三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則課件

三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則醫(yī)教護(hù)理部陳鳳英三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則準(zhǔn)備工作行走規(guī)范：由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚貫而入。2分站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病人的左側(cè)。2分準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。3分三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則注意事項(xiàng)參加者：主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)（責(zé)任護(hù)士），事前關(guān)閉手機(jī)或設(shè)置靜音狀態(tài)。間距不要太大、保持均勻、抬頭昂揚(yáng)、面帶微笑、嚴(yán)肅認(rèn)真，保持隊(duì)伍的連續(xù)性。注意相互之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則站位(副)主任醫(yī)師住院醫(yī)師

主治醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師

三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則注意事項(xiàng)事先與被查患者溝通好，醫(yī)師自帶聽診器、筆記本并帶上病歷本，X線、CT或MRI等影像資料，護(hù)理推車（包含手消毒劑，熱水袋，手電筒、血壓計(jì)、皮尺、檢查錘和其他必要的?？茩z查工具），輕輕敲門而入。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則住院醫(yī)師1.詳盡匯報(bào)病史(診斷思路﹑治療方案﹑必要的輔助檢查)。5分注意：待所有人站好位后開始介紹：首先由主治醫(yī)師對(duì)患者簡(jiǎn)單介紹一下本次三級(jí)查房的意義，先與病人寒暄或交流幾句后講：“XX你好，今日請(qǐng)××主任醫(yī)師給你查一下房”，然后講：“先由XX住院醫(yī)師匯報(bào)病史”，接著由住院醫(yī)師匯報(bào)病史，要求面朝主任（副主任）醫(yī)師、背出病史、使用普通話、聲音響亮。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則住院醫(yī)師2.病史特點(diǎn)，治療情況分析﹑判斷，相關(guān)檢查結(jié)果分析﹑判斷。3分注意：層次清楚：病史、體檢、輔助檢查要點(diǎn)、病史特點(diǎn)、當(dāng)前治療（按照疾病的發(fā)展時(shí)間過(guò)程，要求順序明確）、治療分析判斷、檢查分析判斷等塊與塊之間，略有停頓，不要報(bào)流水帳（如：要點(diǎn)之間無(wú)停頓，使人聽了之后還不清楚）。病史匯報(bào)結(jié)束后，說(shuō)一聲：“病史匯報(bào)完畢，下面我做一下體格檢查”。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則住院醫(yī)師3.基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容﹑考核其步驟﹑手法是否規(guī)范﹑正確）。5分注意：住院醫(yī)師請(qǐng)示主考官是全身體檢還是重點(diǎn)體檢或?qū)？企w檢，然后走到患者右側(cè)，先與患者打招呼，問(wèn)候一聲然后說(shuō)需要做什么檢查，請(qǐng)予配合，天冷時(shí)注意手消毒前先用熱水袋暖手，完成體檢。體檢前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒（手消劑輕輕按一下，每一步驟可減少為3次，下同），體檢前由護(hù)士拉好兩側(cè)圍簾，體檢過(guò)程中及結(jié)束后注意幫助患者蓋好被子保暖等。重點(diǎn)體檢范圍一般涉及意識(shí)、鞏膜、面色、心肺腹的望觸叩聽，四肢肌力和感覺，巴氏征等基本體檢和相關(guān)?？浦攸c(diǎn)體檢。體檢完畢后，住院醫(yī)師回到對(duì)面原來(lái)站的位置，先匯報(bào)體檢結(jié)果，有什么變化，重點(diǎn)是今日體檢結(jié)果與前一日的差異，要突出重點(diǎn)。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則住院醫(yī)師4.查房前準(zhǔn)備充分﹑正確。整個(gè)過(guò)程應(yīng)完整﹑流暢﹑具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。3分注意：住院醫(yī)師面略朝主治醫(yī)師，對(duì)主治醫(yī)師說(shuō)：“體檢結(jié)果匯報(bào)完畢，請(qǐng)XX主治醫(yī)師指導(dǎo)”；然后拿好筆記本全程記好主治醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上。在匯報(bào)病史期間，主任（副主任）醫(yī)師邊聽匯報(bào)，邊看病歷（包括：大病史、首程、病程錄、化驗(yàn)單、醫(yī)囑、護(hù)理單等）。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則主治醫(yī)師1.