醫(yī)院培訓(xùn)課件：《給藥差錯案例分析》VIP

臨床意外事件組給藥差錯案例分析臨床意外事件監(jiān)管組2014年全院給藥差錯事件匯總1內(nèi)容2給藥差錯具體案例分析給藥差錯的防范措施3臨床意外事件監(jiān)管組2014年全院給藥差錯事件匯總1內(nèi)容1.2014年全院給藥差錯事件匯總臨床意外事件監(jiān)管組14%護(hù)理安全類給藥類31%55%職業(yè)防護(hù)類2014度本組共受理臨床意外事件142例，其中護(hù)理安全類事件78例，占本季度所有意外事件的55%；給藥差錯事件44例，占31%；職業(yè)防護(hù)類事件20例，占14%1.2014年全院給藥差錯事件匯總臨床意外事件監(jiān)管組給藥差錯44例31%給藥類14例

8例

7例

5例

4例

4例

2例藥物錯誤醫(yī)囑未執(zhí)行

欠規(guī)范給藥途徑錯誤劑量

時間錯誤

錯誤給藥患者錯誤臨床意外事件監(jiān)管組內(nèi)容給藥差錯具體案例分析22.給藥差錯具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組(案例一)：某科室12床患者出給藥患者錯誤院后+5床搬至12床，護(hù)士誤給后搬入12床患者進(jìn)行了保留灌腸(案例二)：某科室31床與32床互搬后口服藥單信息未更改，護(hù)士將31床口服藥物發(fā)給32床服下應(yīng)用給藥錯誤案例，完善搬床護(hù)理工作流程2.給藥差錯具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組給藥患者錯誤(案例三)：某科室醫(yī)生在7床長期醫(yī)囑單下醫(yī)囑鼠神經(jīng)生長因子18vg肌注qod，在電腦上錄到10床電子醫(yī)囑中，護(hù)士未認(rèn)真核對，誤將鼠神經(jīng)生長因子給10床患者執(zhí)行未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對制度2.給藥差錯具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組藥物錯誤(案例四)：某科室35床患者術(shù)后醫(yī)囑NS250ml+尖吻血凝酶2個單位靜脈輸入Qd，護(hù)士執(zhí)行后未在輸液卡上簽名，致夜班護(hù)士再次給患者輸入NS250ml+血凝酶2個單位未執(zhí)行輸液操作規(guī)范及給藥查對制度2.給藥差錯具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組醫(yī)囑未執(zhí)行（案例五）某科室8.6醫(yī)囑NS100ml+頭孢替安1.0靜滴Bid，當(dāng)日未打印輸液卡，未執(zhí)行醫(yī)囑，次日靜配中心送藥，護(hù)士直接在輸液卡上畫皮試陰性并給藥，總對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)皮試醫(yī)囑未執(zhí)行。未執(zhí)行醫(yī)囑處理流程及輸液操作規(guī)范2.給藥差錯具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組給藥欠規(guī)范某科室術(shù)前頭孢替安皮試結(jié)果陽性，醫(yī)囑已改為頭孢唑啉，皮試陰性并已執(zhí)行；術(shù)后醫(yī)囑再次予NS100ml+頭孢替安2.0靜滴，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)該藥物皮試陽性，予以執(zhí)行（案例六）未嚴(yán)格執(zhí)行輸液操作規(guī)范2.給藥差錯具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組給藥途徑錯誤某科室P1班護(hù)士18：30將配置的NS250ml+血凝酶2個單位簌口水給21床患者靜脈輸入，P班護(hù)士19:50發(fā)現(xiàn)錯誤，立即停止。（案例七）未執(zhí)行給藥查對制度2.給藥差錯具體案例分析臨床意外事件監(jiān)管組給藥劑量錯誤（案例八）：11.19醫(yī)囑予早餐前皮下注射胰島素劑量16u改為18u，護(hù)士核對醫(yī)囑時將原注射單胰島素劑量的數(shù)字6改為數(shù)字8，次日護(hù)士執(zhí)行給藥時誤執(zhí)行為胰島素8u皮下注射。未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程導(dǎo)致給藥劑量錯誤臨床意外事件監(jiān)管組內(nèi)容3給藥差錯的防范措施3.給藥差錯的防范措施臨床意外事件監(jiān)管組風(fēng)險防范意識查對制度教育年輕護(hù)士增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，培養(yǎng)慎獨(dú)精神責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及患者身份識別制度預(yù)防給藥差錯加強(qiáng)培訓(xùn)嚴(yán)格操作規(guī)程加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，熟練掌握藥品相關(guān)知識及?？谱o(hù)理技能責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理操作規(guī)程及醫(yī)囑處理流程3.給藥差錯的防范措施臨床意外事件監(jiān)管組臨床意外事件監(jiān)管組做好全院護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)工作，做好新護(hù)士崗前培訓(xùn)；并針對頻發(fā)事件及特殊事件進(jìn)行案例分析，對全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全相關(guān)知識培訓(xùn)針對頻發(fā)事件及高?？剖?，增加組織現(xiàn)場辦公會議的次數(shù)，分析事件發(fā)生的原因，提出防范措施，警示護(hù)理人員，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)3.給藥差錯的