DKA護(hù)理查房課件

糖尿病酮癥酸中毒

護(hù)理查房DKA護(hù)理查房

查房主題糖尿病酮癥酸中毒合并感染患者的護(hù)理DKA護(hù)理查房

查房目的掌握糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理掌握踝泵運動的具體方法

DKA護(hù)理查房患者基本情況床號：12搶1床姓名:李桂蘭

性別：女年齡：51歲入院日期：2015-01-03住院號：14-4936501婚姻狀況：已婚籍貫：江蘇海安職業(yè)：退休

文化程度：初中醫(yī)保類型：醫(yī)保供史者：患者本人DKA護(hù)理查房入院診斷2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒上呼吸道感染血小板減少癥DKA護(hù)理查房四史現(xiàn)病史：患者1周前受涼后自覺畏寒、發(fā)熱、咳痰、咳嗽、咽痛，自服“板藍(lán)根”，效果欠佳。10余小時前患者家屬發(fā)現(xiàn)其神志不清，呼之不應(yīng)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測體溫38.2℃，血常規(guī)：N93.6%，PLT50.5*109/L,尿常規(guī)：酮體2+，葡萄糖+，蛋白2+既往史：否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史。過敏史:

無。家族史：否認(rèn)家族性、遺傳性疾病史。DKA護(hù)理查房五方面飲食情況:平時飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐。休息與睡眠：睡眠每日6-7小時。排泄情況:大便每日1次，尿量1500ml/日左右。日?；顒优c自理情況：平時活動正常，每日室外鍛煉1小時。嗜好：無煙酒不良嗜好。DKA護(hù)理查房社會心理精神狀態(tài)：精神可，性格開朗對疾病的認(rèn)識：知道自己所患疾病心理狀態(tài)：良好交往能力：經(jīng)常和朋友聚會，愛好跳舞家庭關(guān)系：和睦經(jīng)濟(jì)狀況：有醫(yī)保，住院費用沒問題DKA護(hù)理查房體格檢查身高:160cm體重:55kgT：36.4℃

P:78次/分R:20次/分

BP:120/70mmHg體重指數(shù)：21.4kg/m2生活自理能力評分為30分

Braden評分為11分墜床危險因素評分為3分

跌倒危險因素評分為3分DVT評分8分精神萎，煩躁，主訴頭暈。兩足皮溫下降,雙側(cè)足背動脈搏動減弱,雙足溫痛覺減退DKA護(hù)理查房實驗室檢查

2015-01-0301-0401-06白細(xì)胞*109/L(4-10)5.774.394.07中性粒細(xì)胞比N（50-70%）87.7179.8174.21血小板計數(shù)(100-300)*109/L323788C反應(yīng)蛋白mg/L（0-8)296.7

2015-01-03尿蛋白1+尿糖4+尿酮體1+2015-01-04糖化血紅蛋白:11.9%DKA護(hù)理查房

2015-01-032015-01-0401-06甘油三酯mg/l(0.38-1.69)1.99

谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L（11-66）70谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L（14-36）84白蛋白g/L（35-50）29.2鉀mmol/L（3.5-5.5）3.23.23.49纖維蛋白原g/L(2-4)4.464.35D二聚體mg/L(0-1)2.130.65DKA護(hù)理查房入院處理01-04一級護(hù)理、糖尿病飲食、血糖監(jiān)測q2h、病重小劑量胰島素靜脈點滴、補鉀莫西沙星抗感染、泮托拉唑護(hù)胃、血必凈減輕炎癥反應(yīng)、重組人白介素Ⅱ提升血小板、參麥扶正、脫氧核苷酸鈉改善細(xì)胞代謝，還原性谷胱甘肽清除氧自由基01-0421:20T：38.7℃予柴胡4ml肌肉注射01-0422:20呋塞米靜脈注射01-05美洛西林舒巴坦抗感染治療DKA護(hù)理查房護(hù)理計劃DKA護(hù)理查房P1、體液不足：—與糖尿病酮癥酸中毒引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)。P2、有受傷的危險：出血與血小板減少有關(guān)