對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納總結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。5分注意：由主治醫(yī)師略面朝主任或副主任醫(yī)師補(bǔ)充完善并歸納總結(jié)該患者的病史特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、診斷病名（注意有無(wú)合并癥）、鑒別診斷、治療方案等，應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則主治醫(yī)師2.對(duì)病歷的分析（診斷﹑鑒別診斷﹑治療﹑檢查及預(yù)后）及提出解決主要問(wèn)題的能力。8分鑒別診斷方面要充分、層次清楚。如對(duì)高齡貧血高血壓并發(fā)心?；颊叩蔫b別診斷，既要有心梗方面鑒別，也要有高血壓鑒別，也要有貧血原因鑒別，更要有心梗、高血壓、貧血三者間的發(fā)生發(fā)展關(guān)系。又如腦?；颊?，既要有腦血管意外方面鑒別，也要有高血壓、高血脂和高齡等方面鑒別，血管性因素往往想到動(dòng)脈硬化方面、更要有血管內(nèi)感染（鉤端、梅毒、SBE等）、免疫性因素（血管炎等）、腫瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鑒別，回顧前一階段的診治情況并提出當(dāng)前還需要解決的主要問(wèn)題，時(shí)間控制在10分鐘左右。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則主治醫(yī)師3.通過(guò)查房反映的承上啟下的作用和能力。5分注意：主治醫(yī)師要起到住院與主任醫(yī)師查房交流的橋梁作用，既要對(duì)住院醫(yī)師匯報(bào)進(jìn)行補(bǔ)充完善、分析、提出自己的思路，又要對(duì)主任（副主任）醫(yī)師提出本次查房需要解決的問(wèn)題，請(qǐng)教主任（副主任）醫(yī)師針對(duì)該患者當(dāng)前哪些方面的主要診治內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。同樣要求使用普通話、聲音響亮、層次清楚，在主治醫(yī)師分析期間，主任（副主任）醫(yī)師可邊聽分析，邊看病歷。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則主治醫(yī)師4.基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目）8分注意：根據(jù)主考官要求進(jìn)行相應(yīng)的基本技能考核，操作前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒（手消劑輕輕按一下）。外科患者要接觸傷口時(shí)，更要強(qiáng)調(diào)手消劑6步法手消毒，并帶口罩和手套。操作完成后，按照要求處理好口罩、手套。主治醫(yī)師分析結(jié)束后，說(shuō)一聲：“分析病情完畢，下面請(qǐng)XX主任（副主任）醫(yī)師指導(dǎo)”。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則（副）主任醫(yī)師1.對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納﹑評(píng)價(jià)。是否進(jìn)行，歸納﹑評(píng)價(jià)的水平和能力。5分注意：先問(wèn)候一下患者，稍補(bǔ)充問(wèn)一下病史，用手消劑6步法手消毒，由護(hù)士拉好兩側(cè)圍簾，簡(jiǎn)單補(bǔ)充主要?？企w檢，注意患者保暖，體檢后手消劑6步法手消毒，如有影像資料，分析一下。然后面朝大家，對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容適當(dāng)表?yè)P(yáng)，重點(diǎn)是進(jìn)行歸納和評(píng)價(jià)。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則（副）主任醫(yī)師2.根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑﹑措施﹑治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。15分注意：根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑﹑措施﹑治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等。要求條理清晰，措施得當(dāng)，辦法明確，要發(fā)揮各位主任（副主任）醫(yī)師的聰明才智，把這部分分析和應(yīng)用做好。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則（副）主任醫(yī)師3.結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。7分注意：結(jié)合該患者病歷，提供和介紹相關(guān)的國(guó)內(nèi)外的一些診療方法的進(jìn)展的同時(shí)，針對(duì)該患者各種已知診療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，最后確定那些是該患者最適用診療方法，提出本院能開展的切實(shí)可行的診療方法，請(qǐng)下級(jí)醫(yī)師開醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)下級(jí)醫(yī)師要有明確指令。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則（副）主任醫(yī)師4.