三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀課件

醫(yī)療組評(píng)審

內(nèi)容解讀與評(píng)審方法介紹

三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀提綱一、衛(wèi)生部頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的內(nèi)涵二、衛(wèi)生部國(guó)家級(jí)評(píng)審員培訓(xùn)的簡(jiǎn)介三、醫(yī)療組的檢查流程與方法三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

的內(nèi)涵等級(jí)評(píng)審的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)（Ｃ級(jí)）管理（Ｂ級(jí)）績(jī)效（Ａ級(jí)）醫(yī)院評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

的內(nèi)涵目標(biāo)明確國(guó)家醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)（JCI）理念；醫(yī)院整體質(zhì)量安全管理理念；相關(guān)專(zhuān)業(yè)的建設(shè)指南和規(guī)范執(zhí)行；相關(guān)專(zhuān)業(yè)的診療指南和規(guī)范執(zhí)行；保障患者權(quán)益的理念；三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

的內(nèi)涵特別關(guān)注一把手對(duì)質(zhì)量與安全的管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)的管理多部門(mén)的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量的管理、醫(yī)療糾紛的處理危重病人的管理、特殊檢查職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管。醫(yī)院各基層單位的貫徹執(zhí)行---執(zhí)行力管理的整體效應(yīng)、溝通效果滿(mǎn)意度：社會(huì)、患者、職工醫(yī)院信息的資源共享三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀標(biāo)準(zhǔn)分布名稱(chēng)節(jié)條款核心條款（★）第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務(wù)833385第三章

患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716537927（279）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀

二、衛(wèi)生部國(guó)家級(jí)評(píng)審員培訓(xùn)簡(jiǎn)介三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀深刻理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)借鑒美國(guó)醫(yī)院評(píng)鑒理念：關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。運(yùn)用管理ＰＤＣＡ循環(huán)管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理。運(yùn)用追蹤方法學(xué)的管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理。等級(jí)評(píng)審的創(chuàng)建緊密結(jié)合臨床工作注意管理和實(shí)施的有效結(jié)合－長(zhǎng)效機(jī)制、有效機(jī)制三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審中的關(guān)注點(diǎn)建立一個(gè)機(jī)制：質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制-長(zhǎng)效及有效機(jī)制。關(guān)注一個(gè)核心：質(zhì)量與安全-核心制度的落實(shí)圍繞一個(gè)中心：“以人為中心”。人有兩方面：病人、工作人員。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀檢查的方法（借鑒JCI理念）注重實(shí)際：不看你怎么寫(xiě)、不聽(tīng)你怎么說(shuō)、就看你怎么做，注意做好記錄。注重整體：求證求辯。不以個(gè)案為依據(jù)，注重全面。對(duì)專(zhuān)家要求：打破條塊、注重整體。目標(biāo)培養(yǎng)全能專(zhuān)家。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀專(zhuān)家如何設(shè)計(jì)評(píng)審的路徑與流程

專(zhuān)家做到：心中有標(biāo)準(zhǔn)。

學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、吃透標(biāo)準(zhǔn)、把握標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)。掌握所分任務(wù)的重點(diǎn)：對(duì)所分任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行路徑和流程的設(shè)計(jì)，避免避重就輕。嚴(yán)格按設(shè)計(jì)好的路徑走。醫(yī)院的多部門(mén)的協(xié)作：注重管理的一致性、同質(zhì)性、規(guī)范性。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀專(zhuān)家如何設(shè)計(jì)評(píng)審的路徑與流程