P3、體溫過高：與上呼吸道感染有關(guān)P4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—與胰島素分泌不足或作用缺陷有關(guān)P5、生活自理能力缺陷—與代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。（生活自理能力評分30分）P6、潛在并發(fā)癥：低血糖P7、知識缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防保健知識。DKA護(hù)理查房P1、體液不足：—與糖尿病酮癥酸中毒引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)。目標(biāo)：患者病情得到嚴(yán)密監(jiān)測，且及時有效處理措施：1、置患者于搶救室，提供舒適安靜的環(huán)境，注意保暖。2、予氧氣3L/分持續(xù)吸入。3、密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征、尤其要注意呼吸的頻率、節(jié)律及呼出氣體的味道。4、迅速建立兩路以上靜脈通道，遵醫(yī)囑予以補液擴容，第一個2小時內(nèi)輸入液體量1000-2000ml,第一個24小時輸入液體量4000-5000ml，合理安排補液順序；按醫(yī)囑予以4u/h胰島素維持并予抑制胰腺分泌的等藥物應(yīng)用，注意觀察藥物療效和副作用5、注意觀察皮膚的彈性，四肢末梢循環(huán)情況，準(zhǔn)確記錄出入量，重視患者的主訴。6、動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)及動脈血氣等各項實驗室指標(biāo)的變化，密切監(jiān)測血糖及血酮動態(tài)變化。DKA護(hù)理查房P2、有受傷的危險：出血與血小板減少有關(guān)目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，采取有效處理措施措施：1、注意觀察患者出血的發(fā)生、發(fā)展。注意患者的自覺癥狀、情緒反應(yīng)、生命體征、神志及血小板計數(shù)的變化，及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血或內(nèi)臟出血。疑有顱內(nèi)出血，及時通知醫(yī)生，配合搶救。2、正確執(zhí)行醫(yī)囑，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。觀察大便顏色、預(yù)防各種感染。3、保持床單元平整，被褥衣著輕軟，避免肢體的碰撞和外傷。各項護(hù)理操作輕柔，盡可能減少注射次數(shù)，注射或穿刺部位拔針后需適當(dāng)延長按壓時間。評價：01-13患者血小板恢復(fù)至正常水平，未有出血現(xiàn)象DKA護(hù)理查房01-04P3、體溫過高：與上呼吸道感染有關(guān)目標(biāo)：患者體溫得到監(jiān)測，且有效處理措施：1、監(jiān)測生命體征的變化。2、指導(dǎo)患者臥床休息，減少氧耗量，病房保持安靜，維持適宜的溫濕度。3、鼓勵患者多飲水，有利于稀釋痰液。4、采用溫水擦浴、冰袋等物理降溫措施，逐漸降溫，防止虛脫。大汗時，協(xié)助患者擦拭，及時更換衣服，避免受涼。遵醫(yī)囑給予退熱藥，抗感染治療。5、做好口腔護(hù)理，防止繼發(fā)感染。評價：01-08患者連續(xù)3天體溫正常DKA護(hù)理查房P4、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量—與胰島素分泌不足引起的代謝紊亂及有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。措施：1、根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重計算出每日所需熱卡為1650千卡，其中糧食252克，蛋白質(zhì)66克，脂肪40克，三餐分配2/5/、/2/5、/1/5或1/3、1/3、1/3，適量增加維生素攝入。2、全天交換份總量18份，主食交換份10份，蔬菜1份，油脂2份，肉類交換份5份。全天飲食總量--主食：米飯4.5兩；綠色蔬菜：1斤；烹調(diào)油：3勺；瘦肉3兩，雞蛋1個、牛奶1瓶；水果：西瓜一斤。3、忌食油炸食物，少食動物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚籽等。4、病情允許的情況下，測體重、皮脂厚度qw，遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本復(fù)查血紅蛋白、白蛋白。監(jiān)測血糖血脂的變化。DKA護(hù)理查房P5、生活自理能力缺陷—與代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。（生活自理能力評分30分）目標(biāo)：患者住院期間乏力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，活動耐力逐步增加措施：1、動態(tài)評估患者的活動耐力，分析活動耐力下降的原因。2、急性期指導(dǎo)患者多臥床休息，協(xié)助滿足生活所需，進(jìn)行床上被動或主動活動，拉好護(hù)欄注意安全。3、患者病情好轉(zhuǎn)，血糖平穩(wěn)低于14mml/L且無急性并發(fā)癥時，與家屬一起制定切實可行的活動計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行力所能及的有氧運動如散步、上下樓梯等。4、活動時注意循序漸進(jìn)，傾聽患者的主訴，加強活動過程中和活動后的病情監(jiān)測與安全風(fēng)險評估。DKA護(hù)理查房P6、潛在并發(fā)癥：低血糖目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生低血糖反應(yīng)，或發(fā)生后能及時發(fā)現(xiàn)并予以正確有效處理。措施：1、密切監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖動態(tài)調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)血糖低于3.9mmol/L，或患者主訴心慌、出冷汗，讓患者立即進(jìn)15g含糖食物，并及時匯報。15分鐘后復(fù)測血糖，若恢復(fù)正常1小時后再復(fù)測。2、向患者及家屬講解低血糖發(fā)生原因，告知患者及家屬不能隨意更改或增加降糖藥及胰島素的劑量，合理控制飲食。3、告知患者低血糖的癥狀及處理方法，指導(dǎo)患者隨身攜帶糖塊。DKA護(hù)理查房01-04P7、知識缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防保健知識目標(biāo)：一周內(nèi)患者掌握糖尿病的防治知識措施：1、向患者及家屬講解糖尿病的病因及防治措施，告知家屬糖尿病是慢性疾病，需要長期飲食控