對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考核，及考核的能力和水平。8分注意：結(jié)合本病歷，對(duì)住院和主治醫(yī)師分別提1個(gè)小的臨床問(wèn)題，主治醫(yī)師的提問(wèn)應(yīng)比住院醫(yī)師更深一些，并簡(jiǎn)要講評(píng)和考核。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則（副）主任醫(yī)師5.檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及專科護(hù)理質(zhì)量）2分注意：對(duì)患者手指甲、壓瘡等基礎(chǔ)護(hù)理情況及?？谱o(hù)理檢查一下，并提出相應(yīng)要求。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則（副）主任醫(yī)師6.檢查病歷書寫質(zhì)量（各項(xiàng)簽字，檢查資料完整）2分注意：指出整份病歷（大病史、首程、病程錄、化驗(yàn)單、醫(yī)囑、護(hù)理單等）內(nèi)1～2條有待提高之處，各項(xiàng)簽字，檢查資料完整，要肯定為主。最后，高級(jí)醫(yī)師要謝謝患者的查房配合，說(shuō)幾句使患者對(duì)病情寬慰和各級(jí)醫(yī)師將想方設(shè)法使患者早日康復(fù)的話。主治、住院醫(yī)師要點(diǎn)頭或用語(yǔ)言表示認(rèn)真執(zhí)行，離開病房前主治醫(yī)師也要與患者交流鼓勵(lì)幾句。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則

主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士魚貫而出，由最后一位輕輕關(guān)上病房的門。如有不便在病房分析討論的話，可回到醫(yī)師辦公室討論。另外，整個(gè)三級(jí)查房過(guò)程中，病歷本，X線、CT或MRI等影像資料不能放在患者床上，由實(shí)習(xí)生或住院醫(yī)師手持。各位醫(yī)師站姿正，不靠任何桌椅或病床，身體不搖擺，雙手放置小腹前。住院醫(yī)師拿本筆記本全程記好上級(jí)醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上，并開好醫(yī)囑，落實(shí)上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則醫(yī)療措施落實(shí)1.醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。2分住院醫(yī)師回到醫(yī)師辦公室后，把剛才上級(jí)醫(yī)師的查房醫(yī)囑，在電腦里開好，護(hù)士執(zhí)行。2.檢查申請(qǐng)單描述清楚，檢查目的明確，有具體檢查時(shí)間（包括預(yù)約及病房安排）2分各種檢查申請(qǐng)單符合要求，目的明確，完成預(yù)約，收費(fèi)等工作。3.治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。2分執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)，加強(qiáng)院感、患者隱私和人文關(guān)懷。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則病房交接班1.醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。2分。注意：不能遲到，著裝整潔，換用新的或清潔工作服，男醫(yī)生穿襯衫、最好戴領(lǐng)帶，佩帶胸卡，不能戴口罩，站立端正，昂首挺胸，不靠任何桌椅或病床，身體不搖擺，雙手放置小腹前，萬(wàn)一遇病房處理緊急情況需要退出交接班或查房，應(yīng)事先征得主考官同意。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則病房交接班2.交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重危病人重點(diǎn)交班。2分注意：交班內(nèi)容脫稿，使用普通話，聲音響亮，病人與病人之間，略有停頓，不要報(bào)流水帳。先交新病人，后交危重病人。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則病房交接班3.醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。2分重點(diǎn)突出，對(duì)夜班病人有特殊處理的，應(yīng)對(duì)相關(guān)癥狀、病情簡(jiǎn)單加以分析?？浦魅魏妥o(hù)士長(zhǎng)站在交班醫(yī)師和護(hù)士的旁邊。醫(yī)生交班完畢由護(hù)士長(zhǎng)加以補(bǔ)充，最后科主任總結(jié)。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則特別注意事項(xiàng)1.由評(píng)審組抽內(nèi)、外科各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術(shù)后3天的病人。2.三級(jí)查房中要體現(xiàn)主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師這三級(jí)之間的互動(dòng)，體現(xiàn)主治醫(yī)師在中間的橋梁作用。醫(yī)師組注意與護(hù)理組的互動(dòng)，以及與患者的交流、配合。對(duì)本次三級(jí)查房要解決的問(wèn)題要主題突出，措施得當(dāng)。三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則特別