氟尿嘧啶有致畸作用，孕婦禁用。免疫治療：（1）咪喹莫特：屬于局部免疫活性增強(qiáng)劑，可刺激干擾素及其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生。對柔軟、非角質(zhì)化的疣體效果較好，可用于尋常疣及肛門生殖器疣的治療。使用方法為隔日1次涂抹于疣體組織，睡前外用，3次/周，用藥6~10h后，以肥皂水清洗用藥部位，最長可用至16周；可單獨(dú)使用，或與冷凍、CO2激光或其他療法聯(lián)合使用，對疣體去除后預(yù)防復(fù)發(fā)有一定的應(yīng)用價(jià)值。對于生殖器疣有效率可達(dá)55%~81%，6個(gè)月復(fù)發(fā)率為6%~26%。孕婦禁用。常見的不良反應(yīng)有局部刺激如瘙癢、灼痛、紅斑、糜爛，少有色素減退。（2）干擾素和微生物抗原：干擾素具有抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作用。局部皮損內(nèi)注射可用于復(fù)發(fā)頑固病毒疣的治療。研究發(fā)現(xiàn)干擾素治療有效率為44%，復(fù)發(fā)率為21%。近年也有采用微生物的單一或混合提取物，如念珠菌、卡介菌、麻疹病毒等抗原提取物，皮損局部注射治療。常見的不良反應(yīng)主要為低熱和流感樣癥狀，常為一過性反應(yīng)，一般對癥處理即可。（3）溫?zé)岑煼ǎ航柚鷾責(zé)釋C(jī)體局部免疫的調(diào)節(jié)作用達(dá)到清除病毒的目的。采用局部加熱裝置，使病灶組織達(dá)到44°C左右的恒定溫度，持續(xù)作用20~30min，間斷或連續(xù)施治，一般5~7次為1個(gè)療程。對多發(fā)疣體，選擇一個(gè)靶皮損治療即可。治療后3個(gè)月皮損清除率（包括非治療部位的多發(fā)皮損）為43%~68%。不同病毒疣清除率不同，以尖銳濕疣最高（64.3%）、跖疣次之（48.6%）、尋常疣最低（43.4%），復(fù)發(fā)少見。治療過程中患者體驗(yàn)較好，常見的不良反應(yīng)有局部燒灼感、偶發(fā)水皰和炎癥后色素沉著。該方法尤其適用于多發(fā)、不能耐受局部注射/有創(chuàng)治療的病毒疣患者，且不受年齡、機(jī)體其他疾病狀態(tài)的限制，如可用于兒童肛周尖銳濕疣及妊娠期尖銳濕疣的患者。中醫(yī)中藥：國內(nèi)有關(guān)于中醫(yī)中藥臨床治療病毒疣有效的報(bào)道，但尚需進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究證實(shí)。具體方法包括內(nèi)服法、外洗法、外涂法、封包法、針灸法、艾灸法、自體疣埋植術(shù)等。藥物功效方面以清熱類藥物為主，其次為解毒殺蟲燥濕類藥物。有報(bào)道主要以鴉膽子、苦參、金銀花、大青葉、白花蛇舌草、露蜂房、蛇床子等中藥為主的復(fù)方外用制劑，通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)免疫功能以及細(xì)胞毒性作用對HPV感染起到有效抑制和殺滅作用。但具體臨床應(yīng)用應(yīng)由中醫(yī)科醫(yī)生結(jié)合患者個(gè)體癥狀與體征，辨證施治，規(guī)范診療?？傊煌N類、不同發(fā)病部位、不同發(fā)病年齡病毒疣患者，應(yīng)結(jié)合患者疾病特點(diǎn)及治療需求制定個(gè)體化治療方案，并充分征求患者的同意。另外，不同治療方法之間在作用機(jī)制上也存在交叉與疊加，并非單一作用機(jī)制發(fā)揮作用，因此聯(lián)合或序貫治療在疣體清除及減少復(fù)發(fā)中值得嘗試。五、轉(zhuǎn)診建議癥狀疑似、難以確診者。病程遷延2~3年以上，臨床表現(xiàn)不典型或疑似有惡變傾向、合并其他皮膚或系統(tǒng)癥狀者。治療抵抗的頑固性病例。有創(chuàng)治療過程中存在影響外觀形象、局部功能（如關(guān)節(jié)部位）受累風(fēng)險(xiǎn)較大者。有嚴(yán)重合并癥者。六、疾病管理（一）隨訪有關(guān)隨訪計(jì)劃缺乏共識，也缺乏推薦最佳隨訪規(guī)劃的相關(guān)證據(jù)。由于病毒疣復(fù)發(fā)多發(fā)生在治療后3個(gè)月，故建議患者在治療后的最初3個(gè)月，至少每2周隨訪1次；如發(fā)現(xiàn)有新發(fā)皮損、治療創(chuàng)面繼發(fā)感染等情況，應(yīng)隨時(shí)就診，以便得到恰當(dāng)及時(shí)的處理。治療3個(gè)月后，可根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)延長隨訪間隔期，直至末次治療后6~9個(gè)月。感染HIV或其他免疫功能低下的患者，病毒疣復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)延長隨診時(shí)間。（二）預(yù)防策略健康教育：加強(qiáng)健康教育，避免可能發(fā)生HPV感染的不安全行為是預(yù)防生殖器HPV感染最可靠的方法。雖然安全套可以降低生殖道HPV感染及相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性，但HPV感染可以發(fā)生在未被安全套覆蓋的區(qū)域。HPV感染不影響受孕、無致畸作用，患尖銳濕疣的孕婦原則上也不需要終止妊娠，但患病期間應(yīng)盡量避免性行為，以防交叉感染；如有性行為，建議使用安全套。注意個(gè)人衛(wèi)生，避免與他人共用洗浴及衛(wèi)生物品，從而避開傳染源、切斷傳播途徑；避免不良習(xí)慣，如咬甲、摳鼻等造成的皮膚破損；避免抓撓、撕扯等不恰當(dāng)處理方式，以免病毒自身接種。疫苗接種：目前已經(jīng)上市的HPV疫苗為預(yù)防性疫苗，國內(nèi)批準(zhǔn)應(yīng)用的HPV疫苗有3種，包括二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)疫苗。HPV疫苗主要針對宮頸癌的預(yù)防，四價(jià)和九價(jià)的HPV疫苗也可預(yù)防90%~95%尖銳濕疣的發(fā)生。疫苗對已經(jīng)發(fā)生HPV感染和存在尖銳濕疣的患者無治療作用。于初次性行為前接種疫苗可最大限度地發(fā)揮保護(hù)作用。曾患過尖銳濕疣者、HPV檢測結(jié)果陽性者以及肛門生殖器癌前病變患者也可接種HPV疫苗。（三）健康促進(jìn)與保健尖銳濕疣患者應(yīng)進(jìn)行性傳播疾病的篩查，尤其是梅毒和艾滋病。女性尖銳濕疣患者應(yīng)每3~5年行宮頸HPV及細(xì)胞學(xué)篩查，但不需要比普通人群更為頻繁。尖銳濕疣患者治療后應(yīng)動(dòng)員其性伴侶就診檢查，女性性伴侶應(yīng)行宮頸HPV及細(xì)胞學(xué)篩查。避免各種機(jī)械、物理和化學(xué)因素引起