醫(yī)院培訓(xùn)課件：《給藥差錯(cuò)案例分析》

臨床意外事件組給藥差錯(cuò)案例分析臨床意外事件監(jiān)管組2014年全院給藥差錯(cuò)事件匯總1內(nèi)容2給藥差錯(cuò)具體案例分析給藥差錯(cuò)的防范措施3臨床意外事件監(jiān)管組2014年全院給藥差錯(cuò)事件匯總1內(nèi)容1.2014年全院給藥差錯(cuò)事件匯總臨床意外事件監(jiān)管組14%護(hù)理安全類(lèi)給藥類(lèi)31%55%職業(yè)防護(hù)類(lèi)2014度本組共受理臨床意外事件142例，其中護(hù)理安全類(lèi)事件78例，占本季度所有意外事件的55%；給藥差錯(cuò)事件44例，占31%；職業(yè)防護(hù)類(lèi)事件20例，占14%1.2014年全院給藥差錯(cuò)事件匯總臨床意外事件監(jiān)管組給藥差錯(cuò)44例31%給藥類(lèi)14例

8例

7例

5例

4例

4例

2例藥物錯(cuò)誤醫(yī)囑未執(zhí)行

欠規(guī)范給藥途徑錯(cuò)誤劑量

時(shí)間錯(cuò)誤

錯(cuò)誤給藥患者錯(cuò)誤臨床意外事件監(jiān)管組內(nèi)容給藥差錯(cuò)具體案例分析22.給藥差錯(cuò)具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組(案例一)：某科室12床患者出給藥患者錯(cuò)誤院后+5床搬至12床，護(hù)士誤給后搬入12床患者進(jìn)行了保留灌腸(案例二)：某科室31床與32床互搬后口服藥單信息未更改，護(hù)士將31床口服藥物發(fā)給32床服下應(yīng)用給藥錯(cuò)誤案例，完善搬床護(hù)理工作流程2.給藥差錯(cuò)具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組給藥患者錯(cuò)誤(案例三)：某科室醫(yī)生在7床長(zhǎng)期醫(yī)囑單下醫(yī)囑鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子18vg肌注qod，在電腦上錄到10床電子醫(yī)囑中，護(hù)士未認(rèn)真核對(duì)，誤將鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子給10床患者執(zhí)行未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度2.給藥差錯(cuò)具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組藥物錯(cuò)誤(案例四)：某科室35床患者術(shù)后醫(yī)囑NS250ml+尖吻血凝酶2個(gè)單位靜脈輸入Qd，護(hù)士執(zhí)行后未在輸液卡上簽名，致夜班護(hù)士再次給患者輸入NS250ml+血凝酶2個(gè)單位未執(zhí)行輸液操作規(guī)范及給藥查對(duì)制度2.給藥差錯(cuò)具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組醫(yī)囑未執(zhí)行（案例五）某科室8.6醫(yī)囑NS100ml+頭孢替安1.0靜滴Bid，當(dāng)日未打印輸液卡，未執(zhí)行醫(yī)囑，次日靜配中心送藥，護(hù)士直接在輸液卡上畫(huà)皮試陰性并給藥，總對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)皮試醫(yī)囑未執(zhí)行。未執(zhí)行醫(yī)囑處理流程及輸液操作規(guī)范2.給藥差錯(cuò)具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組給藥欠規(guī)范某科室術(shù)前頭孢替安皮試結(jié)果陽(yáng)性，醫(yī)囑已改為頭孢唑啉，皮試陰性并已執(zhí)行；術(shù)后醫(yī)囑再次予NS100ml+頭孢替安2.0靜滴，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)該藥物皮試陽(yáng)性，予以執(zhí)行（案例六）未嚴(yán)格執(zhí)行輸液操作規(guī)范2.給藥差錯(cuò)具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組給藥途徑錯(cuò)誤某科室P1班護(hù)士18：30將配置的NS250ml+血凝酶2個(gè)單位簌口水給21床患者靜脈輸入，P班護(hù)士19:50發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，立即停止。（案例七）未執(zhí)行給藥查對(duì)制度2.給藥差錯(cuò)具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組給藥劑量錯(cuò)誤（案例八）：11.19醫(yī)囑予早餐前皮下注射胰島素劑量16u改為18u，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑時(shí)將原注射單胰島素劑量的數(shù)字6改為數(shù)字8，次日護(hù)士執(zhí)行給藥時(shí)誤執(zhí)行為胰島素8u皮下注射。未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程導(dǎo)致給藥劑量錯(cuò)誤臨床意外事件監(jiān)管組內(nèi)容3給藥差錯(cuò)的防范措施3.給藥差錯(cuò)的防范措施臨床意外事件監(jiān)管組風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)查對(duì)制度教育年輕護(hù)士增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，培養(yǎng)慎獨(dú)精神責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及患者身份識(shí)別制度預(yù)防給藥差錯(cuò)加強(qiáng)培訓(xùn)嚴(yán)格操作規(guī)程加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，熟練掌握藥品相關(guān)知識(shí)及專(zhuān)科護(hù)理技能責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程及醫(yī)囑處理流程3.給藥差錯(cuò)的防范措施臨床意外事件監(jiān)管組臨床意外事件監(jiān)管組做好全院護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)工作，做好新護(hù)士崗前培訓(xùn)；并針對(duì)頻發(fā)事件及特殊事件進(jìn)行案例分析，對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)針對(duì)頻發(fā)事件及高?？剖?，增加組織現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)議的次數(shù)，分析事件發(fā)生的原因，提出防范措施，警示護(hù)理人員，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)3.給藥差錯(cuò)的