注重評(píng)審中的協(xié)作性：減少干擾、注重事件的分析（打錯(cuò)藥、開(kāi)錯(cuò)刀不是問(wèn)題，是表現(xiàn)問(wèn)題像冰山一樣在水下），減少主觀(guān)臆斷。加強(qiáng)組與組之間的聯(lián)系。幫助醫(yī)院樹(shù)立質(zhì)量與安全的理念：醫(yī)院的好懷不是評(píng)出來(lái)的，是做出來(lái)的。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀專(zhuān)家如何設(shè)計(jì)評(píng)審的路徑與流程評(píng)審中樹(shù)立：管理不是為了說(shuō)我們沒(méi)有問(wèn)題，正是為了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改進(jìn)問(wèn)題。改變那種：不管理沒(méi)有問(wèn)題，無(wú)知才無(wú)畏。評(píng)審中注重：質(zhì)量管理與評(píng)審工作緊密結(jié)合，杜絕分離。不提倡補(bǔ)記錄、改病歷、停手術(shù)。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀三、醫(yī)療組的檢查流程與方法三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀醫(yī)療組的任務(wù)醫(yī)療組一共是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)330條，評(píng)審要點(diǎn)2330條，核心條款共30條，評(píng)審要點(diǎn)228條。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀

對(duì)評(píng)審員的要求基本思路：預(yù)先做功課非常重要小組成員：認(rèn)真學(xué)習(xí)所分到的條款根據(jù)評(píng)審要點(diǎn)的遞進(jìn)關(guān)系掌握評(píng)審要點(diǎn)的C條款，一定經(jīng)過(guò)逐條思考和整理，分出輕重緩急。找出條款之間的連帶關(guān)系：如重復(fù)的與相近的條款打包查（3.2.3.1；3.6.1.1;3.6.2.1都是危急值放在一起查）確定所分任務(wù)的重點(diǎn)：核心條款先查設(shè)計(jì)檢查的流程：注意節(jié)省時(shí)間確定檢查的方法：流程中的評(píng)審要點(diǎn)如何實(shí)現(xiàn)？

三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀檢查流程的設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)1、根據(jù)任務(wù)條款2、確立信息采集點(diǎn)3、查閱相關(guān)部門(mén)文件4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)：關(guān)鍵人員、重點(diǎn)部門(mén)

訪(fǎng)談管理人員：院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)部主任、醫(yī)療各質(zhì)量委員會(huì)成員

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：通過(guò)查閱醫(yī)務(wù)部與相關(guān)委員會(huì)文件、相關(guān)制度、職責(zé)、方案、專(zhuān)題會(huì)議記錄、評(píng)價(jià)相關(guān)落實(shí)履職情況與現(xiàn)場(chǎng)的對(duì)接

訪(fǎng)談病區(qū)人員：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬、相關(guān)技術(shù)人員等

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：運(yùn)行病歷、出院病歷、有重點(diǎn)部門(mén)制度、流程、規(guī)范、預(yù)案的落實(shí)、患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、不良事件的分析、報(bào)告、流程與處理、重點(diǎn)病人轉(zhuǎn)科的交接、患者知情同意等5、評(píng)價(jià)的環(huán)節(jié)：重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群質(zhì)量與安全現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。6、設(shè)計(jì)檢查流程圖三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀確立信息采集點(diǎn)

質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部、急診科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)系影像科、藥劑科、臨床各科室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、手術(shù)室、麻醉科、病理科、輸血科、營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科、康復(fù)科、病案管理科等。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀查閱相關(guān)部門(mén)文件

質(zhì)量管和持續(xù)改進(jìn)的方案：體現(xiàn)考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。職責(zé)、核心制度、流程、預(yù)案、不良事件、投訴管理、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

醫(yī)療工作人員職責(zé)、工作制度（核心制度）、工作流程、患者安全目標(biāo)的執(zhí)行，運(yùn)行病歷及出院病歷；患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；醫(yī)療安全（不良）事件的管理、病人轉(zhuǎn)科的交接；重點(diǎn)科室人員的資質(zhì)、配備；各專(zhuān)業(yè)診療指南與操作規(guī)范；設(shè)配、設(shè)施、藥品、試劑管理、患者知情同意執(zhí)行；危急值管理；危重病人的管理；患者知情同意；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理；醫(yī)療技術(shù)管理；臨床路徑與單病種質(zhì)量管理；圍手術(shù)期管理；會(huì)診的管理；住院超過(guò)30天患者管理；平均住院日的管理；科室質(zhì)控小組的管理等。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審的工作方法追蹤法：評(píng)審專(zhuān)家以病人和評(píng)審員雙重身份，評(píng)價(jià)醫(yī)院的系統(tǒng)性的服務(wù)品質(zhì)個(gè)案追蹤：是追蹤患者就醫(yī)的全過(guò)程，考察各個(gè)環(huán)節(jié)服務(wù)與流程是否合理、安全、有效。系統(tǒng)追蹤：則側(cè)重于醫(yī)院的整體的管理是否全面、全院有效。通過(guò)個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)履職是否規(guī)范、各個(gè)環(huán)節(jié)是否緊密銜接、各部門(mén)的協(xié)調(diào)配合是否到位、服務(wù)流程是否順暢高效，是對(duì)醫(yī)院綜合服務(wù)能力考察和檢驗(yàn)。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全部門(mén)的評(píng)價(jià)質(zhì)量管理部門(mén)訪(fǎng)談人員質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部主任、相關(guān)的工作人員醫(yī)療各質(zhì)量委員會(huì)成員評(píng)價(jià)要點(diǎn)1．有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2．有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系管理流程。3.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。4.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋改進(jìn)措施5.多部門(mén)的協(xié)作持續(xù)改進(jìn)有成效。

臨床科室質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)3.1.3.13.1.2.13.3.1.13.3.2.13.3.3.13.6.2.13.7.1.13.9.1.13.10.1.14.2.1.24.2.2.24.2.2.31三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2．接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并1．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！荆隆糠稀埃谩保⒏鶕?jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門(mén)定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程”。（★）

【Ｃ】1．醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)要點(diǎn)一：危急值標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)→到醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表（提問(wèn)）→危急值登記本→如何在第一時(shí)間內(nèi)通知臨床科室相關(guān)人員→臨床科室醫(yī)護(hù)人員接獲危急值的處理（追蹤）→C醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。

評(píng)價(jià)藥店二：臨床科室：運(yùn)行病歷、危急值登記本→提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院對(duì)危急值的管理規(guī)定（制度、工作流程）。評(píng)價(jià)要點(diǎn)三：3.2.3.1B1．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.6.1.1B根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量?！荆谩?．醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2．有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。2．對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度?！荆谩?．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2．有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3．有主管職能部門(mén)監(jiān)管?！荆隆糠稀埃谩?，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。→三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)路徑一：查看職能部門(mén)有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度→提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度執(zhí)行情況→評(píng)價(jià)制度執(zhí)行的同質(zhì)性路徑二：到臨床科室查看運(yùn)行病歷→查看制度的執(zhí)行情況（提問(wèn)相應(yīng)人員）→了解病人醫(yī)務(wù)人員的制度落實(shí)情況→對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程→考證質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)制度的制定、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)管情況三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2．相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。4．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★）【Ｃ】1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。4．有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2．相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。4．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★）【Ｃ】1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。4．有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。【Ｃ】1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！荆谩?．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2．手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)要點(diǎn)一：查看職能部門(mén)有醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序→提問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄掌握情況→評(píng)價(jià)授權(quán)執(zhí)行的同質(zhì)性評(píng)價(jià)要點(diǎn)二：到臨床科室查看運(yùn)行病歷→看手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)執(zhí)行情況（提問(wèn)相應(yīng)人員）→考證質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)制度的制定、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)管情況路徑要點(diǎn)三：有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織、有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)、有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4．6．2．1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度?！荆谩?．有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)等。3．對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4．對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意?！荆谩?．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話(huà)由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。2．對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3．知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。4．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．針對(duì)患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2．知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)要點(diǎn)查看運(yùn)行病歷→查看術(shù)前患者病情評(píng)估→術(shù)前討論執(zhí)行情況（提問(wèn)相應(yīng)人員）→在患者手術(shù)前落實(shí)知情同意→詢(xún)問(wèn)患者及家屬（談話(huà)醫(yī)生、麻醉訪(fǎng)視、麻醉協(xié)議書(shū)、高值耗材、貴重藥品、手術(shù)部位標(biāo)示等）。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀醫(yī)療核心條款為重點(diǎn)3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）4．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

4．7．